Nhận xét kết quả xử trí sản khoa bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglycerid ở phụ nữ có thai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp (VTC) q trình viêm cấp tính tụy, gần có xu hướng gia tăng, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, từ mức độ nhẹ biến chứng, thời gian điều trị ngắn đến mức độ nặng diễn biến phức tạp nhiều biến chứng [1] Ở Mỹ hàng năm có khoảng 250.000 trường hợp nhập viện VTC [2] Ở Việt Nam năm gần qua số nghiên cứu thống kê cho thấy viêm tụy cấp ngày gia tăng [3] Viêm tụy cấp thai kỳ bệnh lý gặp với tần xuất ghi nhận từ 1/1.000 đến 3/10.000 [4], [5] Chẩn đốn viêm tụy cấp thai kỳ thường khó khăn, bệnh dễ nhầm với bệnh lý khác Bệnh diễn biến theo nhiều thể từ nhẹ đến nặng với tình trạng hoại tử, khơng chẩn đốn xử trí kịp thời, bệnh nhân có nguy bị áp xe hay suy đa quan dẫn đến biến chứng nặng nề cho mẹ thai nhi Nguy tử vong mẹ 20% 50%, đến 43,5- 62,5% xuất tháng cuối [4], [5] Nguyên nhân viêm tụy cấp thai kỳ chủ yếu sỏi mật tăng triglycerid [6], [7] Phụ nữ mang thai ln có thay đổi nội tiết, hóc mơn sinh dục đồng thời có thay đổi chuyền hóa thể Trong ba tháng cuối thai kỳ, có gia tăng gấp ba lần triglycerid huyết Điều cho estrogen gây tăng tổng hợp triglycerid [8] Tăng triglycerid máu nghiêm trọng phụ nữ mang thai có tiền sử tăng lipid máu gia đình [9] Viêm tụy cấp tăng triglyceride chiếm khoảng 10% tổng số BN bị viêm tụy cấp lên tới 50% số BN viêm tụy cấp thai kỳ [10] Báo cáo Chang: Nguyên nhân gây viêm tụy cấp phụ nữ có thai tăng triglycerid chiếm 56% [11] Nghiên cứu Hoàng Đức Chuyên: 10,7% số bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai [12] Nghiên cứu Huang: viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai chiếm 48% trường hợp viêm tụy cấp thai kỳ [13].Nghiên cứu Trần Phương 2017: Tiền sử có tăng triglycerid viêm tụy cấp tăng triglycerid mang thai 50% [14] Ngày nay, với phát triển khoa học kỹ thuật ứng dụng y học giúp cho việc chẩn đoán bệnh, đánh giá mức độ nặng bệnh viêm tụy cấp nói chung viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai thuận lợi Do điều trị viêm tụy cấp tăng triglycerid có nhiều tiến nên việc xử trí sản khoa sớm, hạn chế biến chứng cho mẹ thai nhi Trên giới có số nghiên cứu viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai chủ yếu báo cáo ca bệnh, chùm ca bệnh Huang (2016) [13], Serpytis (2012) [15] Trong năm gần Bệnh viện Bạch Mai tiếp nhận điều trị nhiều bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride phụ nữ có thai với mức độ bệnh khác nhau, ảnh hưởng đến tình trạng mẹ thai nhi Ở Việt nam có số nghiên cứu viêm tụy cấp tăng triglyceride phụ nữ có thai chủ yếu nghiên cứu điều trị nội khoa Chính tiến hành đề tài: “Nhận xét kết xử trí sản khoa bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai Nhận xét kết xử trí sản khoa viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai Bệnh Viện Bạch Mai từ năm 2013 - 2018 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Triglycerid Triglycerid dạng lipid dự trữ chủ yếu thể, tồn thể với lượng thay đổi Lipid dự trữ tạo thành phần thức ăn, phần nguồn gốc nội sinh trình tổng hợp từ glucid protid 1.1.1 Khái niệm triglycerid máu Triglycerid ester glycerol axit béo, chất trung tính Triglycerid tổng hợp gan mô mỡ qua đường glycerolphosphat, triglycerid gan phóng thích vào huyết tương dạng VLDL 90% triglycerid huyết tương có nguồn gốc ngoại sinh Sau bữa ăn triglycerid dạng chylomicrons tăng cao 1- đầu cao sau 4-5 sau chuyển hóa hết sau [16], [17] 1.1.2 Lipoprotein Trong máu tuần hồn thể người, để lipid vận chuyển dòng máu, phải kết hợp với protein đặc hiệu tạo nên lipoprotein tan nước, protein gọi “apolipoprotein” hay “apoprotein” Albumin chất vận chuyển acid béo tự do, lipid khác lưu hành máu dạng phức hợp lipoprotein [18] 1.1.2.1 Cấu trúc lipoprotein Lipoprotein phân tử hình cầu, bao gồm phần nhân không phân cực chứa đựng triglycerid cholesterol ester, xung quanh bao bọc phần vỏ phân cực, ưa nước bao gồm phospholipid, cholesterol tự do, protein gọi apolipoprotein Apolipoprotein có số chức năng: Nhận biết receptor đặc hiệu màng tế bào, điều hòa hoạt động số enzym, chất cộng tác enzyme giúp lipoprotein vận chuyển máu bạch huyết Khi tính hồ tan lipoprotein bị rối loạn vận chuyển chúng máu bị chậm trễ dẫn đến tình trạng ứ đọng phân tử có chứa nhiều lipid, yếu tố gây bệnh lý mạch máu 1.1.2.2 Phân loại lipoprotein [17] Chylomicron: Là lipoprotein lớn với đường kính dao động từ 80 1200 nm tỷ trọng < 0,96g/ml Chylomicron chứa 85-95% triglycerid Chức chylomicron vận chuyển triglycerid ngoại sinh Lipoprotein có tỷ trọng thấp (Very Low Density Lipoprotein -VLDL): Có đường kính dao động từ 40 - 80 nm, tỷ trọng từ 0,96- 1,006 g/ml Giống chylomicron, VLDL giàu triglycerid 50-65% Chức VLDL vận chuyển triglycerid nội sinh Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein - LDL): Là loại lipoprotein chứa nhiều cholesterol Đường kính LDL dao động từ 1830 nm với tỷ trọng từ 1,006- 1,063 g/ml Lipoprotein tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein - HDL): Là lipoprotein nhỏ với đường kính dao động từ 5-12 nm, tỷ trọng từ 1,0641,21g/ml HDL vận chuyển cholesterol thừa từ tổ chức ngoại vi gan Vì HDL yếu tố bảo vệ chống xơ vữa động mạch Bảng 1.1 Thành phần lipoprotein máu [17] Triglycerid Cholesterol (%) (%) Chylomicron Phospholipid Protein (%) (%) 90 VLDL 65 20 10 LDL 10 50 20 20 HDL 20 50 25 s 1.2 Chuyển hoá triglycerid Nằm trình chuyển hóa lipid, chia chuyển hố triglycerid thành phần: chuyển hóa ngoại sinh chuyển hố nội sinh 1.2.1 Chuyển hoá triglycerid ngoại sinh Đây đường chuyển hoá lipid từ thức ăn Các triglycerid, cholesterol, phospholipid từ thức ăn hấp thu vào niêm mạc ruột non chuyển thành chylomicron, rời khỏi tế bào ruột qua chế ẩm bào ngược Chylomicron vận chuyển qua hệ thống bạch huyết vùng bụng vào vòng tuần hồn đưa tới tất mơ thể, mơ mỡ nơi tiếp nhận Tại mơ, chylomicron thuỷ phân thành acid béo tự glycerol nhờ enzym lipoprotein lipase khu trú bề mặt tế bào nội mạc mao mạch, a xít béo tự glycerol vào tế bào tham gia vào trình sinh lương, phần vào tế bào mỡ tái tạo triglycerid dự trữ Chylomicron dần triglycerid apoC trả cho HDL trở thành chylomicron tàn dư vận chuyển tế bào gan Tế bào gan hấp thu chylomicron tàn dư nhờ receptor đặc hiệu Đời sống chylomicron ngắn vài phút huyết tương Tại gan, cholesterol chuyển thành acid mật, muối mật đào thải theo đường mật xuống ruột non, phần cholesterol triglycerid tham gia tạo VLDL VLDL rời gan vào hệ tuần hoàn để bắt đầu đường vận chuyển hay chuyển hoá lipid nội sinh 1.2.2 Chuyển hoá triglycerid nội sinh Chuyển hoá triglycerid nội sinh liên quan chủ yếu tới chuyển hố triglycerid có nguồn gốc gan dạng VLDL VLDL tổng hợp chủ yếu gan (90%) phần ruột non (10%) VLDL đưa vào vòng tuần hồn thể vận chuyển tới mô thể Tại mô tác dụng enzyme lipoprotein lipase khu trú bề mặt tế bào nội mạc mao mạch thủy phân triglycerid thành glycerol a xít béo tự Các glycerol a xít béo tự phân hủy thành a xít amin đưa vào tế bào để tạo lượng, phần dư thừa chuyển vào mô mỡ để tái tạo tổng hợp triglycerid dự trữ VLDL sau giải phóng triglycerid, nhận cholesterol ester apoC tạo thành VLDL tàn dư Các VLDL tàn dư tồn ngắn, nhanh chóng trở lại gan, phần gắn vào receptor đặc hiệu màng tế bào chịu tác dụng lipase gan, phần lưu hành máu, apoE tách trở thành LDL LDL chất vận chuyển cholesterol máu LDL đưa vào tế bào nhờ apoB-100 thối hóa lysosome giải phóng cholesterol tự gây tích trữ cholesterol tế bào HDL tổng hợp gan (HDL sinh) từ thoái hoá VLDL chylomicron tuần hoàn ngoại vi Trong hệ tuần hoàn, HDL làm giàu cholesterol tự màng tế bào khác HDL có vai trò quan trọng đưa cholesterol tự mơ ngoại vi trở gan 1.3 Rối loạn chuyển hóa lipid Ở thể bình thường, nồng độ lipid máu tồn dạng cân động điều hồ nhiều chế Khi có rối loạn cân động dẫn tới rối loạn lipid máu Rối loạn chuyển hố lipid máu gây đặc điểm di truyền, chế độ ăn không hợp lý rối loạn thứ phát từ trình bệnh lý khác [17], [18] 1.3.1 Phân loại Fredrickson Bảng 1.2 Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson có bổ xung Type I IIa IIb III IV V Cholesterol      /  Triglycerid       Lipoprotein CM LDL LDL VLDL IDL VLDL VLDL CM Chú thích:   bình thường,  tăng Năm 1965, Fredrickson vào kỹ thuật điện di siêu ly tâm thành phần lipid huyết phân loại hội chứng tăng lipid máu làm typ dựa thay đổi thành phần lipoprotein Bảng trở thành phân loại quốc tế WHO từ năm 1970 1.3.2 Tăng triglycerid máu Tăng triglycerid máu phụ thuộc vào cân tổng hợp dị hóa lipoproteins [17] 1.3.2.1 Tăng triglycerid máu nguyên phát: dạng bệnh di truyền gặp, viêm tụy cấp thường xảy type I, IV, V Trong viêm tụy cấp tăng triglycerid xảy tự phát type I IV, type V cần có yếu tố thúc đẩy Bệnh chylomicron máu gia đình, di truyền gen lặn, viêm tụy cấp xảy từ lúc nhỏ (tăng lipid máu type I) Bệnh tăng triglycerid máu gia đình, di truyền gen trội, viêm tụy cấp xảy tuổi trưởng thành (tăng lipid máu type IV), bệnh tăng lipid máu hỗn hợp gia đình (tăng lipid máu type V) 1.3.2.2 Tăng triglycerid thứ phát: Có nhiều nguyên nhân gây tăng triglycerid máu thứ phát: Đái tháo đường không kiểm soát, nghiện rượu, dùng hormon (oestrogen), thuốc (thiazides, sulfonamides, ACE-I, NSAIDS, azathioprine, b-Block), có thai, suy giáp 1.4 Tăng triglycerid phụ nữ có thai Nồng độ lipid huyết tương thường thay đổi môi trường nội tiết tố thai kì gây hậu lâm sàng Trường hợp ngoại lệ tăng triglycerid thai kì gây biến chứng viêm tụy cấp, hội chứng tăng độ nhớt máu tiền sản giật, đe doạ tính mạng sản phụ, nhiên vấn đề phòng tránh can thiệp kịp thời [19] Nồng độ triglycerid huyết tương thường tăng từ 2-4 lần vào cuối thai kì khơng có biến chứng sản khoa, với hầu hết sản phụ có mức triglycerid đường chuyển hố bình thường lượng tăng dung nạp tốt Tuy nhiên, vài trường hợp gặp, kết hợp với biến đổi gen mà ảnh hưởng tới trao đổi chất quan trọng thể sản phụ hình thành tình trạng tăng triglycerid Đặc biệt, sản phụ có tăng triglycerid nặng (Triglycerid huyết tương lớn 11.3 mmol/l (1000 mg/dL)), tăng nguy gặp biến chứng cấp tính tăng lipid máu sau [8], [20] Trong suốt trình thai nghén chuyển hố lipoprotein có nhiều biến đổi đặc trưng Sinh lí học phụ nữ khơng mang thai, vận chuyển chuyển hoá triglycerid gồm đường nội sinh ngoại sinh, chuỗi acid béo gắn apolipoprotein (apo) B, cholesteryl esters, retinyl esters, phospholipids, cholesterol tạo nên chylomicrons ngoại sinh (apo B-48) lipoproteins trọng lượng phân tử thấp nội sinh (VLDL) (apo B-100) Apo E, C-I, C-II, C-III, tổng hợp chủ yếu gan, tham gia cấu thành VLDL, loại đóng vai trò riêng bước đường chuyển hoá triglycerid Nồng độ tất loại lipoprotein tăng sinh lí q trình thai nghén VLDL cholesterol triglycerid tăng khoảng 2,5 lần, LDL cholesterol tăng khoảng 1,6 lần, tất đạt đỉnh lúc sinh HDL cholesterol đạt đỉnh thai kì tăng khoảng 1,5 lần giảm xuống tới mức tăng 1,2 lần lúc sinh Những thay đổi sinh hoá chủ yếu biểu qua hormone (Bảng 1.3) Trong quý đầu, thay đổi hormone ảnh hưởng trực tiếp đến lipid dự trữ cho thời kì sau Trong quý thứ 3, estrogen kích thích sản xuất VLDL gan, giảm loại bỏ triglycerid nhờ LDL gan mô mỡ, giảm hoạt động phân giải mỡ heparin [20] Ngược lại, triglycerid nội sinh, acid béo tự phân giải lipid mô mỡ tăng cường lactogen thai Tăng triglycerid ngoại sinh làm tăng cảm giác thèm ăn nên góp phần gây tăng triglycerid huyết tương Thơng thường, mức tăng triglycerid sinh lí thời kì sau thai kì khơng có biểu lâm sàng Tuy nhiên, tăng sản xuất triglycerid giàu lipoprotein yếu tố nội sinh hay đường chuyển hố bị tổn hại gây tăng triglycerid nặng đặc biệt giai đoạn sau thai kì đe doạ tính mạng sản phụ Tăng triglycerid nặng đặc trưng tăng chylomicron máu lúc đói tăng lên đáng kể sau bữa ăn Chylomicrone máu đói ngồi thời kì thai nghén đơi đột biến gen đoạn mã hoá quan trọng chuyển hoá triglycerid, bao gồm đột biến chức lớn gặp Lipoprotein lipase Một số nguyên nhân thứ phát tiểu đường, nghiện rượu, hội chứng chuyển hoá, bệnh thận điều trị khác liệu pháp estrogen đường uống, lợi tiểu thiazide, dẫn xuất retinoic acid, thuốc chẹn beta không chọn lọc tim, thuốc chống thải ghép corticoid làm tăng tính nhạy cảm yếu tố di truyền với hội chứng tăng triglycerid Tuy nhiên, ngoại trừ tiểu đường, yếu tố thứ phát thường khơng góp phần gây nên tăng triglycerid nặng trình mang thai Bảng 1.3 Những thay đổi lipid máu mang thai [8] Thay đổi nội tiết sinh dục Q1 Q2 tăng progesterone Q2 Q3 tăng estrogen Kết lâm sàng hay sinh hóa Tăng thèm ăn, tăng cân lắng đọng chất béo -Tăng tiết lipoprotein giàu triglyceride -Hoạt động HL bị ức chế, LDL HDL giàu triglycerid Đề kháng insulin ngoại vi : Q2 Q3 tăng lactogen - Ức chế hoạt động Lipoprotein lipase thai huyết tương - Tăng chuyển hóa axit béo tự từ gan Chú thích: Q1,Q2,Q3: ba tháng đầu,ba tháng giữa, ba tháng cuối thai kỳ HL(hepatic lipase):lipase gan 1.5 Viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai Trong năm gần có nhiều nghiên cứu, báo cáo ca bệnh viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai, phương pháp điều trị (chế độ ăn, thuốc hạ triglycerid, thay huyết tương) như: Whitten (2011) [24], Serpytis (2012) [15], Basar (2013) [25], Gupta(2014) [14], Huang (2016) [13] Năm 2011 Nguyễn Thị Vân Hồng khoa tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai nghiên cứu đặc điểm rối loại lipid máu bệnh nhân viêm tụy cấp khoa tiêu 10 hóa, cho thấy tỉ lệ rối loại lipid máu bệnh nhân viêm tụy cấp 52,4%, chủ yếu tăng triglycerid máu 81,9% Tăng triglycerid cao chiếm 30,3% [26] Năm 2012 Hoàng Đức Chuyên nghiên cứu đặc điểm viêm tụy cấp tăng triglycerid, tỉ lệ viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ mang thai 10,7% [13] 1.5.1 Sinh bệnh học viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ mang thai Viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ mang thai nằm bệnh cảnh chế chung viêm tụy cấp 1.5.5.1 Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp Diễn biến viêm tụy cấp bao gồm ba giai đoạn liên tiếp nhau: viêm chỗ tụy, phản ứng viêm có tính chất hệ thống, giai đoạn cuối suy đa tạng Giai đoạn viêm tụy cấp gây hoạt hóa trypsinogen thành trypsin tế bào tuyến, trypsin lại tiếp tục hoạt hóa enzym khác elastase, phospholipase A2 hệ thống bổ thể, hệ thống kinin Sau trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, phản ứng viêm chỗ hình thành dẫn đến giải phóng chỗ chất trung gian viêm, cytokin Interleukin -1(IL1), IL6, IL8, IL10, chất gây giãn mạch hệ thống yếu tố hoại tử mơ (TNFα), với hoạt hóa tế bào viêm bạch cầu trung tính, đại thực bào tế bào lympho Các hóa chất trung gian, cytokin, hoại tử mơ giải phóng trình viêm theo đường máu gây nên hậu chỗ áp xe tụy, nang giả tụy, hoại tử tụy biến chứng toàn thân sốc, ARDS, suy thận, [27] 1.5.5.2 Cơ chế viêm tụy cấp tăng triglyceride Cơ chế viêm tụy cấp tăng triglycerid nằm bệnh cảnh chung chế viêm tụy cấp Viêm tụy cấp tăng triglycerid xảy nồng độ triglycerid vượt 1000 mg/dL gây tình trạng viêm tụy cấp giải thích với chế - Do gia tăng nồng độ chylomicrons máu Chylomicrons thường tạo thành 1-2 sau ăn, tăng cao sau 4-5 dọn vòng Khi có bất thường cấu trúc 31 Bảng 3.15 Sử dụng thuốc kháng sinh theo mức độ nặng viêm tụy cấp Mức độ nặng Kháng sinh Không dùng Dùng 01 kháng sinh Phối hợp kháng sinh Nhận xét: Chung (%) (n=) Nhẹ (%) (n=) Trung bình nặng (%) (n=) 3.2.2 Kết thai nghén sau điều trị phối hợp nội khoa Bảng 3.16 Kết thai nghén sau điều trị phối hợp nội khoa Kết Số lượng (n=) Tỷ lệ% Tiếp tục thai kỳ Đình thai nghén Tổng Nhận xét: 3.2.3 Biến chứng thai kỳ Bảng 3.17 Biến chứng thai kỳ Biến chứng Số lượng (n=) Tỷ lệ% Dọa sảy thai Sảy thai Thai lưu Dọa đẻ non Đẻ non Thiểu ối Nhận xét: 3.2.4 Tuổi thai kết thúc thai kỳ Bảng 3.18 Tuổi thai kết thúc thai kỳ Tuổi thai < 22 tuần 22 - 36 tuần Số lượng (n=) Tỷ lệ% 32 > 36 tuần Tổng Nhận xét: 3.2.5 Các phương pháp kết thúc thai kỳ Bảng 3.19 Các phương pháp kết thúc thai kỳ Phương pháp Số lượng (n=) Tỷ lệ% Hút thai Đặt thuốc gây sảy thai chuyển Mổ lấy thai Đẻ thường Tổng Nhận xét: 3.2.6 Phẫu thuật lấy thai kết hợp phẫu thuật xử trí ngoại khoa Bảng 3.20 Phẫu thuật lấy thai kết hợp phẫu thuật xử trí ngoại khoa Phẫu thuật Số lượng (n=) Tỷ lệ% Phẫu thuật lấy thai đơn Phẫu thuật lấy thai kết hợp xử trí ngoại khoa Tổng Nhận xét: 3.2.7 Chỉ số cận lâm sàng sau kết thúc thai kỳ Bảng 3.21 Chỉ số cận lâm sàng sau kết thúc thai kỳ Chỉ số Amylase Lipase Triglycerid Số lượng (n=) Tỷ lệ% 33 Tổng Nhận xét: 3.2.8 Tình trạng sơ sinh sau đình thai nghén Bảng 3.22 Tình trạng sơ sinh sau đình thai nghén Tình trạng Chỉ số Apgar Cân nặng Tổng Nhận xét: > điểm - điểm ≤ điểm < 2500g ≥ 2500g Số lượng (n=) Tỷ lệ% 34 3.2.9 Kết điều trị chung sau kết thúc thai kỳ Bảng 3.23 Kết điều trị chung sau kết thúc thai kỳ Số lượng Kết Tỷ lệ% (n=) Sống Tử vong Tổng Nhận xét: 3.2.10 Số ngày điều trị bệnh viện Bảng 3.24 Số ngày điều trị bệnh viện Bệnh nhân Số ngày ≤ 15 ngày > 15 ngày Tổng Nhận xét: Điều trị nội khoa Phẫu thuật lấy thai đơn Phẫu thuật lấy thai kết hợp triệu xử trí ngoại khoa 35 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Lowenfels A.B., Maisonneuve P., Sullivan T (2009) The changing character of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, and prognosis Curr Gastroenterol Rep, 11(2), 97-103 Haney J.C, Pappas T.N (2007), “Necrotizing pancreatitis: diagnosis and management”, Surg Clin North Am, 87(6): 1431-1446 Nguyễn Khánh Trạch (2004), “Viêm tụy cấp”, Trong: Trần Ngọc Ân Bệnh học Nội khoa-Dành cho đối tượng sau đại học tập 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 143-153 Juneja S.K., Gupta S., Virk S.S cộng (2013) Acute pancreatitis in pregnancy: A treatment paradigm based on our hospital experience Int J Appl Basic Med Res, 3(2), 122-125 Juneja S.K., Gupta S., Virk S.S cộng (2013) Acute pancreatitis in pregnancy: A treatment paradigm based on our hospital experience Int J Appl Basic Med Res, 3(2), 122-125 Ducarme G., Maire F., Chatel P cộng (2014) Acute pancreatitis during pregnancy: a review J Perinatol Off J Calif Perinat Assoc, 34(2), 87-94 Pitchumoni C.S Yegneswaran B (2009) Acute pancreatitis in pregnancy World J Gastroenterol WJG, 15(45), 5641-5646 Goldberg A.S Hegele R.A (2012) Severe hypertriglyceridemia in pregnancy J Clin Endocrinol Metab, 97(8), 2589-2596 Burnett J.R., Hooper A.J., Hegele R.A (1993) Familial Lipoprotein Lipase Deficiency GeneReviews(®) University of Washington, Seattle, Seattle (WA) Ewald N., Hardt P.D., Kloer H.-U (2009) Severe hypertriglyceridemia and pancreatitis: presentation and management Curr Opin Lipidol, 20(6), 497-504 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Chang C.C., Hsieh Y.Y., Tsai H.D cộng (1998) Acute pancreatitis in pregnancy Zhonghua Yi Xue Za Zhi Chin Med J Free China Ed, 61(2), 85-92 Hoàng Đức Chuyên (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội Huang C., Liu J., Lu Y cộng (2016) Clinical features and treatment of hypertriglyceridemia‐induced acute pancreatitis during pregnancy: A retrospective study J Clin Apheresis, 31(6), 571-578 Trần Phương (2017), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai Bệnh viện Bạch Mai Serpytis M., Karosas V., Tamosauskas R cộng (2012) Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis in pregnancy JOP J Pancreas, 13(6), 677-680 Bộ môn Hoá sinh (2010) Chuyển hoá lipid Hoá sinh y học Nhà xuất Y học, Hà Nội, 307-340 Nguyễn Thị Hà (2015) Chuyển hóa rối loạn chuyển hóa lipoprotein Hóa sinh lâm sàng Nhà xuất Y học, Hà Nội, 51-66 Jonas A Phillips M.C (2008) CHAPTER 17 - Lipoprotein structure Biochemistry of Lipids, Lipoproteins and Membranes (Fifth Edition) Elsevier, San Diego, 485-506 Aljenedil S., Hegele R.A., Genest J cộng (2017) Estrogenassociated severe hypertriglyceridemia with pancreatitis J Clin Lipidol, 11(1), 297-300 Salameh W.A Mastrogiannis D.S (1994) Maternal hyperlipidemia in pregnancy Clin Obstet Gynecol, 37(1), 66-77 Dominguez-Muñoz J.E., Malfertheiner P., Ditschuneit H.H cộng (1991) Hyperlipidemia in acute pancreatitis Relationship with etiology, onset, and severity of the disease Int J Pancreatol Off J Int Assoc Pancreatol, 10(3-4), 261-267 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Fojo S.S Brewer H.B (1992) Hypertriglyceridaemia due to genetic defects in lipoprotein lipase and apolipoprotein C-II J Intern Med, 231(6), 669-677 Piolot A., Nadler F., Cavallero E cộng (1996) Prevention of recurrent acute pancreatitis in patients with severe hypertriglyceridemia: value of regular plasmapheresis Pancreas, 13(1), 96-99 Whitten A.E., Lorenz R.P., Smith J.M (2011) Hyperlipidemiaassociated pancreatitis in pregnancy managed with fenofibrate Obstet Gynecol, 117(2 Pt 2), 517-519 Basar R., Uzum A.K., Canbaz B cộng (2013) Therapeutic apheresis for severe hypertriglyceridemia in pregnancy Arch Gynecol Obstet, 287(5), 839-843 Nguyễn Thị Vân Hồng (2011) Nghiên cứu đặc điểm rối loạn lipid máu bệnh nhân viêm tụy cấp TCNCYH, 74(3), 138-142 Frossard J.-L., Hadengue A., Pastor C.M (2001) New Serum Markers for the Detection of Severe Acute Pancreatitis in Humans Am J Respir Crit Care Med, 164(1), 162-170 Scherer J., Singh V.P., Pitchumoni C.S cộng (2014) Issues in hypertriglyceridemic pancreatitis: an update J Clin Gastroenterol, 48(3), 195-203 Gürsoy A., Kulaksizoglu M., Sahin M cộng (2006) Severe hypertriglyceridemia-induced pancreatitis during pregnancy J Natl Med Assoc, 98(4), 655-657 Nguyễn Thị Hằng (2002), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng hình ảnh siêu âm Viêm tụy cấp, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Thị Vân Hồng (2015) Viêm tụy cấp Bệnh học nội khoa Nhà xuất Y học, 54-62 Vũ Đức Định (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, số số cận lâm sàng hiệu điều trị liệu pháp lọc máu liên tục bệnh nhân viêm tụy cấp nặng, Luận án Tiến sỹ y học, Học viện Quân Y 33 34 35 36 37 Nguyễn Việt Hải (2014), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh nhân suy thận cấp viêm tụy cấp., Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Quang Nghĩa (1995), Nghiên cứu điều trị phẫu thuật Viêm tụy cấp Bệnh viện Việt Đức, Luận án Tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Bùi Văn Khích (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị viêm tụy cấp nặng khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Quang Hải (2011), Đánh giá hiệu dẫn lưu ổ bụng kết hợp với lọc máu liên tục điều trị viêm tụy cấp nặng khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú Hồi sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội Bộ mơn phụ sản (2011) Chẩn đốn thai nghén Sản phụ khoa Nhà xuất Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, 103-106 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG ANH BẮC NHẬN XÉT KẾT QUẢ XỬ TRÍ SẢN KHOA BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP DO TĂNG TRIGLYCERIDE Ở PHỤ NỮ CÓ THAI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : CK 62721301 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN THÀNH KHIÊM TS NGUYỄN TOÀN THẮNG HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ARDS : Acute Respirator Disstress Syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) ALOB : Áp lực ổ bụng APACHE II : Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (Điểm APACHE II) BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính CVP : Central venous pressure (Áp lực tĩnh mạch trung tâm) CVVH : Continuous - veno-venuos - hemofiltration (Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục) HATT : Huyết áp tâm thu ICU : Intensive Care Unit (Đơn vị chăm sóc tích cực) IL : Interlekin PEX : Plasma exchange.(Thay huyết tương ) SOFA : Sequential Organ Failure Assessment (Điểm SOFA) TNF : Yếu tố hoại tử mô (Tumor necrosis factor) VLDL : Very low density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng rất) LDL : Low density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp) HDL : High density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Triglycerid .3 1.1.1 Khái niệm triglycerid máu 1.1.2 Lipoprotein 1.2 Chuyển hoá triglycerid 1.2.1 Chuyển hoá triglycerid ngoại sinh 1.2.2 Chuyển hoá triglycerid nội sinh 1.3 Rối loạn chuyển hóa lipid .6 1.3.1 Phân loại Fredrickson .6 1.3.2 Tăng triglycerid máu .7 1.4 Tăng triglycerid phụ nữ có thai 1.5 Viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai .9 1.5.1 Sinh bệnh học viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ mang thai 10 1.5.2 Chẩn đoán viêm tụy cấp tăng triglyceride phụ nữ mang thai 11 1.5.3 Biến chứng viêm tụy cấp 15 1.5.4 Điều trị 16 1.6 Thay huyết tương 19 1.7 Theo dõi điều trị viêm tụy cấp thai kỳ 19 1.7.1 Bảo tồn, tiếp tục thai kỳ 19 1.7.2 Đình thai nghén .20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu .22 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .22 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 22 2.3 Phương tiện địa điểm 22 2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 22 2.4.1 Các số lâm sàng 22 2.4.2 Các số cận lâm sàng 23 2.4.3 Đánh giá mức độ nặng 24 2.4.4 Đánh giá tăng triglycerid máu với giai đoạn mang thai, với mức độ nặng viêm tụy cấp 25 2.4.5 Biến chứng 25 2.4.6 Nhận xét kết điều trị .25 2.5 Xử lý số liệu 25 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 26 3.1.1 Phân bố theo tuổi 26 3.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh yếu tố nguy gây viêm tụy cấp tăng triglyceride phụ nữ có thai 26 3.1.3 Đặc điểm tiền sử thai sản nhóm bệnh nhân nghiên cứu 26 3.1.4 Tiền sử tái phát viêm tụy cấp tăng triglycerid mang thai 27 3.1.5 Triệu chứng toàn thân 27 3.1.6 Triệu chứng 28 3.1.7 Triệu chứng thực thể .28 3.1.8 Kết xét nghiệm amylase, lipase máu 28 3.1.9 Kết xét nghiệm sinh hóa máu 29 3.1.10 Kết chẩn đốn hình ảnh 29 3.1.11 Mức độ nặng viêm tụy cấp tăng triglyceride phụ nữ có thai theo Atlanta 2012 29 3.1.12 Liên quan tăng triglycerid máu với giai đoạn mang thai 30 3.1.13 Liên quan tăng triglycerid máu với mức độ nặng viêm tụy cấp 30 3.2 Thái độ xử trí sản khoa 30 3.2.1 Điều trị nội khoa phối hợp 30 3.2.2 Kết thai nghén sau điều trị phối hợp nội khoa .31 3.2.3 Biến chứng thai kỳ 31 3.2.4 Tuổi thai kết thúc thai kỳ 32 3.2.5 Các phương pháp kết thúc thai kỳ 32 3.2.6 Phẫu thuật lấy thai kết hợp phẫu thuật xử trí ngoại khoa 32 3.2.7 Chỉ số cận lâm sàng sau kết thúc thai kỳ 33 3.2.8 Tình trạng sơ sinh sau đình thai nghén 33 3.2.9 Kết điều trị chung sau kết thúc thai kỳ 34 3.2.10 Số ngày điều trị bệnh viện 34 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 35 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 35 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .35 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 1.3 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Thành phần lipoprotein máu Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson có bổ xung Những thay đổi lipid máu mang thai Tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu 26 Tiền sử yếu tố nguy gây viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai 26 Bảng 3.3 Tiền sử thai sản 26 Bảng 3.4 Tiền sử tái phát viêm tụy cấp tăng triglycerid mang thai .27 Bảng 3.5 Triệu chứng toàn thân 27 Bảng 3.6 Triệu chứng 28 Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể 28 Bảng 3.8 Kết xét nghiệm amylase, lipase máu 28 Bảng 3.9 Kết xét nghiệm sinh hóa máu 29 Bảng 3.10 Siêu âm bụng 29 Bảng 3.11 Mức độ nặng viêm tụy cấp tăng triglyceride phụ nữ có thai theo Atlanta 2012 29 Bảng 3.12 Liên quan triglycerid với giai đoạn mang thai .30 Bảng 3.13 Liên quan tăng triglycerid với mức độ nặng viêm tụy cấp theo Atlanta 2012 .30 Bảng 3.14 Lượng dịch bù ngày đầu bệnh 30 Bảng 3.15 Sử dụng thuốc kháng sinh theo mức độ nặng viêm tụy cấp .31 Bảng 3.16 Kết thai nghén sau điều trị phối hợp nội khoa .31 Bảng 3.17 Biến chứng thai kỳ .31 Bảng 3.18 Tuổi thai kết thúc thai kỳ 32 Bảng 3.19 Các phương pháp kết thúc thai kỳ 32 Bảng 3.20 Phẫu thuật lấy thai kết hợp phẫu thuật xử trí ngoại khoa 32 Bảng 3.21 Chỉ số cận lâm sàng sau kết thúc thai kỳ 33 Bảng 3.22 Tình trạng sơ sinh sau đình thai nghén 33 Bảng 3.23 Kết điều trị chung sau kết thúc thai kỳ 34 Bảng 3.24 Số ngày điều trị bệnh viện 34 ... điểm viêm tụy cấp tăng triglycerid, tỉ lệ viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ mang thai 10,7% [13] 1.5.1 Sinh bệnh học viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ mang thai Viêm tụy cấp tăng triglycerid. .. cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai Nhận xét kết xử trí sản khoa viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai Bệnh Viện Bạch Mai từ năm 2013 - 2018 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Triglycerid Triglycerid... nội khoa Chính tiến hành đề tài: Nhận xét kết xử trí sản khoa bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm tụy cấp tăng