Bệnh án thủng tạng rỗng.

benh an noi tang huyet ap×mau benh an noi tang huyet ap×bệnh án bệnh nhân tăng huyết áp×lam benh an noi khoa tang huyet ap×cách làm bệnh án bệnh nhân tăng huyết áp×benh an ngoai khoa thung da day× benh an noi tang huyet ap×mau benh an noi tang huyet ap×bệnh án bệnh nhân tăng huyết áp×lam benh an noi khoa tang huyet ap×cách làm bệnh án bệnh nhân tăng huyết áp×benh an ngoai khoa thung da day×

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

1

BỆNH ÁN HẬU PHẪU

4

I PHẦN HÀNH CHÍNH

6

1. Họ tên bệnh nhân : HUỲNH BÉ B Giới tính: Nam

7

2. Tuổi: 52 Dân tộc: Kinh

8

3. Nghề nghiệp: làm ruộng.

9

4. Địa chỉ: Hòa Hiệp, Nguyễn Văn Thánh, huyện Bình Tân, Vĩnh Long

10

5. Ngày vào viện: 7 giờ 39, ngày 24, tháng 6, năm 2018

11

6. Phòng 2, khoa ngoại tổng quát, bệnh viên đa khoa thành phố Cần Thơ.

12

7. Địa chỉ liên lạc: con Huỳnh Minh Trúc Ly Điện thoại: 0973xxxxxx

13

II LÝ DO VÀO VIỆN: đau quặn từng cơn vùng hố chậu phải.

15

III BỆNH SỬ

16

* Quá trình trước mổ: khuya cách nhập viện 6 giờ bệnh nhân đột ngột đau bụng

dữ dội vùng hố chậu phải( sau ăn 4h), đau quặng từng cơn không lan và tăng dần,mỗi cơn kéo dài 35 phút(khoảng cách các cơn không rõ, không tư thế giảm đau,bênh nhân không ói, không sốt, không nôn Bệnh nhân tự lấy 1 viên paracetamol vàthuốc dạ dày( không rõ loại) uống nhưng không giảm đau Nên nhập viện bình minhnghĩ viêm ruột thừa nên chuyện viện đến đa khoa trung ương thành phố Cần Thơ

17

1. Tình trạng lúc nhập viện :

18

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt,da niêm hồng nhạt

19

Tuyến giáp không to , hạch ngoại vi sờ không chạm

20

Không phù, không dấu hiệu mất nước.

21

Bụng gồng cứng.

22

Đau dữ dội hố chậu (P)

23

- Sinh hiệu:

24

 Mạch: 66 lần/phút

25

 HA: 120/80 mmHg

26

 T0: 370C

27

 Nhịp thở: 20 lần/phút

28

 SpO2 98%

29

30

2. Tiền sử:

31

a) Bản thân:

32

Nội khoa

33

- Bệnh nhân bị bệnh đau dạ dày cách đây 10 năm Chỉ uống thuốc khi đau.

34

- Kết quả nội soi dạ dày trước đây( bệnh nhân không nhiễm HP) 5 năm.

35

Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

36

Thói quen: Bệnh nhân có thói quen uống rượu 250 ml ( 3 lần/tuần).

37

b) Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

39

c) Dịch tể: - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

40

3. Chẩn đoán lâm sàng: Thủng tạng rỗng.

41

4. Đề nghị cận lâm sàng và các kết quả đã có:

42

- Xét nghiệm huyết học

43

- Xét nghiệm hóa sinh máu

44

- X quang ngực thẳng

45

- X quang bụng không chuẩn bị thẳng hoặc nghiêng.

46

- Siêu âm bụng

47

 Kết quả cận lâm sàng :

48

Xét nghiệm huyết học:

49

( 9h30 ngày 19/6/2018):

50

Tên xét nghiệm Giá trị bình

thường

Kết quả xét nghiệm

Thời gian throboplastin hoạt hóa từng phần( AAPTT):

52

Kết luận: Bạch cầu tăng cao 18,97 x 109 /L đặt biệt là đa nhân trung tính 90,03 %

phù hợp bệnh nhân bị nhiễm trùng có hội chứng nhiễm trùng

54

Hóa sinh máu:

55

(11h39 4/10/2017)

56

Hóa sinh máu

57

Kết luận: bình thường

59

X quang ngực thẳng và X quang bụng không chuẩn bị:

60

61

62

X quang bụng không chuẩn bị:

63

Hình ảnh liềm hơi dưới hoành 2 bên.

65

Chưa phát hiện hình ảnh mức nước hơi ở các quai ruột.

66

Kết luận: thủng tạng rỗng

67

Siêu âm bụng:

69

( Ngày 19/6/2018)

70

71

72

Ổ bụng: có ít dịch ở rảnh Morison, các quai ruột dãn nhẹ giảm nhu động.

73

Gan: 2 thùy không to, chủ mô đồng dạng, bờ đều.

74

Ống mật chủ: không dãn, không sỏi, đường mật trong gan không dãn.

75

Túi mật: không to, không sỏi, thành không dày.

76

Tụy: kích thước không to, cấu trúc đồng dạng ống tụy không dãn.

77

Lách: không to, cấu trúc đồng dạng.

78

Thận trái: không sỏi, không ứ nước, phản âm vỏ tủy rõ Niệu quản không dãn.

79

Thận phải: không sỏi, không ứ nước, phản âm vỏ tủy rõ Niệu quản không dãn.

80

Bàng quang: không sỏi, thành không dày.

81

Tiền liệt tuyến không to

82

Động mạch chủ bụng không phình.

83

Hai màng phổi không dịch

84

=> Kết luận: ít dịch ổ bụng, các quai ruột dãn nhẹ.

85

5. Chẩn đoán xác định

86

Được chỉ định mổ cấp cứu với phương pháp mổ hở khâu lổ thủng.

87

Quá trình trong mổ : Bệnh nằm ngửa, mê nội khí quản

Vùng bụng đường giữa

Dịch ổ bụng vàng đục, giả mạc khắp bụng

Thủng dạ dày lỗ đường kính khoảng 1cm ở môn vị

Cắt mép, gửi giải phẫu bệnh

89

7 Tường trình phẫu thuật: quan trọng

90

- Chẩn đoán trước mổ: Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng.

91

- Chẩn đoán sau mổ: Viêm phúc mạc do thủng môn vị.

92

- Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật mổ hở cắt dạ dày`.

93

- Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản.

94

- Diễn biến phẫu thuật : (11h05- 13h05 ngày 24/6/2018) , thời gian mổ 120 phút.

95

Tường trình phẫu thuật: (lúc 20h20 ngày 20/9/2015)

96

Mê nội khí quản

97

Vùng bụng đường giữa

Dịch ổ bụng vàng đục, giả mạc khắp bụng

Thủng dạ dày lỗ đường kính khoảng 1cm ở môn vị

Cắt mép, gửi giải phẫu bệnh

khâu lổ thủng

98

Rửa bụng bằng nước muối sinh lý NaCl 0.9% đến khi ổ bụng sạch

Dẫn lưu Douglas

Đóng bụng từng lớp

Băng vết thương

99

* Quá trình sau mổ : bênh nhân được chuyển hậu phẫu lúc 14h ngày 24/6/2018

100

6. Diễn tiến hậu phẫu:

101

Bụng mềmVết mổ khô, không rỉ dịchĐau vết mổ( ++)

103

+ -Sau mổ 4 giờ thì tỉnh hoàn toàn

107

+ Tình hình về tiểu tiện: 200ml(nước tiểu vàng trong).

108

+ Bênh nhân chưa trung tiện được

109

+ Bệnh nhân còn đau vết mổ, vết mổ khô, không rỉ dịch

110

+ Bệnh nhân đặt ống dẫn lưu

111

+ Bệnh tỉnh, tinh thần ổn định.

112

+ Bệnh nhân đau vết mổ, chưa trung tiện được.

113

IV KHÁM LÂM SÀNG:

114

Khám lâm sàng hậu phẫu ngày thứ 2( 7h10 ngày 21/6/2018)

115

4.1 Khám toàn trạng:

117

 Tổng trạng:

118

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

119

- Tổng trạng trung bình, da niêm hồng.

120

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.

121

- DHST:

122

+ Mạch: 83 l/ph

123

+ Nhịp thở: 20 l/ph

124

+ To: 37oC

125

+ HA: 120/80 mmHg

126

a) Tình trạng tinh thần:

128

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

129

b Thể trạng:

130

 Thể trạng trung bình( Theo IDI & WPRO)(BMI=19,1 kg/m2 cânnặng: 49, chiều cao:1m6)

131

c Da và tổ chức dưới da:

133

- Da niêm hồng.

134

- Da đàn hồi tốt

135

- Không có chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết dưới da

136

- Không phù

137

- Không có tuần hoàn bàng hệ dưới da.

138

e) Lông tóc móng:

139

- Lông: không có lông ở vị trí bất thường.

140

- Tóc: tóc không khô, cứng gãy rụng.

141

- Móng: hình dạng móng: không có ngón tay dùi trống, ngón tay khum.

142

f Hạch ngoại vi: hạch ngoại vi sờ không chạm.

143

g Tuyến giáp: không to

144

h Dấu hiệu sinh tồn:

145

Nhiệt độ: 370C

146

Mạch: 85 lần/phút

147

Huyết áp: 150/70 mmHg

148

Nhịp thở: 18 lần/phút

149

SpO2: 97 %

150

4.2 Khám các cơ quan

151

a) Khám tuần hoàn

152

* Khám Tim:

153

- Nhìn:

154

+ Hình thể lồng ngực: cân đối, không gù, không có cong vẹo cột sống, di động đềutheo nhịp thở.

155

+ Mỏm tim không to, đập ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái, diện đập 1,5

cm2

156

+ Không có ổ đập bất thường.

157

- Sờ:

158

+ Không có rung miu

159

+ Dấu hiệu Harzer âm tính.

160

- Gõ: tim không to, không có diện đục bất thường.

161

- Nghe:

162

+ Tiếng tim: rõ.

163

+ Nhịp tim: đều 86 lần/phút.

164

+ Tiếng T1, T2: đều, rõ.

165

+ Các tiếng T3, T4, tiếng clack mở van: không ghi nhận.

166

+ Các tiếng bất thường: không có âm thổi tâm thu.

167

* Khám mạch: 86 lần/phút rõ đều 2 bên( mạch quay).

168

Mạch đàn hổi tốt, không xở vữa.

169

b) Khám hô hấp:

170

* Khám phổi:

171

- Nhìn:

172

+ Bệnh nhân không có dấu hiệu khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.

173

+ Bệnh nhân không gù, không có cong vẹo cột sống.

174

+ Lồng ngực cân đối, đều hai bên.

175

+ Di động theo nhịp thở.

176

+ Không có tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.

177

- Sờ : Khí quản nằm ở đường giữa không di lệch Rung thanh đều 2 bên.

178

- Gõ: Gõ trong toàn phổi

179

180

+ Rì rào phế nang êm diệu cả hai phế trường

181

+ Không rale phổi.

182

+ Không có tiếng thổi ống, thổi hang.

183

* Khám tìm các dấu hiệu khác:

184

+ Môi và đầu chi không tím.

185

+ Vị trí mỏm tim: không to, đập ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái.

186

+ Không có móng tay khum, ngón tay hình dùi trống.

187

+ Các biểu hiện của hội chứng trung thất: không ghi nhận

188

c) Khám tiêu hóa:

189

* Nôn:

190

- Bệnh nhân buồn nôn nhưng không nôn.

191

* Phân:

192

- Số lần đi tiêu trong ngày: 1 lần/ngày

193

- Tính chất phân: bình thường.

194

- Không nhầy, không máu

195

- Màu sắc phân: vàng nâu

196

* Khám khoang miệng:

197

Không viêm loét, sạch.

198

* Khám bụng:

199

- Nhìn:

200

+ Sẹo mổ dài 20 cm dọc đường giữa.

201

+ Vết mổ khô, chân chỉ không đỏ.

202

+ Không sưng xung quanh vết mổ

203

+ Ống dẫn lưu có 20 ml dịch màu nâu đỏ.

204

+ Bụng mềm, đau vết mổ ít.

205

+ Thành bụng có cân đối, không chướng, không to bè, di động đều theo nhịp thở.

206

+ Không có tuần hoàn bàng hệ

207

- Nghe

208

+ Nhu động ruột bình thường 8 lần/phút

209

+ Tiếng lắc óc ách, tiếng cọ màng bụng (-).

210

+ Không có âm thổi

211

- Gõ: Bụng gõ trong

212

+ Tìm chiều cao gan: 10 cm theo đường trung đòn trái.

213

- Sờ:

214

+ Bụng mềm

215

+ Không có đề kháng thành bụng.

216

+ Khám phát hiện gan không to.

217

+ Lách không to.

218

d) Khám thận – tiết niệu – sinh dục:

219

* Nước tiểu: lượng nước tiểu 1 lít/ngày

220

- Màu sắc nước tiểu: vàng trong

221

- Trạng thái nước tiểu: trong.

222

- Không tiểu buốt, tiểu rắt, khó tiểu.

223

* Khám tiết niệu:

224

- Nhìn: Vùng hông bụng không sưng, không có khối u bất thường.

225

- Sờ:

226

+ Dấu hiệu chạm thận( âm tính), dấu hiệu bập bềnh thận( âm tính), rung thận( âmtính).

227

+ Ấn các điểm đau niệu quản trên và giữa (âm tính).

228

+ Không có cầu bàng quang

229

- Nghe: Không có âm thổi động mạch thận.

230

* Khám cơ quan sinh dục: không có viêm loét, nhiễm khuẩn

231

e Khám cơ xương khớp

232

Nhìn : Tư thế bệnh nhân: cột sống không cong vẹo

233

Không teo cơ

234

Không sưng đỏ phù nề các khớp xương, không cứng khớp

235

Các khớp không biến dạng.

236

Sờ: Các khớp không đau

237

Sức cơ 5/5.

238

f Khám thần kinh

239

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

240

- Dấu hiệu màng não: cổ cứng, Kernig, Brudzinski( âm tính)

241

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

242

f) Các cơ quan khác:

243

- Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường

244

V TÓM TẮT BỆNH ÁN

246

Bệnh nhân nam 52 tuổi vào viện lúc 7 giờ 39, ngày 24, tháng 6, năm 2018 vì đaubụng vùng hố chậu phải Chẩn đoán trước mổ: thủng tạng rỗng Mổ cấp cứu bằngphương pháp phẫu thuật: phẫu thuật hở khâu lỗ thủng Chẩn đoán sau mổ: Viêmphúc mạc do thủng môn vị.

247

- Chỉ định mổ cấp cứu

248

- Bệnh nhân sau mổ ngày hai, khám thấy:

249

+ Bệnh tỉnh, da niêm hổng, tiếp xúc tốt.

250

+ Tình trạng vết mổ khô, chân chỉ không đỏ.

251

+ Ống dẫn lưu có 10 ml dịch màu nâu đỏ.

252

+ Bệnh nhân còn đau vết mổ

253

+ Bệnh nhân chưa trung tiện được

254

* Chẩn đoán: Hậu phẫu ngày thứ 2, phẫu thuật bằng phương pháp mổ hở.

255

Bệnh nhân còn đau vêt mổ, chưa trung tiện được.

256

VI HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO:

257

- - Điều trị bằng thuốc tiếp theo sau mổ: giảm đau, kháng sinh, dinh dưỡng.

258

- Theo dõi nhiệt độ, mạch / 24 giờ

259

- Chú ý đến chăm sóc sau mổ (theo dõi sinh hiệu, rửa và thay băng vết mổ, vệsinh thân thể)

260

- Đề phòng biến chứng sau mổ, các biến chứng nằm viện sau mổ: nhiễmtrùng vết mổ, viêm phổi, loét tì đè, nhiễm trùng tiểu…

261

- Cho bệnh nhân vận động sớm, nhẹ sau mổ

262

VII TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG

263

1 Tiên lượng

264

- Gần: Trung bình( nguy cơ xì dò vết mổ)

265

Nhiễm trùng vết mổ.

266

- Xa: Trung bình (nguy tắc ruột gây do dính).

267

2 Dự phòng

268