Bệnh án Viêm tụy cấp do sỏi đường mật kẹt cơ vòng oddi

viêm tuỵ cấp×ngừa viêm tụy cấp×giới thiệu viêm tụy cấp× viêm tụy cấp×viêm tụy cấp là gì×điều trị viêm tụy cấp nguyên nhân gây viêm tụy cấpct viêm tuỵ cấpbệnh viêm tuỵ cấp tínhbài giảng viêm tuỵ cấp quy trình chăm sóc bệnh nhân viêm tụy cấpbenh an ngoai khoa tien phau soi tui matchế độ ăn của người viêm tụy cấpchế độ ăn cho người bị viêm tụy cấpchế độ ăn cho người viêm tụy cấpbệnh viêm tụy cấp nên ăn gìbệnh viêm tuỵ cấp tínhsinh lý bệnh viêm tuỵ cấpchữa bệnh viêm tụy cấpchăm sóc người bệnh viêm tụy cấp

1

BỆNH ÁN NỘI KHOA

4

I HÀNH CHÁNH:

5

Họ và tên: NGUYỄN THỊ THU T Tuổi: 52 Giới: Nữ

6

Nghề nghiệp: Nội trợ Dân tộc: kinh

7

Địa chỉ: phường Xuân Khánh, quận Ninh Kiều, tp Cần Thơ

8

Liên hệ: Con Nguyễn Thanh Tùng Sđt:0943428094

9

Ngày nhập viện: 20 giờ 15 phút, ngày 29 tháng 7 năm 2018

10

Số giường: 6 Khoa: Nội tiêu hóa.

11

II LÝ DO NHẬP VIỆN:

12

Bệnh nhân nhập viện vì lý do: đau bụng âm ỉ vùng thượng vị.

13

III BỆNH SỬ:

14

Sáng cùng ngày nhập viện khi bệnh nhân đang ăn cơm( với thịt và nhiều dầu mỡ) thì độtngột đau âm ỉ liên tục vùng thượng vị, đau không lan, không tư thế giảm đau Sau đó bệnhnhân tự lấy 1 gói phosphalugel uống nhưng không giảm đau, cơn đau tăng dần nên nhậpviện bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ.

15

Bệnh nhân không ói, không sốt, tiêu tiểu bình thường.

16

Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:

18

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

19

Da niêm hồng nhạt, củng mạc mắt vàng

20

Đau bụng vùng thượng vị

21

Ấn đau thượng vị và hạ sườn P

22

Sinh hiệu:

24

26

Diễn tiến bệnh phòng:

27

Ngày 1:

28

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

29

Đau nhiều vùng thượng vị

30

Ấn đau hạ sườn (P) và thượng vị

31

Ngày 2:

32

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

33

Đau ít vùng thượng vị

34

Ấn đau hạ sườn (P) và thượng vị

35

ERCP cắt cơ vòng Oddi lấy sỏi

36

Ngày 3:

37

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

38

Đau ít vùng thượng vị

39

Ấn đau hạ sườn (P) và thượng vị

40

Ngày 4,5:

41

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

42

Ấn đau thượng vị

43

IV TIỀN SỬ:

45

 Tiền sử cá nhân:

46

Nội khoa:

47

Sỏi túi mật 8 năm được chẩn đoán tại bệnh viện đa khoa Cần Thơ Không điều trị liêntục( thuốc không rõ).

48

Không sổ giun định kì.

49

Tiền sử sản khoa:

50

PARA: 2002

51

Mãn kinh 0,5 năm

52

Tiền sử dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc.

53

Thói quen: bệnh nhân thích ăn đồ chiên, xào nhiều dầu mỡ.

54

 Tiền sử gia đình: Chưa ghi nhận người thân có bệnh lí liên quan.

55

 Tiền sử dịch tể: Chưa ghi nhận hàng xóm có bệnh lí liên quan.

56

V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN ( 7h ngày 21/7/2018)

58

59

a Cơ xương khớp

60

Không teo cơ

61

Các khớp không biến dạng

62

Không sưng nóng đỏ đau các khớp

63

b Thần kinh

64

Không có dấu thần kinh khu trú.

65

c Tuần hoàn

66

Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút.

67

Mỏm tim ở gian sườn V trên đường trung đòn trái

68

Không có tiếng tim, âm thổi bệnh lý

69

d Hô hấp

70

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

71

Không khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.

72

Phổi không rale.

73

e Tiêu hóa

74

Bụng mềm, không chướng

75

Bệnh nhân đau bụng vùng thượng vị

76

Ấn đau vùng thượng vị.

77

Gan, lách sờ không chạm.

78

f Thận tiết niệu

79

Chạm thận ( - ), bập bềnh thận (-)

80

Các điểm đau niệu quản trên và giữa (-).

81

h Các cơ quan khác

82

Chưa phát hiện bệnh lý

83

VI KHÁM LÂM SÀNG ( 7h ngày 2/8/2018)

84

4.1 Khám toàn trạng:

85

Tình trạng tinh thần:

86

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

87

Thể trạng: trung bình IDI & WPRO.

88

BMI = 21,36(cân nặng 52, chiều cao 1m56)

89

- Da nhợt niêm hồng nhạt

90

- Không có chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết dưới da

91

Lông tóc móng:

92

- Lông: không có lông ở vị trí bất thường.

93

- Tóc: tóc không khô, cứng gãy rụng.

94

- Móng: không có ngón tay dùi trống, ngón tay khum.

95

Hạch ngoại vi: hạch ngoại vi sờ không chạm.

96

Tuyến giáp: không to

97

Dấu hiệu sinh tồn:

98

Nhiệt độ: 370C

99

Mạch: 80 lần/phút

100

Huyết áp: 110/60 mmHg

101

Nhịp thở: 20 lần/phút

102

SpO2: 99%

103

4.2 Khám các cơ quan

104

a) Khám tuần hoàn

105

* Khám Tim:

106

- Nhìn:

107

+ Hình thể lồng ngực: cân đối, không gù, không có cong vẹo cột sống, di động theo nhịpthở.

108

+ Mỏm tim không to, đập ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái, diện đập 1,5 cm2.

109

+ Không có ổ đập bất thường.

110

- Sờ:

111

+ Không có rung miu

112

+ Dấu hiệu Harzer âm tính.

113

- Gõ: bóng tim không to, không có diện đục bất thường.

114

- Nghe:

115

+ Tiếng tim: rõ.

116

+ Nhịp tim: đều 86 lần/phút.

117

+ Tiếng T1, T2: đều, rõ.

118

* Không có tiếng tim bất thường, không có âm thổi bệnh lí.

119

* Khám mạch: 86 lần/phút rõ đều 2 bên(mạch cánh tay, mạch quay)

120

121

Chi ấm, mạch đàn hổi tốt, không xở vữa.

122

b) Khám hô hấp:

123

* Khám phổi:

124

- Nhìn:

125

+ Lồng ngực cân đối, đều hai bên, di động theo nhịp thở.

126

+ Không có tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.

127

- Sờ :

128

Khí quản nằm ở đường giữa không di lệch

129

Rung thanh đều 2 bên.

130

- Gõ: trong khắp phổi.

131

132

+ Rì rào phế nang êm dệu ở 2 phế trường

133

+ Phổi không rale.

134

+ Không có tiếng thổi ống, thổi hang.

135

c) Khám tiêu hóa:

136

- Số lần đi tiêu trong ngày: 1 lần/ngày

138

- Phân không nhầy, không lẫn máu.

139

- Màu sắc phân: vàng nâu

140

* Khám khoang miệng:

141

Sạch, không viêm loét.

142

* Khám bụng:

143

- Nhìn

144

+ Thành bụng có cân đối, không chướng, không to bè, di động đều theo nhịp thở

145

Không sẹo mổ cũ.

146

+ Không xuất huyết dưới da, rốn lõm,không u gồ gề thành bụng, không khối thoát vị

147

+ Không có tuần hoàn bàng hệ, không có dấu sao mạch

148

+ Không có dấu bàn tay son

149

- Nghe

151

+ Nhu động ruột bình thường 8 lần/phút

152

+ Tiếng lắc óc ách, tiếng cọ màng bụng (-).

153

+ Không có âm thổi bệnh lí

154

- Gõ:

155

+ Bụng gõ trong

156

+ Chiều cao gan: 10 cm theo đường trung đòn trái.

157

- Sờ:

159

+ Bụng mềm.

160

+ Gan, lách sờ không chạm

161

+ Ấn đau vùng thượng vị.

162

+ Ấn điểm Mayo robson(-).

163

+ Murphy (-), Mc Burney(-).

164

d) Khám thận – tiết niệu – sinh dục:

165

* Nước tiểu:

166

Thể tích nước tiểu 1,2 lít/ngày

167

- Màu sắc nước tiểu: vàng trong

168

- Không tiểu buốt, tiểu rắt, khó tiểu.

169

* Khám tiết niệu:

170

- Nhìn:

171

- Không có cầu bàng quang

172

- Vùng hông bụng không sưng, không có vết sẹo mổ cũ, không có khối u bất thường.

173

- Sờ:

174

+ Dấu hiệu chạm thận( - ), dấu hiệu bập bềnh thận( - ), rung thận( - ).

175

+ Các điểm đau niệu quản trên và giữa (âm tính).

176

- Nghe: Không có âm thổi bệnh lí.

177

* Khám cơ quan sinh dục: không có viêm loét, nhiễm khuẩn

178

e) Khám cơ xương khớp

179

Nhìn : Tư thế bệnh nhân: cột sống không cong vẹo

180

Giới hạn vận động vùng cột sống thắt lưng

181

Không teo cơ

182

Không sưng đỏ phù nề các khớp xương, không cứng khớp

183

Các khớp không biến dạng.

184

Sờ: Các khớp không đau

185

Sức cơ 5/5.

186

e) Khám thần kinh

187

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

188

Không có dấu thần kinh khu trú.

189

G) Tai-mũi họng: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.

190

H) Mắt: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.

191

I) Da – lông – móng: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.

192

VII TÓM TẮT BỆNH ÁN

193

Bệnh nhân nữ 66 tuổi vào viện với lý do đau âm ỉ vùng thượng vị Qua hỏi bệnh sử, tiền sử

và thăm khám trên lâm sàng ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau:

194

Bệnh nhân hết đau âm ỉ liên tục vùng thượng vị.

195

Ấn đau thượng vị

196

Củng mạc mắt vàng

197

Tiền sử:

198

Nội khoa:sỏi túi mật 8 năm được chẩn đoán tại bệnh viện đa khoa Cần Thơ.

199

Không sổ giun định kì.

200

Thói quen: bệnh nhân thích ăn đồ chiên, xào nhiều dầu mỡ.

201

VIII CHẨN ĐOÁN

203

- Chẩn đoán sơ bộ:

204

Viêm tụy cấp nghĩ do sỏi ống mật chủ

205

- Chẩn đoán phân biệt:

206

Viêm loét dạ dày tá tràng

207

Viêm tụy cấp nghĩ do giun chui ống mật.

208

Viêm tụy cấp do sỏi mậtThủng tạng rỗng

209

Nhồi máu cơ tim vùng hoành

210

-Biện luận:

211

Ít nghĩ đến bệnh viêm loét dạ dày tá tràng vì bệnh nhân đã uống 1 gói phospholugel sau khiđau thượng vị nhưng không giảm đau.

212

Ít nghĩ đến thủng tạng rỗng vì bệnh nhân không có tiền sử loét dạ dày tá tràngvà không cóhội chứng nhiễm trùng.

213

Nghĩ nhiều đén viêm tụy cấp do sỏi mật vì ấn đau thượng vị, bệnh nhân có tiền sử sỏi túimật.

214

Cần ECG để loại trừ nhồi máu cơ tim vùng hoành.

215

IX CÁC CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM:

218

- Huyết học

219

- Hóa sinh máu:

220

- Điện tim

221

- Siêu âm ổ bụng tổng quát.

222

- CT bụng có cản quang

223

Kết quả cận lâm sàng:

224

Xét nghiệm huyết học:

225

Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm laser:

Số lượng hồng cầu Nam: 4,0 – 5,8 x 1012 /L

MPV 6,5 - 11,5 7,5 Bình thường

Số lượng tiểu cầu 150 – 370 x 109/L 239 Bình thường

Số lượng bạch cầu 4 – 10 x 109 /L 10,05 Tăng cao

Thành phần bạch

cầu (%) :

time)

229

Kết luận: bạch cầu tăng cao đặc biệt là đa nhân trung tính phù hợp với viêm tụy.

230

Thiếu máu nhẹ hồng cầu đẳng sắc, đẳng bào.

231

Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm laser:

Số lượng hồng cầu Nam: 4,0 – 5,8 x 1012 /L

Số lượng tiểu cầu 150 – 370 x 109/L 182 Bình thường

Số lượng bạch cầu 4 – 10 x 109 /L 7,7 Bình thường

Thành phần bạch

cầu (%) :

Kết luận: bạch cầu tăng cao đặc biệt là đa nhân trung tính phù hợp với viêm tụy.

237

Thiếu máu nhẹ hồng cầu đẳng sắc, đẳng bào.

238

Hóa sinh máu:

240

Hóa sinh máu:

241

Bilirubin TT < 5,1 micromol/L 50,4 Tăng

242

Kết luận:

243

AST(GOT), Bilirubin TP, Bilirubin TT,Bilirubin GT phù hợp với viêm tụy cấp do sỏi mật chủ

244

Hóa sinh máu:

Kết luận:

247

AST(GOT), Bilirubin TP, Bilirubin TT,Bilirubin GT phù hợp với viêm tụy cấp do sỏi mật chủ

248

AST(GOT), Bilirubin TP, Bilirubin TT,Bilirubin GT phù hợp với viêm tụy cấp do sỏi mật chủ

251

Hóa sinh máu:

(6h36 1/8/2018)

Giá trị bình thường Két quả xét

nghiệm

Nhận xét

254

Hóa sinh máu:

(9h35 2/8/2018)

Giá trị bình thường Két quả xét

nghiệm

Nhận xét

Điện tâm đồ: nhịp xoang đều, tần số 70 l/phút.

256

 Siêu âm bụng:

258

( Ngày 29/7/2018)

259

Túi mật dài 65 mm ngang 27 mm, thành không dày, lòng cóp 3 cản âm kích thước 6 -> 19

mm, cản âm to nhất nằm ở vùng cổ túi mật không thấy di động khi bệnh nhân thay đổi tửthế, đường mật trên gan không dãn, không sỏi, ống mật chủ đường kính 9mm, không sỏi

260

Ổ bụng: ít dịch ở bụng thuần trạng.

261

Kết luận: Sỏi túi mật, sỏi vùng cổ túi mật, không di động khi bệnh nhân thay đổi tư thế.

262

Ít dịch ở bụng thuần trạng.

263

 CT có cản quang:

264

Mật: túi mật to, lòng có nhiều sỏi bùn, Dmax #1,9cm, dãn đường mật trong và ngoài gan,ống mật chủ D# 1,5 cm, đoạn cuối có 1 sỏi kẹt 0,6 cm.

265

Tụy: mô tụy phù nề, tụ dịch quanh tụy và trong ổ bụng Ống tụy chính dãn.

266

Kết luận: nhiều sỏi viên và sỏi bùn túi mật.

267

Dãn đường mật ở trong và ngoài gan do sỏi mật kẹt ở đoạn cuối ống mật chủ.

268

Viêm tụy cấp

269

X CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

270

Sỏi kẹt cơ vòng oddi Biến chứng viêm tụy cấp mức độ trung bình theo Ranson

271

Sỏi túi mật

272

XI HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:

273

Phẫu thuật cắt cơ vòng Oddi lấy sỏi

274

Nhịn ăn và nuôi ăn đường tĩnh mạch Glucose 10 %, cho bệnh nhân ăn trở lại khi bớt đau ,bụng xẹp và có cảm giác thèm ăn

275

Giảm đau

276

Kháng sinh

277