1. Tóm tắtBệnh nhân nam 20 tuổi vào viện vì chấn thương cẳng chân phải sau TNGT, được chẩn đoán gãy hở độ IIIA xương chày phải đoạn 13 trên. Sau đó được chỉ định phẫu thuật theo phương pháp kết hợp xương gãy bằng đinh Sign trên màn hình tăng sáng. Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 2.Qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng, dấu chứng sau :Dấu chứng chắc chắn gãy xương : Biến dạng : Quan sát thấy đầu xương gãy xuyên qua da, vết rách da 2x2cmDấu hiệu không chắc chắn gãy xương : Mất cơ năng : bệnh nhân mất vận động , sưng đau vùng cẳng chân phải.Dấu chứng hậu phẫu :Bệnh nhân không sốtVết mổ vùng cẳng chân khô, không sưng tấy, không chảy dịch bất thường, đã rút ống dẫn lưu. Cẳng chân phải bớt sưng nề, không căng cứng.Mạch mu chân, mạch chày sau bắt rõ đều 2 chân. Cảm giác nông sâu chân phải bình thường, không dị cảm đầu ngón chân. Vận động các ngón chân bình thường. Kê chân giàn braun.Dấu chứng có giá trị : Xquang : gãy phức tạp 13 trên xương chày phảiSau tai nạn bệnh nhân vẫn còn tỉnh, không đau đầu, chóng mặtChẩn đoán sơ bộBệnh chính : Hậu phẫu ngày thứ 2 kết hợp xương chày phải bằng đinh Sign trên CARM gãy hở độ IIIA xương chày phải đoạn 13 trên.Bệnh kèm : KhôngBiến chứng : Chưa
BỆNH ÁN GIAO BAN I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên : NGUYỄN ĐÌNH T Tuổi : 20 Giới tính : Nam Nghề nghiệp : Cơng nhân Địa : Ngày vào viện : 25/11/2020 Ngày làm bệnh án : 27/11/2020 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: chấn thương cẳng chân phải sau TNGT Quá trình bệnh lý: Vào 1h30p ngày 25/11 bệnh nhân xe máy (không sử dụng rượu bia trước đó) bị xe máy phía sau va phải Bệnh nhân bị té ngã, cẳng chân phải đập vào trụ bê tông bên đường Xe máy không đổ đè lên người bệnh nhân Bệnh nhân không va đập vùng đầu mặt Sau đó, bệnh nhân khơng đau đầu, khơng chóng mặt, thấy đau, vận động vùng cẳng chân P, thấy xương đâm thủng xuyên qua da Ghi nhận lúc vào viện (4h ngày 25/11) • Dấu sinh tồn ổn • Tỉnh táo • Cẳng chân P có vết rách da khoảng 2x2 cm, rỉ máu đỏ tươi, thấy đầu gãy xương • Sưng nề, vận động vùng cẳng chân P • Tim phổi thường Chẩn đốn cấp cứu Bệnh : Gãy xương cẳng chân phải Bệnh kèm : Không Biến chứng : Chưa Xử trí cấp cứu • Paracetamol 1g*1 lọ TMC • SAT 500UI TDD • NaCl 500ml*XXX giọt TMC • Ceftriaxone 1g*1 lọ TMC • Nẹp bất động đùi cẳng bàn chân phải • Các xét nghiệm đề nghị :X Quang tim phổi, Xquang cẳng chân phải thẳng nghiêng, siêu âm bụng, CTM, Đơng máu, ECG, Test nhanh HIV, nhóm máu Kết xét nghiệm Công thức máu : • Bạch cầu : 11,5 G/L • NEU % : 82 % • Hồng cầu : 4,74 T/L • Tiểu cầu : 250 G/L Đơng máu (02/01/2021) • Thời gian Prothrombin • Thời gian Thromboplastin phần hoạt hóa(APTT), giá trị bình thường Kết xét nghiệm Siêu âm ổ bụng: chưa phát bất thường X quang ngực: Chưa phát bất thường Xquang: gãy phức tạp 1/3 xương chày phải • Mời ngoại chấn thương hội chẩn: chẩn đoán gãy hở độ IIIA xương chày phải • Hướng xử trí: + Thêm gentamycin 80 mg*1 ống tiêm bắp + Chuyển mổ (lúc 10h sáng ngày) Các xét nghiệm khác bình thường ... Lược đồ phẫu thuật • Chẩn đốn trước sau phẩu thuật : gãy hở độ IIIA xương chày phải đoạn 1/3 • PPPT: Kết hợp xương gãy đinh Sign hình tăng sáng Lược đồ phẫu thuật Trình tự phẫu thuật : • Bệnh nhân... Xquang: gãy phức tạp 1/3 xương chày phải • Mời ngoại chấn thương hội chẩn: chẩn đoán gãy hở độ IIIA xương chày phải • Hướng xử trí: + Thêm gentamycin 80 mg*1 ống tiêm bắp + Chuyển mổ (lúc 10h sáng... thương hở xương chọc thủng 1/3 xương chày phải kích thước 2*2 cm • Dùng dao rạch da mỡ rộng ổ gãy thám sát thấy có nhiều mảnh xương màng xương tiến hành lấy bỏ súc rửa ổ gãy • Mở mâm chày doa