QUY TRÌNH kế HOẠCH CHĂM sóc VPM THỦNG TẠNG RỔNG

QUY TRÌNH kế HOẠCH CHĂM SÓC VPM THỦNG TẠNG RỔNG QUY TRÌNH KẾ HOẠCH CHĂM SÓCBỆNH NHÂN VIÊM PHÚC MẠC DO THỦNG TẠNG RỔNGKHOA: NGOẠI TỔNG HỢPPHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN1.Hành chánh: Họ tên bệnh nhân: SON Tuổi: 66 tuổi.Dân tộc: Khơme.Giới tính: Nam.Nghề nghiệp: Nông dân. Địa chỉ: Campuchia.Địa chỉ báo tin: Thông dịch viên Nguyễn Thị Hạnh, số điện thoại:01215856288.Ngày giờ vào viện: 01h45’, ngày 01072018 tại Khoa Cấp Cứu.Ngày giờ vào viện: 07h5’, ngày 01072018 tại Khoa PTGMHS.Ngày giờ vào khoa: 11h10’, ngày 01072018 tại Khoa Ngoại Tổng Hợp.2.Lý do vào viện: Đau bụng.3.Chẩn đoán:Ban đầu: Viêm phúc mạc do thủng tạng rổng.Hiện tại: Viêm phúc mạc do thủng tạng rổng nghi loét dạ dày – tá tràng.4.Bệnh sử:Cách nhập viện 1 ngày, BN đột ngột đau vùng thượng vị, đau quặn liên tục, dữ dộ ở vùng quanh rốn, lan xuống hố chậu phải, sau đó đau lan khắp bụng. Đau tăng khi cử động, bệnh nhân phải nằm yên, không có tư thế giảm đau, mỗi cơn khoảng dưới 1 phút và các cơn cách nhau khoảng 23 phút, cường độ và tần số cơn đau tăng dần. Trong cơn đau, có kèm theo nôn ói 1 lần ra dịch có màu trắng vàng, không lẫn máu, số lượng không rõ sau nôn không giảm đau. BN bí trung đại tiện cách 1 ngày, bụng chướng nhẹ. BN tiểu ít khoảng 100ml, không buốt, gắt, BN vã mồ hôi, sốt nhẹ (không rõ nhiệt độ), lạnh run, BN thấy chóng mặt và đau bụng ngày tăng. Thấy vậy người nhà đưa BN đến nhập viện tại BVĐK Đồng Tháp.5.Tiền sử:Bản thân:+ BN có tiền sử đái tháo đường phát hiện cách đây 3 tháng.+ BN có tiền sử viêm loét DD –TT.+ Không dị ứng với thuốc.+ Thói quen: ăn mặn, hút thuốc lá.Gia đình: Khỏe, chưa phát hiện bệnh lý liên quan.6.Hướng điều trị:Ngoại khoa: Phẫu thuật phương pháp nội soi.+Thay băng, chăm sóc ống dẫn lưu.+ Tường trình phẫu thuật: Bệnh nhân nẳm ngửa gây mê nội khí quản.Đặt trocar rốn đưa ống soi vào quan sát thấy khoang bụng có nhiều dịch vàng đục, giả mạc tập trung vùng dưới gan. Đặt tiếp 2 trocar hông phải và hạ sườn trái.Hành tá tràng thủng 1 lỗ mặt trước đường kính 0.5 cm, mép lỗ thủng mềm mại. Khâu lỗ thủng bằng 1 mũi khâu X. Sau khâu kiểm tra thấy kín và môn vị không hẹp. Rửa bụng. Dẫn lưu Douglas. Rút trocar và khâu kín các lỗ đặt trocar.Nội khoa: Nâng cao tổng trạng, kháng sinh, giảm đau.7.Tình trạng hiện tại:7.1.Toàn thân: Lúc 8h00’, ngày 07072018.Tổng trạng: BMI = 42(1,55)2 = 17,5 => Tổng trạng gầy (18,522,9)Tri giác: BN tỉnh, tiếp xúc tốt.DHST:+ HA: 13080mmHg.+ Mạch: 80 lầnphút.+ Nhiệt độ: 380C.+ Nhịp thở: 22 lầnphút.Da niêm hồng.7.2.Các cơ quan:Tuần hoàn: Tim đều, tần số 80lp, không dấu hiệu rung miêu,T1, T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý.Hô hấp: Lồng ngực không biến dạng, BN thở dễ, các khoảng liên sườn đều di động, phổi trong, không rale.Tiêu hóa: Thỉnh thoảng Bn còn đau vết mổ, BN ăn uống ít 2 chén cháo trắng ngày, uống khoảng 180ml sữa tươi, đã trung tiện được, Bụng mềm, cân đối di động theo nhịp thở, bụng không chướng, quai ruột nổi (), dấu rắn bò (). Gan, lách không sờ chạm, BN không nôn hoặc buồn nôn; Sonde dạ dày không ra dịch thêm, ODL ra hố chậu phải không ra dịch, vết mổ không chảy máu hay ra dịch, chân ODL còn sưng đỏ.Thận – Tiết niệu: BN tiểu ít (600ml24h); Không tiểu buốt, tiểu rát; Chạm thận, bập bềnh thận ().Thần kinh: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt; Không dấu hiệu thần kinh nhu trú.Tai – Mũi – Họng: Chưa có phát hiện bất thường.Răng – Hàm – Mặt: Chưa có phát hiện bất thường.Mắt: Chưa có phát hiện bất thường.Cơ – Xương – Khớp: Không teo cơ, không cứng khớp, xương không biến dạng.Vận động: Hạn chế do còn đau vết mổ, chân ODL.Dinh dưỡng: Bệnh nhân được nuôi dưỡng qua tĩnh mạch.Ngủ Nghỉ ngơi: Bệnh ngủ khó (khoảng 2 3 tiếng24h) do bệnh lý và môi trường bệnh viện.Vệ sinh: Cá nhân chưa tốt do người nhà thực hiện.Kiến thức về bệnh: NB thiếu kiến thức về bệnh.Tinh thần: Còn lo lắng về bệnh.Người bệnh hậu phẫu ngày thứ 7.8.Y lệnh điều trị:Các xét nghiệm: Huyết học, hóa sinh, ECG, siêu âm bụng, X QuangCác thủ thuật: Truyền dịch qua tĩnh mạch.Thuốc: Ngày 07072018. + Lipigol 20% 250ml 1 chai TTM XXX giọtphút. + Nutriflex 1000ml 1 chai TTM XXX giọtphút.+ Lactatringger 500ml: 1chai (TTM XXX giọtphút).+ Natriclorua 0,9% 500ml: 1 chai TTM XXX giọtphút+ Metronidazol 250mg: 1x 3 (TTM XXX giọtphút)6h.+ Paracetamol 1g: 1x 3 (TTM C giọtphút)6h.+ Ceftazidim 1g: 1 lọ x 3(TMC) 6h.+ Rabeloc 20mg 1 lọ TMC sáng.+ Insulin 3070: TDD sángchiều: (sáng:12UIchiều 10UI) trước ăn sau 30 phút.+ Captoril 25mg 1 viên (NDL).+ Rút sonde dạ dày ngày 07072018.Chăm sóc: + Theo dõi lượng nước xuất nhập 24h.+ Theo dõi DHST.+ Theo dõi Tube Levin.Xét nghiệm cận lâm sàng: Sinh hóa ngày 07072018.9.Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc BN cấp II.PHẦN II. TRIỆU CHỨNG HỌC:Triệu chứng họcTriệu chứng lâm sangNhật xétCơ năng: Đau bụng: Đau khắp bụng, đau như dao đâm, đau liên tục và không có tư thế giảm đau, đau tăng khi ho hay khi cử động nên người bệnh nằm yên. Nôn ói: thường nôn khan do phúc mạc bị kích thích, nôn ít. liệt ruột cơ năng có thể nôn nhiều hơn. Bí trung đại tiện.Cơ năng: BN đau khắp bụng ngày càng nhiều, liên tục. BN nôn ra dịch BN bí trung tiện.Triệu chứng lâm sàng tương ứng phù hợp với triệu chứng học.Thực thể: Nhìn: Bụng cứng, ít hoặc không di động.Bụng cứng như gỗ, co cứng thành bụng là một triệu chứng bao giờ cũng có (nhưng mức độ khác nhau) và có giá trị bậc nhất trong chẩn đoán.Gõ: Vùng đục trước gan mất; gõ đục vùng thấp hai bên mạn sườn và hố chậu.Thăm trực tràng: Đau túi cùng Douglas. Người bệnh có thể sốt cao 39–400C hoặc không sốt, lạnh run. Biểu hiện nhiễm trùng như môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, mạch nhanh, thở nhanh, nông, thiểu niệu hay vô niệuThực thể: Phản ứng thành bụng (+). Ấn bụng thấy đau, nếu ấn mạnh đau tăng. Sốt 380C, lưỡi bẩn, vã mồ hôi.Triệu chứng lâm sàng tương ứng phù hợp với triệu chứng học.PHẦN III. CẬN LÂM SÀNG:XÉT NGHIỆM SINH HÓA: NGÀY 01072018.Cận lâm sàngChỉ số bình thườngKết quảNhận xétUrea2,5 – 7,56,5 mmollBình thườngCreatinineNam:62120; Nữ:53100104 µmollBình thườngGlucose3,9 – 6,427,4 mmollDo bn có tiền sử ĐTĐALT(SGPT)≤4023 ULBình thườngAST(SGOT)≤ 3740 ULBN có nguy cơ tổn thương tế bào nhu mô gan do rượu,… Điện giải đồ (Na,K,Cl)Soclium (Na)135 – 145135 mmollBình thườngPotassium (K)3,5 – 5,04,2 mmollĐịnh lượng Ca2+ máu(Ca)2,15 – 2,62,29 mmollXÉT NGHIỆM SINH HÓA: NGÀY 07072018.Cận lâm sàngChỉ số bình thườngKết quảNhận xétGlucose: 5h3,9 – 6,411,0 mmollDo bn có tiền sử ĐTĐXÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC: NGÀY 01072018.Cận lâm sàngChỉ số bình thườngKết quảNhận xétWBC4 610,35 kuLTăng có nguy cơ viêm nhiễm, nhiễm, nhiễm khuẩn.NEU50 6678,0 %EOS0 50,46 %Bình thườngMONO0 105,91 %Bình thườngBASO0 – 1,50,444 %Bình thườngLYM20 3515,2 %Giảm có nguy cơ suy giảm miễn dịch.RBCNam:45,8; Nữ:3,95,44,00 MµLBình thườngHGB111612,2 gdLBình thườngHCT37 5035,2%Giảm không đáng kểMCV839288,0 fLBình thườngMCH27 3230,6 pgBình thườngMCHC32 35,534,7 glBình thườngRDW11,514,512,6 %Bình thườngRLT150400180 KµLBình thườngMPV7,211,17,24 fLBình thườngNhóm máu ABOANhóm máu RhĐông máuThời gian máu chảy