ĐẠI CƯƠNG Chẩn đoán dựa vào sự hiện diện của khí tự do trong ổ bụng, trên bệnh nhân đau bụng cấp có thành bụng co cứng10 Luôn luôn có dịch ổ bụng đi kèm4... CHẨN ĐOÁN X QUANG1.3.Bóng
Trang 3ĐẠI CƯƠNG
Chẩn đoán dựa vào sự hiện diện của khí tự do trong ổ bụng, trên bệnh nhân đau bụng cấp có thành bụng co cứng(10)
Luôn luôn có dịch ổ bụng đi kèm(4)
Trang 5GIẢI PHẪU HỌC (6,14)
Trang 6GIẢI PHẪU HỌC (6)
Trang 7GIẢI PHẪU HỌC (18)
Trang 8GIẢI PHẪU HỌC (6)
Trang 10CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
Lượng khí:
-Chỉ cần 1ml là đủ để thấy được trên X
quang qui ước(1,7)
Thời gian:
-Từ khi thủng đến khi thấy được trên X
quang qui ước cần phải trên 60’(1)
Trang 11CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
Kỹ thuật:
-Bệnh nhân cần được giữ ở tư thế định chụp tối thiểu là 10’ trước khi phát tia (1,7)
-Nếu lâm sàng điển hình của thủng
tạng rỗng,mà X quang không thấy khí tự do:có thể bơm 200ml khí qua ống Levine
(1)
Trang 12CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
-Cũng có thể dùng thuốc cản quang
chích (water-soluble) để cho bệnh nhân uống:Uống 50ml thuốc hoặc bơm qua
ống Levine,với tư thế bệnh nhân
nghiêng P(right side) để tìm sự rò thuốc
ra ngoài tá tràng (Bệnh nhân giữ ở tư thế này tối thiểu là 5’ trước khi phát tia) (7)
Trang 13-Vỡ bàng quang cũng có thể gây Tràn khí màng bụng
Trang 14NGUYÊN NHÂN (1,8,13)
3.Chấn thương xuyên thấu thành bụng.
4.Thủng do viêm hoại tử ống tiêu hóa:
-Viêm ruột hoại tử.
-Viêm ruột trong sốt thương hàn.
-Viêm ruột thừa hoại tử.
-Viêm túi thừa Meckel,Viêm túi thừa đại tràng Sigma -Viêm phì đại đại tràng nhiễm độc (toxic megacolon).
Trang 16NGUYÊN NHÂN KHÁC (1,7,13)
1.Sau phẫu thuật ổ bụng:
-Thông thường khí được hấp thu trong
vòng 3 ngày sau mổ.Nếu sau 3 ngày còn khí tự do thì cần phải theo dõi
-Khí được hấp thu kém ở người suy kiệt, tối đa có thể đến 24 ngày
Trang 18NGUYÊN NHÂN KHÁC (1,7,13)
2.Sau các thủ thuật vùng bụng(sinh thiết xuyên thành bụng,bơm hơi ống dẫn trứng,bơm hơi sau phúc mạc,chọc dò cùng đồ,thẩm phân
phúc mạc…)
Trang 19NGUYÊN NHÂN KHÁC (1,7,13)
3.Đối với nữ giới:sau khi chơi các môn thể thao như lướt ván nước(water- skiing), cưỡi
ngựa,hoặc quan hệ tình dục miệng-sinh
dục(cơ chế:do áp lực khí trực tiếp đi qua vòi trứng)
Trang 20NGUYÊN NHÂN KHÁC (8,10,13)
4.Vỡ nang trướng khí thành ruột
(pneumatosis cystoides intestinalis):
-Là một tình trạng bệnh lý với sự hiện diện nhiều nang khí ở thành đại tràng,đôi khi ở thành ruột non,do nhiều nguyên nhân khác nhau:
Trang 21+Tại chỗ: Thiếu máu hoặc nhồi máu thành
ruột,Viêm hoặc chấn thương thành ruột
Trang 23CHẨN ĐOÁN
1.X quang qui ước
1.1.Phim bụng đứng không chuẩn bị
1.2.Phim bụng nằm nghiêng T
1.3.Phim bụng nằm ngửa,tia ngang
1.4.Phim bụng nằm ngửa,tia vuông góc.2.Siêu âm
3.Cắt lớp điện toán
Trang 24CHẨN ĐOÁN X QUANG
1.Phim bụng đứng không chuẩn bị:
(upright abdominal film,ASP:abdomen sans
Trang 25CHẨN ĐOÁN X QUANG (1)
Trang 26CHẨN ĐOÁN X QUANG
1.1.Liềm hơi dưới hoành:
-Liềm thấu quang được giới hạn bởi vòm
hoành và mặt trên gan,mặt trên dạ dày
-Liềm hơi dưới vòm hoành T cần phân biệt với hơi trong dạ dày,đại tràng góc lách (7)
-Khi khí tự do nhiều kèm dịch ổ bụng sẽ cho ra hình ảnh mực thủy-khí hình vòm (1)
Trang 27CHẨN ĐOÁN X QUANG (10)
Trang 28CHẨN ĐOÁN X QUANG (12)
Trang 29CHẨN ĐOÁN X QUANG (16)
Trang 30CHẨN ĐOÁN X QUANG
Trang 311.2.Bóng khí ở hậu cung mạc nối:
-Khi thủng ở mặt sau dạ dày hoặc tá tràng vào hậu cung mạc nối (1,4)
-Hình ảnh của một bóng khí tròn lớn và thường có mực thủy-khí ở vùng thượng vị.Cần phải tìm bóng hơi dạ dày cạnh (T) bóng khí này (1,4,12)
Trang 32CHẨN ĐOÁN-X QUANG(4)
Trang 33CHẨN ĐOÁN X QUANG(12)
Trang 34CHẨN ĐOÁN X QUANG
1.3.Bóng khí ở khoang Morrison:
-Dấu hiệu chiếc nón của Tổng trấn thành
Venise(hình tam giác): Tam giác thấu quang được tạo bởi bờ dưới gan và bờ ngoài thận (P)(1,18)
-Đôi khi thấy túi mật được viền bởi khí (10)
Trang 35CHẨN ĐOÁN X QUANG(18-fig 3c)
Trang 36CHẨN ĐOÁN X QUANG(12)
Trang 37CHẨN ĐOÁN X QUANG(1)
2.Phim bụng nằm nghiêng T,tia ngang:(left lateral decubitus)
Trang 38CHẨN ĐOÁN X QUANG
2.1.Liềm hơi dưới thành bụng bên :
-Thấy rõ giữa thành bụng và mặt bên của gan -Nếu thủng thấp(ruột thừa,hồi tràng…) thì có thể thấy liềm hơi giữa thành bụng và manh tràng,ngang mức mào chậu P (4)
-Nếu có nhiều dịch tự do trong ổ bụng sẽ cho mực thủy-khí hình vòm
Trang 39CHẨN ĐOÁN X QUANG(4)
Trang 40CHẨN ĐOÁN X QUANG(16)
Trang 41CHẨN ĐOÁN X QUANG(16)
Trang 42CHẨN ĐOÁN X QUANG
3.Phim bụng nằm ngửa,tia ngang:
-Thấy được liềm hơi dưới thành bụng,
thường có mực thủy-khí
-Ở các quai ruột trên cùng thấy được mặt trong và ngoài quai ruột (Rigler’s sign)
Trang 43CHẨN ĐOÁN X QUANG(5)
Trang 44CHẨN ĐOÁN X QUANG(5)
Trang 45CHẨN ĐOÁN X QUANG(1)
4.Phim bụng nằm ngửa,tia vuông góc:
Trang 49CHẨN ĐOÁN X QUANG(16)
Trang 50
CHẨN ĐOÁN X QUANG(12)
Trang 51
CHẨN ĐOÁN X QUANG
Trang 52
CHẨN ĐOÁN X QUANG
Trang 53
CHẨN ĐOÁN X QUANG
4.2.Dấu hiệu vòm(cupola sign) (10):
-Khoảng giữa dưới vòm hoành nằm ở phía trước và có khuynh hướng nhốt khí khi bệnh nhân nằm ngửa
-Hình ảnh thấy được là sự thấu quang giữa hai vòm hoành
Trang 54CHẨN ĐOÁN X QUANG(11)
Trang 55
CHẨN ĐOÁN X QUANG
4.3.Dấu hiệu Rigler(Rigler’s sign)(10,13,7):
-Bình thường chỉ có thể thấy được mặt niêm mạc ruột nhờ khí trong lòng ruột, không thể thấy được mặt thanh mạc
-Chỉ khi có khí tiếp xúc với thanh mạc thì lúc
đó mới có thể thấy được mặt ngoài quai ruột -Cần lượng khí tự do trên 1000ml
Trang 56CHẨN ĐOÁN X QUANG
4.3.Dấu hiệu Rigler(Rigler’s sign)(10,13,7):
-Nếu có thật nhiều khí tự do,ta sẽ có được hình ảnh 3 chiều của quai ruột
-Nếu có nhiều quai ruột căng khí chồng lên nhau,việc chẩn đoán có thể lầm.Do vậy cần tìm dấu hiệu này ở các quai ruột nằm ở vùng ngoại vi ổ bụng
Trang 57CHẨN ĐOÁN X QUANG(16)
Trang 58
CHẨN ĐOÁN X QUANG(18)
Trang 59CHẨN ĐOÁN X QUANG(10)
Trang 60CHẨN ĐOÁN X QUANG(10)4.4.Dấu hiệu tam giác (Triangle sign)(10,13,1): Khí bị nhốt giữa các quai ruột.
Trang 62CHẨN ĐOÁN X QUANG(17)
-APS:anterior pararenal space
(khoang cận thận trước): đen.
-PRS:perirenal space
(khoang quanh thận):trắng.
-PPS:posterior pararenal space
(khoang cận thận sau): đen.
Trang 64-Khí không lan tới dải mỡ
bên hông (flank stripes).
Trang 65CHẨN ĐOÁN X QUANG(10)
Trang 67CHẨN ĐOÁN X QUANG(16)
Trang 68CHẨN ĐOÁN X QUANG(4)
3
3.Khoang cận thận sau:
-Giới hạn bởi cân thận sau ,ở
phía trong nó giới hạn bởi
Trang 69CHẨN ĐOÁN X QUANG(16)
Trang 70CHẨN ĐOÁN X QUANG(5)
Trang 71CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM(1,2)
1.Kỹ thuật:
-Bệnh nhân nằm ngửa,dùng các mặt cắt ở khoang liên sườn (P)
-Đầu dò khảo sát nông(7.5MHz)
-Khảo sát vùng giữa thành bụng và gan
Trang 72CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM(1,2)
2.1.Dấu rèm cửa (curtain sign):
-Xuất hiện bóng hồi âm dày nằm giữa thành bụng và gan,tạo những vạch hồi âm song song phía sau
-Bóng hồi âm này chuyển động không đồng bộ với cử động hô hấp
-Khi ép mạnh đầu dò thì bóng hồi âm sẽ biến mất
Trang 73CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM
Trang 74CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM(1,2)
2.2.Dấu bậc thang(step-ladder sign):
-Bậc trên: Khí trong phổi ở góc sườn
hoành trước
-Bậc dưới: Khí giữa thành bụng và gan
-Giữa bậc trên và dưới là cơ hoành
Trang 75CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM
Trang 77CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM(1)
2.3.Dịch tự do trong ổ bụng:
-Nếu như việc chẩn đoán khí tự do trong ổ bụng khó hơn so với X quang,thì việc phát hiện dịch lại rất dễ dàng trên Siêu âm
-Siêu âm đặc biệt hữu ích trong các trường hợp chấn thương bụng kín để khảo sát thủng tạng rỗng kết hợp vỡ tạng đặc
Trang 78CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM(19-case 657)
Trang 79CHẨN ĐOÁN SCANNER
-Ngày nay CT đã trở thành tiêu chuẩn
vàng(the gold standard) để xác định một lượng khí thật ít, tự do trong ổ bụng hoặc khoang sau phúc mạc(9)
-CT cũng chẩn đoán tốt nhất nguyên nhân thủng tạng rỗng(8)
Trang 80CHẨN ĐOÁN SCANNER
-Tuy nhiên khí tự do không phải lúc nào
cũng thấy trong thủng ruột sau chấn thương Đôi khi chỉ có một chút dịch giữa các quai ruột là dấu hiệu duy nhất của thủng ruột thấy được trên Scanner(8)
Trang 81
CHẨN ĐOÁN SCANNER
-Sự thoát thuốc cản quang uống
(water-soluble) ra ngoài thành ruột được xem là dấu hiệu chẩn đoán,tuy nhiên nó chỉ thấy được ở một số ít trường hợp(8)
-Một dấu hiệu khác không chuyên biệt đó
dày thành ruột khu trú và thâm nhiễm mỡ
mạc treo(8)
Trang 82CHẨN ĐOÁN SCANNER
-Xuất huyết nội thành biểu hiện trên Scanner
là sự dày thành ruột lệch tâm, thường kết hợp hẹp lòng ruột (8)
-Sự bắt thuốc mạnh của thành ruột được xem
là dấu hiệu tổn thương ruột (8)
-Sự kết hợp giữa dịch tự do+dày thành
ruột+tăng bắt thuốc của thành ruột,gợi ý thủng ruột và viêm phúc mạc (8)
Trang 83CHẨN ĐOÁN SCANNER(16)
Trang 84
CHẨN ĐOÁN SCANNER(18)
Trang 85
CHẨN ĐOÁN SCANNER(15)
Trang 86
CHẨN ĐOÁN SCANNER(16)
Trang 87
CHẨN ĐOÁN SCANNER(12)
Trang 88
CHẨN ĐOÁN SCANNER(18)
Trang 89
CHẨN ĐOÁN SCANNER(16)
Trang 90
CHẨN ĐOÁN SCANNER(16)
Trang 91
CHẨN ĐOÁN SCANNER(18-fig 1c,d)
Trang 92
CHẨN ĐOÁN SCANNER(16)
Trang 93
CHẨN ĐOÁN SCANNER(18-fig2a,b,c)
Trang 94
CHẨN ĐOÁN SCANNER(12)
Trang 95
CHẨN ĐOÁN SCANNER(8-fig 16-17)
Trang 96
CHẨN ĐOÁN SCANNER(8-fig 16-26)
Trang 97CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
(12)
Trang 98CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
(12)
Trang 99CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
(14)
Trang 100CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
(18-fig 32b)
Trang 101
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
(8-fig 21-55a,b)
Trang 102CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
(8-fig 21-56a,b)
Trang 103CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
(8-fig 21-57a,b)
Trang 104CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
(18-fig 44a,b)
Trang 105CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT (1)
1.Hội chứng Chilaiditi
Phân biệt với liềm hơi dưới vịm hồnh P.2.Nang trướng khí thành ruột
(pneumatosis cystoides intestinelis)
Phân biệt với liềm hơi dưới vịm hồnh T.3.Aùp xe dưới hồnh
4.Aùp xe ở hậu cung mạc nối
Trang 106CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (15,20)
Trang 107
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (15,20)
Trang 108
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
(10-case 125)
Trang 109
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT(7)
Trang 110
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT(8)
Trang 111
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT(14)
Trang 112
KẾT LUẬN(1)
1.Tràn khí màng bụng không có nghĩa là thủng tạng rỗng,và có thể có thủng tạng rỗng mà
không có Tràn khí màng bụng
2.X quang qui ước chẩn đoán được phần lớn các trường hợp Tràn khí màng bụng
Trang 113KẾT LUẬN(1,2,8)
3.Siêu âm là kỹ thuật bổ sung để tìm khí tự
do,và nhất là tìm dịch ổ bụng.Đặc biệt, Siêu
âm khảo sát tốt các tổn thương tạng đặc phối hợp(nếu có)
4.Scanner được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Tràn khí màng bụng cũng như Tràn khí sau phúc mạc Scanner cũng chẩn đoán tốt
nguyên nhân thủng tạng rỗng
Trang 114TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bs Nguyễn Quý Khoáng Bài giảng “CĐHA trong thủng tạng rỗng”.
2 Bs Nguyễn Phước Bảo Quân Siêu âm bụng tổng quát NXBYH.2002.
3.Hugue Ouellette Clinical Radiology-made ridiculously simple 2000.
4.Dieter Beyer Diagnostic Imaging of the Acute Abdomen 1988.
5 Lucy Squire Fundamentals of Roentgenology 1969.
6 Frank Netter Interactive Atlas of Clinical Anatomy 1998.
7.Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology 1994.
8 Joseph K.T.Lee Lee computed body tomography with MRI correlation 1998
9.JFR 10: Imaging of the abdomen and G.I.tract 1999.
10 Igor Laufer ACR’s Learning file.Gastro-intestinal 1990.
11.Beverly P.Wood ACR’s Learning file.Pediatric II 1995.
12 Michel Mc Dermott CD Roentgen 1996.
13.Dahnert’s Electronic Radiology Review 1996.
14 Weissleder.Diagnostic Imaging Expert.1998.
15 C.Lacombe.Urgences digestives.2002.
16.BS.Phí Ích Nghị.Chẩn đoán hình ảnh Bệnh lý bụng cấp.2002.
17.Francis A.Burgener.Differential Diagnosis in Computed Tomography.1996
col CT of gastrointestinal emergencies of the adult:sepsis.
19.R.Brooke Jeffrey,Jr.,M.D Abdominal and Pelvic Ultrasound with CT and MR correlation 1995
20.M.Horton,M.Corl,K.Fishman CT evaluation of the colon:inflammatory disease Radiographic.2000;20:399-418.
Trang 115XIN CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA
QUÝ BÁC SĨ
