bệnh án hậu phẫu viêm túi mật cấpbệnh án hậu phẫu u xơ tiền liệt tuyếnbệnh án hậu phẫu viêm ruột thừa cấpbệnh án hậu phẫu sỏi ống mật chủbệnh án hậu phẫu sản khoa cao huyết ápcách làm bệnh án hậu phẫu sản khoamau benh an hau phau soi thanbenh an hau phau soi than traibệnh án tiền phẩubệnh nhân hậu phẫu thuật
BỆNH ÁN HẬU PHẪU I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : DƯƠNG VĂN LONG Giới tính: Nam Tuổi: Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: Trà Ơn, TT Trà ơn, Vĩnh Long Ngày vào viện: 14 06, ngày 22, tháng 1, năm 2019 Khoa cấp cứu, bệnh viên đa khoa thành phố Cần Thơ Địa liên lạc: Huỳnh Minh Trúc Ly Điện thoại: 0973xxxxxx II LÝ DO VÀO VIỆN: đau bụng vùng thượng vị III BỆNH SỬ Cách nhập viện bệnh nhân đột ngột đau bụng dội dao đâm vùng vùng thượng vị( sau ăn sáng 1h), mức độ đau 10/10 đau quặn , kéo dài 15 phút, khoảng cách không rõ, không lan tăng dần không tư giảm đau, bênh nhân không sốt, khơng nơn Tình trạng bệnh nhân khơng thun giảm nên nhập viện bệnh viện Bình Minh chẩn đốn thủng tạng rỗng( xử trí thuốc) nên chuyển viện đến bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ Tình trạng lúc nhập viện : - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng Đặt sonde dày Đau vùng thượng vị mức độ 10/10 Bụng gồng cứng Không nơn ói, khơng sốt Sinh hiệu: Mạch 66 lần/phút Nhiệt độ 370C Huyết áp 110/80 mmHg Nhịp thở 20 lần/phút SpO2 97%( khí phịng) Khám vào viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Tim đều, phổi - Đau quặn cơn, không lan vùng thượng vị( mức đau 10/10) - Bụng di động theo nhịp thở - Ấn đau khắp bụng - Cmar ứng phúc mạc (+) - Gõ vùng đục trước gan Tiền sử: 2.1 Tiền sử thân: a) Tiền sử bệnh tật: Nội khoa: đau nhức xương khớp chẩn đốn điều trị phịng khám tư cách năm Dùng thuốc liên tục Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lí liên quan b) Thói quen: chưa ghi nhận bệnh lí liên quan c) Dị ứng: khơng ghi nhận bệnh lí d) Tiền sử sản khoa: khơng có bệnh lí liên quan 2.2 Tiền sử gia đình: khơng ghi nhận bệnh lí liên quan 3.3 Dịch tễ: chưa ghi nhận Chẩn đoán lâm sàng: Thủng tạng rỗng Đề nghị cận lâm sàng kết có: - Xét nghiệm huyết học - Xét nghiệm hóa sinh máu - X quang ngực thẳng - X quang bụng không chuẩn bị thẳng nghiêng - Siêu âm bụng Kết cận lâm sàng : Xét nghiệm huyết học: Tên xét nghiệm Giá trị bình Kết xét Nhận xét thường nghiệm Tổng phân tích tế bào máu máy đếm laser: Số lượng hồng 4,62 Bình thường Huyết sắc tố 1012 /L Nam:140 – 160 145 Bình thường Hematocrict g/L Nữ:125 – 145 g/L Nam: 0,38 – 0,50 0,48 Bình thường MCV g/L 83 – 92 fL 103 Bình thường MCH 27 – 32 pg 31 Bình thường MCHC 320 – 350 g/L 334 Bình thường 150 – 400 x 109/L 363 Bình thường – 10 x 109 /L 7,43 Bình thường bạch cầu (%) : Đoạn trung tính 55 – 65% 72 Tăng Đoạn ưa axít – 6% 0,1 Bình thường Đonạ ưa bazơ – 2% 0,1 Bình thường Mono – 9% 4,5 Bình thường Lympho 11 – 49% 4,6 Bình thường cầu Nam: 4,0 – 5,8 x 1012 /L Nữ: 3,9 – 5,4 x g/L Nữ: 0,35 – 0,47 Số lượng tiểu cầu Số lượng bạch cầu Thành phần Thời gian prothrombin( PT, PQ) máy tự động(PT%, PTs, INR): PTs 10,6 11 - 15 giây Bình thường PT% 107 > 70% Bình thường Thời gian throboplastin hoạt hóa phần( AAPTT): APTT(s) 29,5 30-40 giây Bình thường Kết luận: chưa ghi nhận bất thường Hóa sinh máu Giá trị bình thường Két xét Nhận xét nghiệm 5,8 Bình thường 6,5 83 Bình thường Bình thường Na micromol/L 135 - 145 mmol/L 140 Bình thường K ClAST(GOT) ALT(GPT) 3,5 - mmol/L 98 - 106 mmol/L