Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch não (AVM) bằng phương pháp điều trị can thiệp nội mạch. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu, mô tả cắt ngang, không đối chứng trên 48 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán xác định AVM đã có biến chứng chảy máu não, được can thiệp nội mạch nút tắc AVM bằng keo sinh học.
tạp chí y - dợc học quân số chuyên đề đột quỵ-2016 KT QU IU TR CAN THIP NI MẠCH DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO VỠ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Đỗ Đức Thuần*; Phạm Đình Đài* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết điều trị dị dạng động tĩnh mạch não (AVM) phương pháp điều trị can thiệp nội mạch Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu, mô tả cắt ngang, không đối chứng 48 bệnh nhân (BN) chẩn đốn xác định AVM có biến chứng chảy máu não, can thiệp nội mạch nút tắc AVM keo sinh học Kết kết luận: cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não: chảy máu não 72,1%; chảy máu nhện 3,7%; chảy máu não thất 12,6%; DSA: đường kính AVM < cm: 97,5%; phình động mạch (ĐM): 5,1% Kết điều trị: tắc hoàn toàn AVM 23,6%; tắc > 90%: 18,4%; tắc > 50% khối AVM: 44,7% Biến chứng: chảy máu não 6,3%; phù não 10,4%; tắc ĐM chức 4,2% * Từ khóa: Dị dạng động tĩnh mạch; Can thiệp nội mạch Endovascular Treatment of Brain Arteriovenous Malformation at 103 Hospital Summary Objectives: To evaluate results of endovascular treatment of patients with brain arteriovenous malformation (AVM) Subjects and methods: A prospective and retrospective, cross-sectional descriptive study on 48 patients, who were diagnosed and underwent endovascular embolization procedure of brain AVM Results and conclusion: CT-scan: cerebral hemorrhage: 72.1%; subarachnoid hemorrhage: 66.1%; intraventricular hemorrhage: 12.6% DSA: small AVM (< cm in diameter): 97.5%; aneurysm at feeding artery 5.1% The AVMs were total cure by endovascular embolization in 23.6%, more than 90% in 18.4%, more than 50% in 44.7% Complications: Cerebral hemorrhage 6.3%; brain edema 10.4%; artery occlusion 4.2% * Key word: Brain arteriovenous malformation; Endovascular embolization ĐẶT VẤN ĐỀ Theo nghiên cứu dịch tễ Garretson (1985) [3], tỷ lệ AVM chiếm khoảng 0,14 0,8% dân số, đồng thời tác giả tỷ lệ định AVM vỡ gây chảy máu nội sọ dẫn đến tử vong để lại di chứng cho BN Khi tiến hành phẫu tích 1.529 trường hợp tử vong đột quỵ chảy máu não, Jellinger nhận thấy 3% vỡ AVM [5] Hiện sử dụng kết hợp nhiều biện pháp để điều trị AVM, điều trị phẫu thuật lấy khối dị dạng, điều trị xạ trị (Gama knife), can thiệp nội mạch nút tắc AVM Tại Bệnh viện Quân y 103, tiến hành điều trị can thiệp nội mạch AVM vỡ gây chảy máu não từ năm 2009 Nhằm tổng kết, * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Đức Thuần (dothuanvien103@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/09/2016 Ngày báo đăng: 06/10/2016 87 Tạp chí y - dợc học quân số chuyên đề đột quỵ-2016 rỳt kinh nghim, gúp phn nâng cao chất lượng điều trị, tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết điều trị can thiệp nội mạch AVM vỡ Bệnh viện Quân y 103 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 79 BN chẩn đoán xác định AVM có biến chứng chảy máu não, 48 BN đủ điều kiện điều trị can thiệp nội mạch nút tắc khối AVM sử dụng chất keo sinh học ONYX (hỗn hợp gồm ethylene vinyl alcohol dimethyl sulfoxide) Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2009 đến - 2016 Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, kết hợp với hồi cứu, mô tả cắt ngang, không đối chứng BN chụp DSA chẩn đoán xác định AVM, phân độ theo thang điểm Spetzler - Martin dựa tiêu chí: - Kích thước AVM: nhỏ (< cm): điểm; trung bình (3 - cm): điểm; lớn (> cm): điểm - Vị trí: vùng não khơng chức năng: điểm; vùng não chức năng: điểm - Tĩnh mạch dẫn lưu: đổ tĩnh mạch nông: điểm; đổ tĩnh mạch sâu: điểm Phân độ Spetzler - Martin tổng điểm tiêu chí [9] Can thiệp nội mạch gây tắc dị dạng thực hướng dẫn máy DSA để luồn vi ống thơng (microcatheter) vào khối dị dạng (nidus), sau sử dụng chất keo sinh học ONYX để gây tắc búi dị dạng Đối với AVM có kích thước lớn, nằm sâu nhu mô não, không nút tắc lần điều trị mà tiến hành can thiệp nhiều lần cho BN Đối với trường hợp có phình mạch ĐM 88 ni, tiến hành điều trị loại bỏ túi phình khỏi hệ tuần hồn, sau tiến hành can thiệp nút tắc AVM Tất BN sau can thiệp theo dõi tình trạng lâm sàng, hình ảnh sau viện tháng, tháng tháng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm BN * Đặc điểm tuổi giới: - Tuổi < 20: 14 BN (17,7%); nhóm tuổi 20 - 40 chiếm tỷ lệ cao nhất: 35 BN (44,3%); 40 - 60 tuổi: 23 BN (29,1%); > 60 tuổi: BN (8,9%), - Giới: nam 43 BN (54,4%); nữ: 36 BN (45,6%) Theo Hofmeister, AVM thường bắt đầu gây triệu chứng lâm sàng lần đầu người trưởng thành trẻ tuổi (< 40 tuổi) tương đương giới [2] * Tiền sử bệnh lý: Khai thác tiền sử bệnh lý BN cho thấy: động kinh (cục toàn thể) 35 BN (44,3%), chảy máu não lần trước phát AVM: 31 BN (39,2%) Đau đầu: 56 BN (70,8%); rối loạn ý thức: BN (1,3%%) Khi khai thác tiền sử bệnh lý BN này, cần lưu ý đến triệu chứng biểu từ trẻ, thường khơng điều trị điều trị với chẩn đoán động kinh, đột quỵ chảy máu não Có tới 70,8% BN có đau đầu liên tục lặp lại nhiều lần, điều trị khơng có biện pháp chẩn đốn hình ảnh đặc hiệu Nguyễn Kim Chung [1] nghiên cứu 62 BN AVM vỡ Việt Nam thấy 54,8% BN có tiền sử động kinh, chảy máu não 64,5% Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh * Hình ảnh CLVT sọ não: AVM vỡ gây chảy máu não, chảy máu não thất chảy máu t¹p chÝ y - dợc học quân số chuyên đề đột quỵ-2016 khoang nhện Trong nghiên cứu này, BN chảy máu nhu mô não chiếm tỷ lệ cao (57 BN = 72,1%) với đặc điểm chung chảy máu não thuỳ thường nằm sát với vỏ não Chảy máu não thất (10 BN = 12,6%) chảy máu khoang nhện (3 BN = 3,7%) chiếm tỷ lệ thấp, BN (11,6%) phát hình ảnh chảy máu kết hợp (nhu mô não - não thất - khoang nhện) Bảng 1: Kết chụp DSA Kết chụp DSA n Tỷ lệ % Đường kính ≤ cm 77 97,5% Đường kính > cm 2,5% Phình ĐM kết hợp 5,1% Tĩnh mạch dẫn lưu nông 51 64,5% Tĩnh mạch dẫn lưu sâu 28 35,5% Vị trí não chức 32 40,5% Yếu tố quan trọng cần cân nhắc điều trị AVM thân dị dạng Vị trí, kích thước, hình thái, kiểu vị trí ĐM ni hệ tĩnh mạch dẫn lưu Theo Spetzler CS, AVM đường kính < cm có nguy cao gây chảy máu não áp lực dòng máu ĐM ni cao so với AVM có đường kính > cm Chúng tơi gặp BN phình ĐM nằm ĐM ni khối AVM, trường hợp cần loại bỏ phình mạch khỏi hệ tuần hồn trước điều trị nút tắc AVM cho BN, tránh nguy vỡ phình mạch tăng áp lực đột ngột ĐM nuôi Để lượng giá nguy điều trị AVM, số cách phân loại đưa ra, cách phân loại Luessenhop Gennarelli [7], phổ biến phân loại Spetzler - Martin [9] Đây cách phân loại đơn giản, dựa kích thước, vị trí AVM độ sâu tĩnh mạch dẫn lưu, cho biết AVM nằm mức độ sâu nhu mô não Trong nghiên cứu này, theo cách phân loại Spetzler - Martin, độ 1: 8,8%; độ 2: 13,9%; độ 3: 37,9%; độ 5: 39,4% Chúng lựa chọn điều trị can thiệp nội mạch AVM có phân độ Spetzler - Martin từ độ đến độ 3, AVM có kích thước lớn, độ Spetzler - Martin 4, AVM gây chảy máu não mà thể tích máu tụ nội sọ > 50 ml cần xem xét định phẫu thuật lấy máu tụ kết hợp với lấy bỏ AVM cho BN b a 89 T¹p chí y - dợc học quân số chuyên đề đột quỵ-2016 Hỡnh 1: D dng ng tnh mch thu trán: (a) CT-scan; (b) DSA Kết điều trị can thiệp nội mạch khối AVM nút tắc AVM Công trình nghiên cứu gây tắc mạch AVM keo sinh học P Lasjaunias với 2.500 BN 17 năm cho thấy phương pháp can thiệp nội mạch đơn chữa khỏi AVM khoảng 14 - 40%, tỷ lệ biến chứng thần kinh thoáng qua 6%, biến chứng nặng 2,5%, tử vong 1,5% [7] Đồng thời tác giả a điều trị khỏi hoàn toàn AVM lựa chọn tốt nhất, nhiên nhiều trường hợp khơng thiết phải loại bỏ hồn toàn AVM, mục tiêu điều trị làm cho AVM cân (giảm nguy cơ, giảm biến chứng) bảo tồn tối đa chức thần kinh JO Heidenreicha báo cáo 66 trường hợp với biến chứng xuất huyết não sau gây tắc AVM 10,6% yếu tố nguy đáng kể cho xuất huyết não sau gây tắc: tắc > 60% kích thước AVM lần can thiệp rối loạn huyết động [6] Do đó, AVM có kích thước lớn, q trình can thiệp, điều trị nhiều lần để đảm bảo an toàn cho BN Đối với dị dạng động tĩnh mạch có phình mạch ĐM ni, chúng tơi tiến hành điều trị nút túi phình ĐM vòng xoắn kim loại, sau nút tắc AVM cho BN Qua điều trị can thiệp nội mạch cho 48 trường hợp, kết sau: gây tắc hoàn toàn 23,6%; tắc gần hồn tồn (> 90% kích thước AVM): 18,4%; 44,7% tắc > 50% kích thước AVM 13,3% làm tắc < 50% b Hình 2: Tắc hồn toàn AVM: (a) trước điều trị; (b) sau điều trị * Tai biến, biến chứng: Biến chứng trình điều trị: chảy máu não sau tắc AVM BN (6,3%) với biểu đau đầu tăng lên, triệu chứng lâm sàng nặng tăng (ý thức, độ liệt…), phim CLVT sọ não có hình ảnh chảy máu não mới, trường hợp điều trị theo phác đồ chảy máu não BN (4,2%) bị tắc nhánh ĐM chức trình điều trị, nguyên nhân chất keo sinh học tràn khỏi khối AVM, viện BN liệt nửa người Biến chứng khác phù não (5 BN = 10,4%), tụ máu vị trí chọc ĐM đùi t¹p chÝ y - dợc học quân số chuyên đề đột quỵ-2016 (4 BN = 8,3%) hay dị ứng gặp với tỷ lệ thấp không để lại di chứng cho người bệnh Một biến chứng nhiều nhà can thiệp ghi nhận kẹt vi ống thơng (microcatheter) lòng khối AVM sau nút tắc, nguyên nhân sử dụng chất keo N-butyl2-cyanoacrylate (NCBA - histoacryl), chất keo có thời gian đông đặc nhanh gặp môi trường chất lỏng, dẫn đến kẹt vi ống thơng lòng khối AVM Để tránh biến chứng trên, sử dụng chất keo sinh học ONYX có thời gian đơng đặc chậm histoacryl kết hợp với vi ống thông “Apollo Detachable Tip” có khả tự đứt rời trường hợp bị mắc kẹt khối AVM, nghiên cứu không gặp trường hợp bị biến chứng kẹt vi ống thơng lòng khối dị dạng sau điều trị KẾT LUẬN Nghiên cứu 79 BN chẩn đoán xác định chảy máu não AVM vỡ, điều trị can thiệp nội mạch 48 BN, kết sau: - Đặc điểm BN: nhóm tuổi 20 - 40 chiếm tỷ lệ cao (44,3%), nam 54,4% Tiền sử bệnh lý: động kinh 44,3%; chảy máu não 39,2%; đau đầu 70,8% - Kết CLVT sọ não: chảy máu nhu mô não 72,1%; chảy máu nhện 3,7%; chảy máu não thất 12,6% - Kết DSA: đường kính AVM ≤ cm 97,5%, phình động mạch 5,1% - Kết điều trị can thiệp nội mạch 48 BN có phân độ Spetzler - Martin từ độ đến độ 3: + Tắc hoàn toàn AVM 23,6%; tắc > 90%: 18,4%; tắc > 50% khối AVM 44,7% + Tai biến, biến chứng: chảy máu não sau can thiệp 6,3%; phù não 10,4%; tắc ĐM chức 4,2% TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Kim Chung Nghiên cứu ứng dụng hệ thống định vị vi phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não Luận án Tiến sỹ Y học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Hồ Chí Minh 2012 Hartmann A, Stapf C, Hofmeister C et al Determinants of neurological outcome after surgery for brain arteriovenous malformations Stroke 2000, 31, pp.2361-2364 Garretson HD Intracranial arteriovenous malformation Neurosurgery Mc Graw-Hill, New York 1985, pp.1448-1457 Fleetwood I, Steinberg G Arteriovenous malformations The Lancet 2002, 359 (9309), pp.863-873 doi: 10.1016/S0140-6736 (02) 07946-1 Jellinger K Vascular malformations of the central nervous system: a morphological overview Neurosurg Rev 1986, 9, pp.177-216 JO Heidenreich, S Hartlieb, R Stendel et al Bleeding complications after endovascular therapy of cerebral arteriovenous malformations AJNR Am J Neuroradiol 2006, Feb, 27, pp.313-316 Luessenhop AJ, Gennarelli TA Anatomical grading of supratentorial arteriovenous malformations for determining operability Neurosurgery 1977, 1, pp.30-35 P Lasjaunias Goals and objectives in the management of brain arteriovenous malformations Berenstein Surgical Neuroangiography 2004, Vol 2.2, second edition, pp.695-735, Springer, International Edition, Berlin Spetzler RF, Martin NA A proposed grading system for arteriovenous malformations J Neurosurg 1986, 65, pp.476-483 91 ... l y máu tụ kết hợp với l y bỏ AVM cho BN b a 89 T¹p chÝ y - dợc học quân số chuyên đề đột quỵ-2016 Hình 1: Dị dạng động tĩnh mạch thuỳ trán: (a) CT-scan; (b) DSA Kết điều trị can thiệp nội mạch. .. chứng ch y máu não, 48 BN đủ điều kiện điều trị can thiệp nội mạch nút tắc khối AVM sử dụng chất keo sinh học ONYX (hỗn hợp gồm ethylene vinyl alcohol dimethyl sulfoxide) Bệnh viện Quân y 103 từ... chí y - dợc học quân số chuyên đề đột quỵ-2016 rỳt kinh nghim, gúp phn nõng cao chất lượng điều trị, tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết điều trị can thiệp nội mạch AVM vỡ Bệnh viện Quân y 103