CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH THỦNG TẠNG RỖNG,BS NGUYỄN QUÝ KHOÁNG,BS NGUYỄN QUANG TRỌNG,BS.TẠ DUY CHINH

ĐẠI CƯƠNG Chẩn đoán dựa vào sự hiện diện của khí tự do trong ổ bụng trên bệnh nhân đau bụng cấp có thành bụng co cứng.. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẨN ĐOÁNX QUANG THỦNG TẠNG RỖNG 4/Kỹ t

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

THỦNG TẠNG RỖNG

BS NGUYỄN QUÝ KHOÁNG

BS NGUYỄN QUANG TRỌNGBS.TẠ DUY CHINH

ĐẠI CƯƠNG

 Thủng tạng rỗng là cấp cứu ngoại thường gặp

 Triệu chứng lâm sàng thường rõ rệt với đau dữ dội ở vùng thượng vị và đề kháng thành bụng

trừ ở người già suy kiệt.

 Nguyên nhân thường gặp nhất là do thủng ổ loét dạ dày-tá tràng: 90%.

ĐẠI CƯƠNG

 Chẩn đoán dựa vào sự hiện diện của khí tự do trong ổ bụng trên bệnh nhân đau bụng cấp có thành bụng co cứng.

 Luôn luôn có dịch ổ bụng đi kèm.

 Thế nhưng chỉ có ¾ trường hợp phát hiện khí

tự do trên X Quang bụng không chuẩn bị

 Chẩn đoán trễ quá 24 giờ sẽ gia tăng nguy cơ

tử vong.

GIẢI PHẪU HỌC

CÁC KHOANG TRONG Ổ BỤNG

GIẢI PHẪU HỌC

HẬU CUNG MẠC NỐI

GIẢI PHẪU HỌC

DÂY CHẰNG LIỀM

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẨN ĐOÁN

X QUANG THỦNG TẠNG RỖNG

1/Vị trí thủng:

a-Hành tá tràng (loét), hồi tràng cuối(thương hàn, lao, Crohn)=Khí ít.

b-Dạ dày, đại tràng =Khí nhiều

c-Mặt sau dạ dày, tá tràng, đại tràng lên,đại tràng

xuống,trực tràng= Thủng vào mặt sau phúc mạc.

2/Lượng khí : Chỉ cần 1 ml là đủ thấy trên phim X

Quang bụng (theo thí nghiệm của Miller năm 1971).

3/Thời gian :Từ khi thủng đến khi thấy được trên phim

X Quang , sớm nhất là 6 giờ.

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẨN ĐOÁN

X QUANG THỦNG TẠNG RỖNG

4/Kỹ thuật :

a- Bệnh nhân cần được giữ ở tư thế định chụp tối thiểu 10’ trước khi được chụp.

b-Nếu lâm sàng điển hình của thủng tạng rỗng mà trên phim

X Quang không có khí tự do:

- Có thể bơm 200ml khí qua ống Levine

- Cũng có thể dùng thuốc cản quang Iode tan trong nước : cho bệnh nhân uống 50ml-100ml Iode tan trong nước, nằm xoay 3 vòng từ trái sang phải, sau đó bệnh nhân được đặt

nằm nghiêng phải tối thiểu 5 phút rồi cho nằm ngửa để tìm thuốc cản quang rò ra ngoài dạ dày-tá tràng.

b-Vỡ bàng quang cũng có thể gây Tràn khí ổ bụng.

3- Chấn thương xuyên thấu thành bụng.

NGUYÊN NHÂN THỦNG TẠNG RỖNG

4-Thủng do viêm hoại tử ống tiêu hóa:

-Viêm ruột hoại tử

-Viêm ruột trong bệnh thương hàn

-Viêm ruột thừa hoại tử

-Viêm túi thừa Meckel,Viêm túi thừa đại tràng Sigma

- Viêm phì đại nhiễm độc đại tràng (toxic megacolon).

5-Thủng do nuốt dị vật

6-Thủng do nhét dị vật vào trực tràng-âm đạo

7-Thủng do nạo thai gây thủng tử cung

8-Thủng do nội soi ống tiêu hóa

NGUYÊN NHÂN KHÍ TỰ DO TRONG Ổ BỤNG

MÀ KHÔNG CÓ THỦNG TẠNG RỖNG

1/Sau phẫu thuật ổ bụng:

-Thông thường khí được hấp thu trong vòng 3 ngày sau mổ (ở trẻ nhỏ là 1 ngày) Nếu sau 3 ngày còn khí tự do thì cần phải theo dõi Khí được hấp thu kém ở người suy kiệt, tối đa

có thể đến 24 ngày.

-Điều quan trọng là khí không được tăng lên ở các lần chụp sau Nhưng cũng cần loại trừ khả năng khí vào ổ bụng qua ống dẫn lưu trước khi khẳng định là có sự rò rỉ khí ở miệng nối hoặc có thủng tạng rỗng.

2/ Sau các thủ thuật vùng bụng :

Sinh thiết xuyên thành bụng, bơm hơi ống dẫn trứng, bơm hơi sau phúc mạc, chọc dò cùng đồ, thẩm phân phúc mạc.

NGUYÊN NHÂN KHÍ TỰ DO TRONG Ổ BỤNG

MÀ KHÔNG CÓ THỦNG TẠNG RỖNG

3/ Đối với nữ giới:

-Sau khi chơi các môn thể thao như lướt ván, cưỡi ngựa.

-Quan hệ tình dục miệng-sinh dục

4/Vỡ nang khí thành ruột (Pneumatosis cystoides intestinalis):

Nhiều nang khí ở thành đại tràng, đôi khi ở thành ruột non,

do nhiều nguyên nhân khác nhau:

-toàn thân: COPD, Bệnh mô liên kết nhất là LED.

-tại chỗ: Thiếu máu hoặc nhồi máu thành ruột.

Nang khí nằm ở lớp dưới thanh mạc hoặc lớp dưới niêm,

chủ yếu chứa khí nitrogen và khi vỡ thì không cần phẫu thuật.

1/ LIỀM HƠI HOẶC MỰC NƯỚC-HƠI: Thường thường, khí xuất hiện

từ 6 đến 8 giờ sau khi thủng với lượng khí từ 20 đến 50ml, chỉ thấy được

từ 60 đến 80%

2/DẤU RIGLER do có khí ngoài ruột nên 2 bên thành ruột rõ (lượng khí

> 1 lít)

3/DẤU “TAM GIÁC” do có khí nằm giữa 3 quai ruột sát nhau

4/DÂY CHẰNG LIỀM do có khí ở 2 mặt bên của dây chằng liềm

5/DẤU “QUẢ BÓNG BÀU DỤC” (FOOTBALL SIGN) do khí tụ lại ở phần cao của bụng, ngay dưới thành bụng trong tư thế nằm ngửa

6/DẤU VÒM (CUPOLA SIGN): Khoảng giữa dưới vòm hoành phía trước dễ nhốt khí khi bệnh nhân nằm ngửa nên ta sẽ thấy sự thấu quang giữa vả dưới 2 vòm hoành

CÁC HÌNH ẢNH KHÍ TỰ DO TRONG Ổ BỤNG

CÁC KỸ THUẬT CĐHẢ DÙNG ĐỂ PHÁT

HIỆN KHÍ TỰ DO TRONG Ổ BỤNG

1/ X QUANG QUY ƯỚC

a.X Quang ngực thẳng chuẩn

b X Quang Bụng đứng, tia X ngang

c X Quang Bụng nằm nghiêng trái

d X Quang Bụng nằm ngửa, tia X vuông góc.

e X Quang Bụng nằm ngửa, tia ngang.

2/ SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN TRẮNG-ĐEN

3/ CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN

Quang Bụng đứng, tia X ngang

LIỀM HƠI HOẶC MỰC NƯỚC-HƠI

X Quang Bụng nằm nghiêng trái

(Left lateral decubitus)

X QUANG BỤNG NẰM NGỬA

VỚI TIA X NGANG

X QUANG BỤNG NẰM NGỬA VỚI TIA X VUÔNG GÓC

THỦNG TẠNG RỖNG

HÌNH TRÁI BANH BÀU DỤC (FOOTBALL SIGN)

DẤU VÒM (CUPOLA SIGN)

LIỀM HƠI DƯỚI HOÀNH CÓ THỂ KHÔNG THẤY ĐƯỢC TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP SAU ĐÂY

1/ CHỤP PHIM X QUANG < 6 GIỜ SAU KHI THỦNG

2/ KỸ THUẬT CHỤP PHIM XQ BỤNG CHƯA ĐÚNG CÁCH

3/ THỦNG PHẦN CAO ỐNG TIÊU HÓA BỊ LỚP MỠ CHÀI CHE BÍT

4/ LỖ THỦNG NHỎ BỊ GIẢ MẠC BÍT LẠI

5/ PHÙ NỀ THÀNH RUỘT SAU THỦNG LÀM BỊT KÍN LỖ THỦNG

6/ THỦNG RUỘT NON CHỨA ĐẦY DỊCH VÀ DƯỠNG CHẤP

7/THỦNG VÀO HẬU CUNG MẠC NỐI VỚI LỖ WINSLOW BỊ BỊT KÍN

8/THỦNG VÀO KHOANG SAU PHÚC MẠC (THẤY ĐƯỢC 50%).

THỦNG VÀO HẬU CUNG MẠC NỐI

KHÍ SAU PHÚC MẠC

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT LIỀM HƠI DƯỚI VÒM HOÀNH1/ HỘI CHỨNG CHILAIDITI: Xen kẽ đại tràng giữa vòm hoành P và gan.

2/ HƠI TRONG ĐÁY DẠ DÀY RẤT ÍT NẰM SÁT DƯỚI HOÀNH

TRÁI,THƯỜNG LÀ SAU ĂN NO.

3/ PHẦN RẤT NHỎ CỦA ĐÁY PHỔI NẰM SÁT BỜ DƯỚI CUNG SƯỜN NGANG MỨC.

4/ HƠI TRONG PHÚC MẠC DO NGUYẾN NHÂN KHÁC:

-Pneumatosis cystoides intestinalis hoặc coli.

-Hơi từ bên ngoài lọt vào ổ bụng của người nữ qua thể thao (lướt ván,cưỡi ngựa), quan hệ tình dục.

5/ ÁP-XE DƯỚI HOÀNH

6/ ÁP-XE Ở HẬU CUNG MẠC NỐI

HỘI CHỨNG CHILAIDITI

PNEUMATOSIS CYSTOIDES INTESTINALIS

ÁP-XE DƯỚI HOÀNH

ÁP-XE HẬU CUNG MẠC NỐI

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN THỦNG TẠNG RỖNG

I- KỸ THUẬT:

-Bệnh nhân nằm nghiêng trái, ta đặt đầu dò ở khoảng liên sườn 8 hoặc

9 bên phải trên đường nách giữa

-Đầu dò 7,5 MHz được dùng để khảo vùng nông giữa góc sườn hoành

P và bờ ngoài gan

II- DẤU “RÈM CỬA”(CURTAIN SIGN:

1/ Bóng hồi âm dầy giữa thành bụng và gan với hiện tượng phản chiếuliên tiếp,

2/ Bóng này nằm thấp hơn bóng khí của phổi

3/ Bóng này chuyển động không đồng bộ với cử động hô hấp

4/Bóng này trải rộng ra nếu để bệnh nhân nằm lâu ở tư thế trên

5/ Khí đè ép bóng khí này, nó sẽ không còn thấy tại chỗ đó mà di chuyểnxuống dưới

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN THỦNG TẠNG RỖNG

III-DỊCH TỰ DO TRONG Ổ BỤNG:

Đây là điểm mạnh của Siêu âm so với X Quang bụng không

chuẩn bị

CT TRONG THỦNG TẠNG RỖNG

1/ TIÊU CHUẨN VÀNG để

-xác định một lượng khí thật ít trong ổ bụng hoặc sau phúc mạc -Ngoài ra, sự thoát thuốc cản quang Iode tan trong nước qua

đường uống ra ngoài thành ruột là dấu hiệu khẳng định là có

thủng nhưng chỉ thấy trên một số ít trường hợp

2/ CT giúp chẩn đoán nguyên nhân thủng tạng rỗng nhờ:

- Dầy thành ruột khu trú

- Thâm nhiễm mỡ mạc treo

- Bắt thuốc mạnh của thành ruột

3/ Sự kết hợp giữa Dịch tự do+dầy thành ruột +tăng bắt thuốc

thành ruột gợi ý đến Thủng tạng rỗng và Viêm phúc mạc

4/ Khí tự do không phải lúc nào cũng thấy được sau chấn thương Nhưng nếu ta thấy có ít dịch giữa các quai ruột thì ta cũng nên nghĩ đến thủng tạng rỗng,

41

KẾT LUẬN

1/ Có khí trong ổ bụng không bắt buộc là có thủng tạng rỗng,Ngược lại không có khí trong bụng, chưa chắc đã là không

thủng Vậy phải kết hợp với lâm sàng

2/ X Quang quy ước chẩn đoán được khoảng ¾ trường hợp

thủng tạng rỗng

3/Siêu âm chẩn đoán là kỹ thuật bổ sung tìm khí tự do và nhất là tìm dịch ổ bụng Ngoài ra, Siêu âm giúp khảo sát tốt các tổn

thương tạng đặc phối hợp ( nếu có)

4/ CT là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán khí ổ bụng và khí sau phúc mạc Ngoài ra, CT có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân

thủng tạng rỗng

31 October 2014 53

CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA QUÝ BÁC SĨ