Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị can thiệp nội mạch ở bệnh động mạch chi dưới mạn tính (TT)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch chi mạn tính tình trạng phần toàn chi không cung cấp đầy đủ máu đáp ứng hoạt động sinh lý chi thể thời gian tuần Biểu lâm sàng bệnh từ mức độ triệu chứng đến xuất đau cách hồi chi giai đoạn muộn bệnh hoại tử tổ chức Để chẩn đoán bệnh động mạch chi mạn tính, việc hỏi khám lâm sàng cần làm xét nghiệm như: đo số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (Ankle Brachial Index-ABI), siêu âm Doppler mạch máu, chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp cắt lớp vi tính đa dẫy chụp động mạch cản quang Trong đó, chụp động mạch cản quang tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác vị trí, tính chất tổn thương qua đưa phương pháp điều trị đắn Điều trị bệnh động mạch chi mạn tính việc thay đổi lối sống, tập luyện, điều chỉnh yếu tố nguy cơ, sử dụng thuốc nhằm giảm phát triển bất ổn mảng vữa xơ, phòng tránh biến cố tim mạch, tăng cường tuần hoàn vi mạch tái thông động mạch bị hẹp, tắc phẫu thuật can thiệp nội mạch mục tiêu điều trị Phương pháp can thiệp nội mạch phương pháp có nhiều ưu điểm như: thủ thuật nhẹ nhàng, cần gây tê chỗ, tiến hành bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh phối hợp Tại Việt Nam, với bệnh lý vữa xơ động mạch, bệnh động mạch chi mạn tính ngày có xu hướng gia tăng Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu chuyên sâu đặc điểm bệnh lý điều trị động mạch chi mạn tính phương pháp can thiệp nội mạch Chính vậy, thực đề tài nhằm hai mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, số yếu tố nguy cơ, số ABI tổn thương động mạch bệnh nhân bị bệnh động mạch chi mạn tính Đánh giá kết điều trị can thiệp nội mạch bệnh nhân bệnh động mạch chi mạn tính * Đóng góp luận án: + Bệnh nhân (BN) bị bệnh động mạch chi mạn tính BĐMCDMT) nam giới chiếm tỷ lệ cao, tỷ lệ nam/nữ = 4,1/1, yếu tố nguy hay gặp hút thuốc (HTL) 78,0%, tăng huyết áp (THA) 64,4% BN nhập viện giai đoạn muộn (IIb, III, IV) chiếm đa số 97,5% Trong đó, loét hoại tử chi chiếm tỷ lệ cao (71,2%) Vị trí loét hay gặp ngón chân + Tổn thương tầng đùi-khoeo hay gặp (43,8%) sau đến tổn thương gối (39,0%) tầng chậu (17,2%) Động mạch (ĐM) hay tổn thương ĐM đùi nông, chày trước chày sau + Điều trị kỹ thuật can thiệp nội mạch cho kết tốt: nhóm điều trị can thiệp có tỷ lệ liền vết loét cao hơn, thời gian liền vết loét ngắn tỷ lệ cắt cụt chi, tử vong thấp nhóm không can thiệp Tuy nhiên, theo thời gian tỷ lệ tái hẹp sau can thiệp tăng dần, tỷ lệ tái hẹp sau 6; 9; 12 tháng can thiệp tầng đùi-khoeo tương ứng 2,6%; 9,6%; 23,3% gối 13,6%; 33,3%; 46,7% * Bố cục luận án: Luận án gồm 128 trang (chưa kể phụ lục tài liệu tham khảo) Đặt vấn đề: 02 trang Chương 1: Tổng quan: 38 trang Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 22 trang Chương 3: Kết nghiên cứu bàn luận: 32 trang Chương 4: Bàn luận: 31 trang Kết luận: 02 trang Kiến nghị: 01 trang Luận án có 64 bảng, biểu đồ, 11 hình 175 tài liệu tham khảo (31 tài liệu tiếng Việt 144 tài liệu tiếng Anh) CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh động mạch chi mạn tính 1.1.4 Nguyên nhân bệnh động mạch chi mạn tính Nguyên nhân thường gặp BĐMCDMT VXĐM (VXĐM) chiếm 90% viêm tắc ĐM huyết khối (Bệnh Buerger) Các nguyên nhân khác bao gồm: bệnh Takayasu, phình mạch, chấn thương bệnh nang lớp áo ĐM 1.1.7 Lâm sàng bệnh động mạch chi mạn tính 1.1.7.1 Triệu chứng bệnh động mạch chi mạn tính Triệu chứng điển hình đau cách hồi chi Ở giai đoạn nặng biểu đau nghỉ 1.1.7.2 Triệu chứng thực thể bệnh động mạch chi mạn tính * Biến đổi da phần mềm chi dưới: da nhợt nhạt xanh tím, teo, mỏng có mảng xuất huyết Ở giai đoạn muộn, gặp loét lâu liền hoại tử * Bắt mạch mạch bất thường 1.1.8 Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh động mạch chi mạn tính * Đo phân áp ôxy qua da * Đo áp lực động mạch đầu chi tính số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay (Ankle-Brachial Index: ABI) * Nghiệm pháp gắng sức * Đo huyết áp tầng 4 * Siêu âm động mạch chi * Chụp cộng hưởng từ hạt nhân động mạch * Chụp cắt lớp vi tính động mạch * Chụp động mạch cản quang (tiêu chuẩn vàng) 1.2 Các phương pháp điều trị bệnh động mạch chi mạn tính 1.2.2 Điều trị nội khoa * Điều chỉnh yếu tố nguy * Các thuốc ức chế tập kết tiểu cầu:aspirin, clopidogrel * Các thuốc giãn mạch ngoại vi tăng khả xuyên mạch hồng cầu: buflomedil, pentoxifilin, Iloprost 1.2.3 Điều trị tái tưới máu động mạch bị hẹp, tắc 1.2.3.2 Các phương pháp điều trị tái tưới máu * Phẫu thuật: kỹ thuật bóc mảng vữa xơ kỹ thuật bắc cầu nối * Can thiệp nội mạch * Phương pháp kết hợp can thiệp nội mạch phẫu thuật 1.2.5 Điều trị can thiệp nội mạch 1.2.5.1 Chỉ định điều trị phương pháp can thiệp nội mạch (Khuyến cáo ESC 2011, SCAI 2014, TASC bổ sung 2015) * Can thiệp động mạch chậu ĐM đùi-khoeo + BN có đau cách hồi + BN thiếu máu chi trầm trọng + Hình thái tổn thương: TASC A, B, C, D * Can thiệp động mạch gối + BN thiếu máu chi trầm trọng + Hình thái tổn thương: TASC A, B, C, D 5 1.2.5.2 Điều trị bệnh động mạch chi mạn tính kỹ thuật nong bóng qua da Các loại bóng nong: bóng thường bóng phủ thuốc paclitaxel 1.2.5.3 Điều trị bệnh động mạch chi mạn tính kỹ thuật đặt stent * Chỉ định đặt stent + Tại chỗ hẹp sau nong bóng > 30% + Chênh áp tâm thu qua chỗ hẹp sau nong bóng >10 mmHg + Tách thành ĐM mức độ nặng ảnh hưởng tới huyết động * Các loại stent: Stent nở bóng, Stent thường tự nở (stent nitinol), Stent phủ thuốc paclitaxel sirolimus, Stent có màng phủ (cover stent) 1.2.5.4 Điều trị BĐMCDMT kỹ thuật khoan phá mảng vữa xơ Khoan phá mảng xơ vữa mũi khoan xoay tròn tốc độ cao giúp làm thông thoáng lòng mạch loại bỏ mảng xơ vữa 1.3 Các nghiên cứu bệnh động mạch chi mạn tính 1.3.1 Các nghiên cứu giới bệnh động mạch chi mạn tính 1.3.1.1 Các nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng bệnh động mạch chi mạn tính Các nghiên cứu triệu chứng lâm sàng giai đoạn bệnh: Nghiên cứu Ramalhao C cộng (2014), BN giai đoạn I chiếm 22,9%, giai đoạn IIa 27,5%, IIb 14,4%, giai đoạn III 28,1% giai đoạn IV 7,2% Nghiên cứu hình thái ĐM tổn thương: theo Molloy K.J cộng (2003), tổn thương ĐM đùi nông hay gặp (42%), sau ĐM khác thuộc đùi (26%), ĐM gối (18%) ĐM chậu (14%) 6 1.3.1.2 Các nghiên cứu điều trị bệnh động mạch chi mạn tính phương pháp can thiệp nội mạch Nghiên cứu Zeller T (2007): tỷ lệ thông mạch sau năm với tổn thương ĐM đùi-khoeo TASC A 75%; sau tháng với tổn thương TASC B 86,8%, TASC C, D 23,1%; %; kỹ thuật nong bóng phù hợp với chiều dài tổn thương < cm (TASC A), với tổn thương > 10 cm không phù hợp cho nong bóng thường Nghiên cứu hiệu stent tự nở nong bóng đơn thuần: Laird J.R cộng (2010), sau 12 tháng, tỷ lệ tái thông mạch đích nhóm đặt stent (87,3%) cao so với nhóm nong bóng đơn (45,1%), p 50% đường kính lòng ĐM (tiêu chuẩn bắt buộc) * Các BN có định can thiệp mạch không đủ điều kiện để can thiệp BN không đồng ý can thiệp tiếp tục điều trị nội khoa BN có định can thiệp mạch đồng ý tiến hành kỹ thuật can thiệp mạch để điều trị 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ * Tắc ĐM chi cấp tính * Có bệnh tĩnh mạch chi kèm * Các bệnh lý ĐM chi có tổn thương ĐM chủ * Các bệnh lý ĐM chủ (phình, tách ĐM chủ) * Các nguyên nhân khác gây hẹp tắc lòng ĐM (các khối u chèn ép, chấn thương, vết thương) * BN có chống định chụp ĐM cản quang * BN có bệnh toàn thân nặng * BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả có theo dõi dọc 2.2.2 Cỡ mẫu: sử dụng công thức tính cho nghiên cứu mô tả 2.2.3 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu * Chẩn đoán BĐMCDMT: theo tiêu chuẩn TASC (2007) * Chẩn đoán THA: theo Khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam (2006) * Chẩn đoán béo bụng: theo khuyến cáo WHO (2000) * Chẩn đoán béo phì: theo tiêu chuẩn WHO (1998) * Chẩn đoán rối loạn lipid máu: theo Khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam (2006) * Chẩn đoán đái tháo đường: theo khuyến cáo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (2015) * Thành công kỹ thuật can thiệp mạch: ĐM sau can thiệp mở thông, dòng chảy bình thường, hẹp 50 % đường kính lòng mạch đưa vào nghiên cứu 2.2.5.2 Bước (thực điều trị theo thiết kế nghiên cứu) Các BN không đồng ý can thiệp mạch tiếp tục điều trị nội khoa Những BN can thiệp tiến hành kỹ thuật nong bóng đơn đặt stent, tùy thuộc vào tổn thương cụ thể 2.2.5.3 Bước (theo dõi kết điều trị) Ngay sau can thiệp BN khám lại, làm xét nghiệm đánh giá chức thận, siêu âm ĐM, đo ABI Tái khám sau 1, 3, 6, 9, 12 tháng, sau định kỳ tháng/lần 2.5.4 Bước (thu thập, xử lý số liệu) 2.3 Xử lý số liệu nghiên cứu Các số liệu thu thập xử lý máy vi tính theo thuật toán thống kê Y học chương trình phần mềm SPSS 16.0 10 2.4 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu Bệnh nhân vào viện Hỏi bệnh, khám lâm sàng, đo ABI, chụp ĐM Chẩn đoán xác định BĐMCDMT (hẹp >50% đường kính ĐM) Đưa vào nghiên cứu (118 BN) Mục tiêu Đặc điểm lâm sàng, YTNC, ABI tổn thương ĐM Nhóm không can thiệp Nhóm can thiệp (32 BN) (86 BN) Theo dõi dọc sau 1, 3, 6, 12 tháng, sau tháng/lần lâm sàng, ABI Chụp lại ĐM nghi ngờ tái hẹp CHƯƠNG Mục tiêu Đánh giá kết điều trị phương pháp can thiệp nội mạch 11 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi giới Giới Nhóm tuổi (năm) Nam Nữ Tổng n (%) < 30 2 (1,7) 30 - 39 2 (1,7) 40 - 49 (6,8) 50 - 59 8 (6,8) 60 - 69 23 24 (20,3) 70 - 79 34 39 (33,1) 80 - 89 19 13 32 (27,1) > 90 (2,5) Tổng, n (%) 95 (80,5) 23 (19,5) 118 (100) Tuổi trung bình ( X ± SD) 70,8 ± 14,0 Nhận xét: Trong nghiên cứu này, BN cao tuổi 92 tuổi, thấp 27 tuổi, tuổi trung bình 70,8 ± 14,0 năm Nhóm BN từ 70 - 79 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất, sau đến nhóm từ 80 - 89, 60 - 69, 50 59, 40 - 49 tuổi thấp nhóm 30 tuổi từ 30 - 39 tuổi BN nam chiếm tỷ lệ (80,5%) cao nữ (19,5%) Tỷ lệ nam/nữ = 4,1/1 12 3.2 Đặc điểm lâm sàng, số yếu tố nguy cơ, ABI tổn thương động mạch Bảng 3.5 Đặc điểm giai đoạn bệnh bệnh nhân theo (n = 118) (0,8) Fontaine Nhóm không can thiệp(1) (n0=(0) 86) Nhóm can thiệp(2) (n = 32) (1,2) IIa n (%) (1,7) (3,1) (1,2) >0,05 IIb n (%) (6,8) (6,2) (7,0) >0,05 III n (%) 23 (19,5) (25,0) 15 (17,4) >0,05 IV n (%) 84 (71,2) 21 (65,7) 63 (73,2) >0,05 Tổng n (%) 118 (100) 32 (100) 86 (100) Giai đoạn I n (%) Chung p(1-2) Nhận xét: Giai đoạn sớm (I, IIa) chiếm tỷ lệ thấp (2,5%) Giai đoạn muộn (IIb, III, IV) chiếm đa số (97,5%) Bảng 3.15 Đặc diểm tổn thương theo tầng chụp động mạch (n= 290) Vị trí tổn thương Số lượng Tỷ lệ (%) Tầng chậu 50 17,2 Tầng đùi-khoeo 127 43,8 Tầng gối 113 39,0 Tổng 290 100 Nhận xét: Trên chụp ĐM cản quang, chi chia làm tầng (tầng chậu, tầng đùi-khoeo, tầng gối) 118 BN có 290 tầng bị tổn thương Tổn thương tầng đùi-khoeo chiếm tỷ lệ cao sau đến tổn thương gối thấp tổn thương tầng chậu 13 Bảng 3.18 Phân loại hình thái tổn thương tầng theo TASC Vị trí Tầng chậu (n = 50) Tầng đùi-khoeo (n = 127) Tầng gối (n = 113) Tổng (n = 290) TASC (2007) A B n (%) n (%) C n (%) D n (%) (14,0) 25 (50,0) (14,0) 11 (22,0) (5,5) 29 (22,8) 35 (27,6) 56 (44,1) (0) (1,6) (6,2) 104 (92,0) 14 (4,8) 56 (19,3) 49 (16,9) 171 (59,0) Nhận xét: Trong tổng số 290 tầng bị tổn thương, TASC D hay gặp sau đến TASC B, C TASC A Bảng 3.19 Đặc điểm vị trí động mạch tổn thương (n = 447) Vị trí Số lượng Tỷ lệ (%) ĐM chậu gốc 38 8,5 ĐM chậu 23 5,2 ĐM chậu 11 2,4 ĐM đùi chung 11 2,4 ĐM đùi nông 111 24,9 ĐM đùi sâu 1,3 ĐM khoeo 11 2,4 ĐM chày trước 92 20,6 ĐM chày sau 91 20,4 ĐM mác 53 11,9 Tổng 447 100 Nhận xét: Vị trí hay tổn thương: ĐM đùi nông, chày trước, chày sau 14 3.3 Kết điều trị can thiệp nội mạch Bảng 3.25 Thành công kỹ thuật can thiệp (n = 141) Thành công Thất bại Kỹ thuật n (%) n (%) Nong bóng (n=11) (42,9) (9,5) ĐM chậu ĐM đùi-khoeo Đặt stent (n=10) 10 (47,6) (0) Tổng (n = 21) 19 (90,5) (9,5) Nong bóng (n=37) 34 (47,2) (4,2) Đặt stent (n=35) 34 (47,2) (1,4) Tổng (n=72) 68 (94,4) (5,6) Nong bóng (n=47) 39 (81,2) (16,7) Đặt stent (n=1) (2,1) (0) Tổng (n = 48) 40 (83,3) (16,7) 127 (90,1) 14 (9,9) ĐM gối Chung (n = 141) Nhận xét: Tỷ lệ thành công chung 90,1% Thành công tầng đùikhoeo 94,4%, tầng chậu 90,5% tầng gối 83,3% Bảng 3.27 Tai biến, biến chứng sau can thiệp bệnh nhân (n = 86) Tai biến, biến chứng Số lượng Tỷ lệ (%) Tụ máu chỗ chọc ĐM 1,2 Bóc tách thành ĐM 1,2 Tắc ĐM đoạn xa 1,2 Thông động tĩnh mạch 1,2 Chảy máu ổ bụng 2,3 Suy thận cấp 1,2 Xuất huyết tiêu hóa 2,3 Tử vong 0 Tổng 10,6 15 Nhận xét: Tỷ lệ tai biến, biến chứng 10,6% Trong đó, biến chứng gặp nhiều chảy máu ổ bụng xuất huyết tiêu hóa Bảng 3.31 Theo dõi tái hẹp sau 3, 6, 9, 12 tháng can thiệp động mạch đùi-khoeo Thời gian sau can thiệp tháng (n = 44) tháng (n = 39) tháng (n = 31) 12 tháng (n = 30) Kỹ thuật can thiệp Nong bóng (n = 22) Đặt stent (n = 22) Nong bóng (n = 19) Đặt stent (n = 20) Nong bóng (n = 15) Đặt stent (n = 16) Nong bóng (n =14 ) Đặt stent (n =16) Tái hẹp n (%) (0) (0) (5,2) (0) (20,0) (0) (28,6) (18,8) Tổng n (%) (0) (2,6) (9,6) (23,3) Nhận xét: Tầng đùi-khoeo bắt đầu tái hẹp từ tháng thứ 5, tỷ lệ tái hẹp tăng theo thời gian, cao (23,3%) tháng thứ 12 Bảng 3.32 Theo dõi tái hẹp sau 3, 9, 12 tháng can thiệp động mạch gối Thời gian sau can thiệp tháng (n = 24) tháng (n = 22) tháng (n = 15) 12 tháng (n = 15) Kỹ thuật can thiệp Nong bóng (n = 23) Đặt stent (n = 1) Nong bóng (n = 21) Đặt stent (n = 1) Nong bóng (n = 15) Đặt stent (n = 0) Nong bóng (n =15 ) Đặt stent (n =0) Tái hẹp n (%) (4,2) (0) (13,6) (0) (33,3) (0) (46,7) (0) Tổng n (%) (4,2) (13,6) (33,3) (46,7) Nhận xét: Tầng gối bắt đầu tái hẹp từ tháng thứ sau can thiệp Tỷ lệ tái hẹp tăng theo thời gian cao tháng thứ 12 sau can 16 thiệp (46,7%) Tất BN tái hẹp sử dụng kỹ thuật nong bóng Bảng 3.37 Tỷ lệ cắt cụt chi nhóm sau tháng theo dõi Thời Số chi Số chi Tỷ lệ gian Nhóm lại bị cắt p (%) (tháng) theo dõi cụt Không can thiệp 43 11 25,6 Can thiệp 124 11 8,9 Không can thiệp 36 12 33,3 Can thiệp 124 12 9,6 [...]... vong ở nhóm không can thiệp trong nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Molloy K.J và cộng sự (2003), sau 12 theo dõi tỷ lệ tử vong ở nhóm không can thiệp (32,1%) cao hơn ở nhóm can thiệp (18,0%) có ý nghĩa thống kê KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 118 bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính, trong đó 32 bệnh nhân không điều trị can thiệp, điều trị nội khoa đơn thuần 86 bệnh nhân điều trị nội. .. thương là: động mạch đùi nông (24,9%), động mạch chày trước (20,6%) và động mạch chày sau (20,4%) và động mạch mác (11,9%) 2 Kết quả điều trị can thiệp nội mạch ở bệnh nhân động mạch chi dưới mạn tính * Tỷ lệ thành công của kỹ thuật can thiệp mạch là 90,1% Thành công khi can thiệp động mạch tầng đùi-khoeo chi m tỷ lệ cao nhất (94,4%), sau đó đến tầng chậu (90,5%) và tầng dưới gối có tỷ lệ thành công thấp... không can thiệp * Tỷ lệ tử vong sau 12 tháng theo dõi của nhóm không can thiệp (32,0%) cao hơn nhóm điều trị can thiệp (9,2%) có ý nghĩa thống kê KIẾN NGHỊ 1 Các bệnh nhân nam giới, tuổi cao có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch cần được khám lâm sàng, đo chỉ số ABI để sàng lọc chẩn đoán sớm bệnh động mạch chi dưới mạn tính 2 Can thiệp nội mạch là một phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả ở bệnh nhân bệnh động. .. nhân điều trị nội khoa kết hợp với can thiệp mạch tại khoa Tim mạch Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 3 năm 2014, chúng tôi rút ra những kết luận sau: 1 Đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ, ABI và tổn thương động mạch ở bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính * Bệnh nhân tuổi cao (trung bình 70,8 ± 14,0 năm) Nam giới (80,5%) chi m tỷ lệ cao hơn nữ (19,5%) và tỷ lệ nam/nữ = 4,1/1... 12 chi phải cắt cụt Nhóm điều trị can thiệp, có 17 chi phải cắt cụt Tỷ lệ cắt cụt chi sau 1, 2 tháng ở nhóm điều trị can thiệp (8,9%; 9,6%) thấp hơn nhóm không can thiệp (25,6%; 33,3%) có ý nghĩa thống kê với p