Nghiên cứu giá trị của siêu âm doppler động mạch tử cung, động mạch não, động mạch rốn thai nhi và thử nghiệm nhịp tim thai không kích thích trong tiên lượng thai nhi ở thai phụ TSG

1 ĐẶT VẤN ĐỀ TSG hội chứng bệnh lý toàn thân phức tạp xảy nửa sau thai kỳ, rối loạn bệnh lý liên quan liên quan đến nhiều quan thể nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật, tử vong mẹ trẻ sơ sinh Trên giới, Tổ chức Y tế ước tính 160.000 phụ nữ chết TSG năm, ngun nhân hàng đầu gây tử vong mẹ thập kỷ gần [1] Tỷ lệ mắc bệnh TSG thay đổi tùy theo khu vực giới thay đổi theo quần thể nghiên cứu Ở Pháp, theo nghiên cứu Uzan (1995) tỷ lệ TSG 5% [2], nhiên nghiên cứu sau quần thể lớn tỷ lệ giảm đáng kể, dao động từ 1-3% [3],[4] Đặc biệt có nghiên cứu thực 50 quần thể khác tỷ lệ TSG có 0,6% [5] Ở Mỹ, nơi có nhiều nghiên cứu lớn TSG, theo nghiên cứu Sibai (1995) tỷ lệ mắc TSG 5-6% [6] Nhưng nghiên cứu gần tỷ lệ TSG dao động từ 13% với trường hợp so 0,5-1,5% trường hợp rạ [7],[8] Ở Việt Nam, theo kết nghiên cứu Ngô Văn Tài (2001) tỷ lệ TSG BVPSTW 4% [9], Dương Thị Bế (2004) 3,1% [10] Lê Thị Mai (2004) tỷ lệ 3,96% [11] Tiền sản giật gây biến chứng nặng cho mẹ như: Sản giật, rau bong non, rối loạn đông máu, suy gan, suy thận, chảy máu, phù phổi cấp Đối với thai nhi TSG gây hậu như: Thai chậm phát triển, thai suy chí gây chết thai, khơng xử trí kịp thời Ngồi TSG góp phần làm tăng tỉ lệ bệnh di chứng thần kinh, vận động trí tuệ cho trẻ sau [12],[13],[14],[15] Để hạn chế biến chứng TSG gây thai nhi, có nhiều phương pháp thăm dò để đánh giá tình trạng phát triển sức khỏe thai nhi tử cung thai phụ TSG nhằm phát sớm biến chứng xử trí kịp thời như: Siêu âm, phương pháp ghi biểu đồ nhịp tim thai - co tử cung, phương pháp định lượng chất nội tiết chuyển hóa thai, đo PH máu động mạch rốn Trong số siêu âm Doppler thăm dò tuần hồn mẹ ghi biểu đồ nhịp tim thai coi hai phương pháp thăm dò khơng can thiệp có giá trị nước ta [16],[17],[18] Trên giới, monitoring sản khoa ứng dụng vào y học từ năm 1950 để theo dõi thay đổi nhịp tim thai thời kỳ thai nghén chuyển để phát trường hợp thai suy Sự đời monitoring sản khoa bước ngoặt chẩn đoán can thiệp trường hợp thai suy [19] Siêu âm Doppler ứng dụng vào y học từ năm 1970 Sau người ta ứng dụng phương pháp để thăm dò tuần hồn tử cung – rau – thai Sau nhiều năm ứng dụng phương pháp thăm dò tình trạng thai, có nhiều cơng trình nghiên cứu giới nước khẳng định siêu âm Doppler có vai trò quan trọng tiên lượng thai nhi, đặc biệt thai nghén nguy cao mẹ bị TSG, đái tháo đường, huyết áp cao Tuy nhiên nghiên cứu nước dừng lại nghiên cứu đơn lẻ mạch máu động mạc tử cung mẹ [20],[21], động mạch rốn [22], động mạch não thai nhi số não rốn [18],[23], chưa có cơng trình nghiên cứu cách tổng thể phối hợp giá trị kết hợp số Doppler ĐMTC mẹ, ĐMR, ĐMN thai nhi biểu đồ ghi nhịp tim thai co tử cung tiên lượng tình trạng thai thai phụ TSG Việc đánh giá tình trạng thai nhi qua kết hợp số Doppler ĐMR, ĐMN, ĐMTC biểu đồ ghi nhịp tim thai monitoring cho phép khắc phục nhược điểm việc dựa vào thông số Doppler dựa vào biểu đồ nhịp tim thai thai phụ nói chung đặc biệt có ý nghĩa thai phụ nguy cao TSG Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giá trị siêu âm Doppler động mạch tử cung, động mạch não, động mạch rốn thai nhi thử nghiệm nhịp tim thai không kích thích tiên lượng thai nhi thai phụ TSG” Với hai mục tiêu: Xác định giá trị riêng của số trở kháng (CSTK) ĐMR, ĐMN, CSNR, hình thái phổ Doppler ĐMTC thử nghiệm nhịp tim thai không kích thích tiên lượng thai thai phụ TSG Đánh giá giá trị kết hợp của các số trở kháng ĐMR, ĐMN, CSNR, hình thái phổ Doppler ĐMTC thử nghiệm nhịp tim thai không kích thích tiên lượng thai thai phụ TSG Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TIỀN SẢN GIẬT 1.1.1 Định nghĩa tiền sản giật Theo hướng dẫn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2009, TSG định nghĩa tình trạng bệnh lý thai nghén gây nửa sau thai kỳ theo quy định tuần thứ 21 trình mang thai Bệnh thường biểu hội chứng gồm triệu chứng tăng huyết áp, protein niệu phù [24],[25] Theo hiệp hội sản phụ khoa Mỹ (ACOG) năm 2013, TSG định nghĩa hội chứng bệnh lý đặc trưng tăng huyết áp nửa sau thai kỳ thường kèm theo protein niệu TSG biểu với nhiều dấu hiệu triệu chứng khác bao gồm: đau đầu, đau thượng vị phù tăng nhanh [26], [27] 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh TSG Cho đến chế bệnh sinh TSG vấn đề gây nhiều tranh cãi Tuy nhiên có số chế sinh bệnh học TSG hầu hết tác giả cơng nhận là: - Do bất thường q trình xâm lấn tế bào ni vào nội mạc mạch máu: Trong thai kỳ bình thường có khoảng 100 - 300 động mạch xoắn ốc đổ vào hồ huyết bánh rau, phần tận động mạch xoắn ốc bị thay đổi cấu trúc tác động xâm lấn tế bào nuôi vào nội mạc tử cung phôi làm tổ Các tế bào ni có tác dụng phá hủy lớp áo dầy, chun giãn mạch máu làm cho thành động mạch xoắn ốc mềm mại, giãn ra, tháo xoắn, không co thắt lại đặc biệt không nhạy cảm với chất có tác dụng co giãn mạch gọi động mạch tử cung – rau Động mạch tử cung – rau có đặc điểm thành mỏng, mềm mại kích thước lớn nhiều động mạch xoắn ốc ban đầu thay đổi giải phẫu quan trọng hệ thống tuần hoàn tử cung, dẫn đến thay đổi quan trọng huyết động, làm giảm mạnh trở kháng ngoại biên giúp cho tuần hoàn tử cung trở lên dễ dàng so với thời kỳ thai nghén [28] Ở thai phụ TSG có bất thường xâm lấn tế bào nuôi vào nội mạc tử cung làm khơng có tượng phá hủy lớp áo mạch máu Các động mạch xoắn ốc tồn lớp chun giãn xoắn ốc trình phá hủy tế bào ni xảy đoạn mạch máu nằm lớp màng rụng, làm cho thành mạch khơng mềm mại nhạy cảm với chất có tác dụng co giãn mạch làm tăng trở kháng mạch máu làm giảm tưới máu bánh rau [28] - Mất cân prostacyclin thromboxan A2: Prostacyclin chất có tác dụng gây giãn mạch, làm giảm kết dính tiểu cầu Thromboxan chất có tác dụng gây co mạch tăng kết dính tiểu cầu Ở thai phụ TSG tỷ lệ throboxan A2 tăng prostacyclin giữ nguyên giảm cân gây co mạch, tăng huyết áp làm tăng trở kháng mạch máu [28],[29],[30] - Vai trò gốc tự Lipid peroxide: gốc oxy tự tăng lên thai phụ TSG kích thích tổng hợp chất béo giàu oxy làm tổn thương tế bào nội mạc mạch máu Những tổn thương làm giảm sản xuất nitric oxide (chất gây giãn mạch mạnh) nội mạch làm cân prostacyclin thromboxan A2 Hơn gốc oxy tự làm xuất đại thực bào chứa chất béo đọng lại thành mạch, hoạt hóa tượng đông máu rải rác nội mạch gây giảm số lượng tiểu cầu, tăng tính thấm mao mạch gây phù xuất protein niệu [28] 1.1.3 Tỷ lệ tiền sản giật Tỷ lệ TSG khác nghiên cứu khác nhìn chung dao động xung quanh từ 2-8% [26] Ở Pháp, theo nghiên cứu Uzan (1995) tỷ lệ TSG 5% [2], nghiên cứu khác lớn thực 17 trung tâm khác tỷ lệ TSG gặp khoảng 1% (trong 1,5% với so 0,7% với rạ) Trong nghiên cứu Erasme thực vùng Nord-Pasdecalais Nghiên cứu thực 3294 trường hợp so, tỷ lệ TSG vào khoảng 1,6% [3],[4] Ở Mỹ, theo nghiên cứu Sibai (1995) tỷ lệ TSG 5-6% [6] Nhưng nghiên cứu sau ước tính tỷ lệ TSG từ 1-3% với trường hợp so 0,5% với trường hợp rạ Theo báo cáo hiệp hội sản phụ khoa Mỹ năm 2014 tỷ lệ TSG tăng 25% thập kỷ qua [27] Ở Na Uy nghiên cứu thực 12804 bệnh nhân tỷ lệ TSG 2,5% [31] Ở Israel tỷ lệ TSG 2,8% [32] Canada tỷ lệ TSG 2,9% [33] Trong nghiên cứu cộng đồng Aberdeen Scotland tỷ lệ TSG 5,8% [34] Úc tỷ lệ TSG 7% [35] Trong nghiên cứu tập tiến cứu Châu Âu, xác định nguy tương đối hình thành bệnh lý TSG phụ nữ da đen 2,4, phụ nữ Châu Á 2,1, phụ nữ Địa Trung Hải 1,9 so với phụ nữ da trắng [36] Tuy nhiên nghiên cứu thực Châu Á tỷ lệ TSG coi thấp 1,4% [37] 1.1.4 Các yếu tố nguy tiền sản giật Người ta thống kê có tới 25 yếu tố nguy gây TSG Sau số yếu tố nguy thường y văn đề cập tới 1.1.4.1 Yếu tố gia đình Việc nghiên cứu nguyên nhân di truyền TSG phức tạp nhiều tranh cãi Tuy nhiên nhiều tác giả ủng hộ quan điểm TSG hậu rối loạn di truyền đa nhân tố khơng gen có lỗi mà nhiều gen Tuy nhiên người mang gen bệnh khơng chắn xuất bệnh mà chịu tác động yếu tố khác như: tuổi, bệnh lý khác kèm theo, môi trường sống điều kiện sinh hoạt [1],[7],[26] Điều chứng minh qua nghiên cứu yếu tố gia đình TSG Theo nghiên cứu Adams cộng cho thấy 37% chị em gái gia đình bị TSG, chị em dâu tỷ lệ TSG 4% Một nghiên cứu Úc cho thấy người phụ nữ có tiền sử gia đình bị TSG có nguy bị TSG tăng gấp lần nguy bị TSG nặng tăng lên gấp lần [25],[33], [38] 1.1.4.2.Yếu tố miễn dịch Giả thuyết có rối loạn đáp ứng miễn dịch bệnh lý TSG đa số tác giả ủng hộ lẽ bệnh xảy có thai loại bỏ nguyên nhân đa số người bệnh trở lại bình thường Tuy nhiên chế bệnh sinh chưa rõ ràng nhiều tranh cãi [1],[7] Biểu yếu tố miễn bệnh sinh TSG thể sau đây: - Tỷ lệ TSG người mang thai so cao người mang thai rạ Hầu hết nghiên cứu kết luận tỷ lệ TSG so cao rạ bệnh lý TSG thường nặng người so Theo nghiên cứu MacGillivray , tỷ lệ TSG 5,6% người có thai so 0,3% người có thai rạ [36] Một nhóm tác giả khác ghi nhận người có thai lần đầu tỷ lệ TSG cao 5-10 lần so với người sinh đẻ [35],[37] - Thay đổi người chờng và bạn tình làm tăng nguy TSG Trong nghiên cứu Trupin L.S cộng với số đối tượng nghiên cứu lớn 5068 trường hợp so 5800 trường hợp rạ thấy tỷ lệ mắc TSG người so người rạ có thay đổi bạn tình tương đương 3,2% 3,0% Trong tỷ lệ TSG người đẻ rạ không thay đổi bạn tình khoảng 1,9% [39] Vì nhiều tác giả đánh giá không so yếu tố nguy TSG mà người tình yếu tố nguy cao gây bệnh [38] - Sử dụng phương pháp hỗ trợ sinh sản có thể làm tăng nguy TSG Trong nghiên cứu Need CS cho thấy người phụ nữ làm hỗ trợ sinh sản cách xin tinh trùng nguy TSG tăng có ý nghĩa thống kê [40] - Khoảng cách lần có thai 10 năm Một số nghiên cứu chứng minh lần có thai sau cách lần có thai trước 10 năm nguy TSG cao trường hợp có thai so [1],[38] Giả thuyết chế miễn dịch bệnh sinh TSG giải thích phản ứng miễn dịch hay gặp thường nặng lần tiếp xúc với kháng nguyên có nguồn gốc thai nhi từ tế bào ni Tuy nhiên giả thuyết chưa chứng minh chắn thực nghiệm 1.1.4.3 Tuổi mẹ Một số nghiên cứu cho thấy nguy TSG cao gấp 2-4 lần tuổi mẹ > 35 tuổi có thai so Tuy nhiên nhóm bao gồm bà mẹ có tăng huyết áp mãn tính trước mang thai [7],[38],[41],[42] 1.1.4.4 Chửa đa thai Tần suất TSG sản giật tăng gấp lần trường hợp chửa song thai so với chửa thai người có thai so rạ nguy tăng lên trường hợp chửa thai [7],[14] 1.1.4.5 Tăng huyết áp mãn tính Theo nghiên cứu Samadi A.R cộng người có tăng huyết áp mãn tính nguy TSG cao gấp 11 lần so với người khơng có cao huyết áp mãn tính [43] Trong nghiên cứu khác chứng minh huyết áp cao trước 20 tuần tuổi thai có liên quan với hình thành bệnh TSG Ở người phụ nữ có huyết áp bình thường, có thai tháng đầu mà huyết áp cao chưa có thai sau thường có biểu TSG [38],[44] 1.1.4.6 Đái tháo đường Ở người phụ nữ đái tháo đường type type làm tăng nguy TSG Garner PR CS nghiên cứu 334 phụ nữ bị đái tháo đường thai nghén so sánh với nhóm chứng không bị đái tháo đường kết cho thấy tỷ lệ TSG 9,9% nhóm có bệnh đái tháo đường so với 4% người không mắc bệnh đái tháo đường Tỷ lệ tăng lên 30% phụ nữ có bệnh đái tháo đường phụ thuộc insulin bệnh tăng huyết áp trước [45],[46] 1.1.4.7 Người có tiền sử bị TSG lần mang thai trước Theo báo cáo Hiệp hội Sản phụ khoa Mỹ(ACOG) năm 2013, mẹ có tiền sử bị TSG nhẹ lần mang thai trước nguy lần mang thai bị TSG cao gấp 2-4 lần Nếu tiền sử bị TSG nặng sớm nguy lần bị TSG cao gấp lần [27],[47] 1.1.4.8 Người phụ nữ béo phì Theo nghiên cứu Eskenazi cộng chứng minh số khối thể (BMI) lớn 25,8 (kg/m2) làm tăng nguy TSG lên 2,7 lần, BMI > 32 (kg/m2) nguy TSG gấp 3,5 lần [48] 1.1.4.9 Các bệnh lý tự miễn (Lupus ban đỏ hội chứng antiphospholipit) Theo báo cáo Tổ chức Y tế Thế giới lupus ban đỏ hội chứng antiphospholipit làm tăng nguy TSG [27] 1.1.4.10 Bệnh thận mạn tính Các trường hợp có bệnh thận mạn tính thường có tổn thương cầu thận gây protein niệu, tổn thương thường nặng lên có thai lưu lượng lọc thận tăng protein niệu tăng cao trình thai nghén dẫn tới phù huyết áp cao gây TSG sớm nặng [7] 1.1.4.11 Các bệnh máu Nhiều nghiên cứu đưa kết luận số bệnh lý rối loạn đơng máu có tính chất di truyền mắc phải yếu tố làm tăng nguy TSG [1],[7],[47] Một nghiên cứu báo cáo yếu tố V Leiden xuất 20% thai phụ TSG có biến chứng rau bong non, thai chậm phát triển tử cung thai chết lưu, so với 6% thai phụ TSG khơng có biến chứng [49] Một nghiên cứu bệnh chứng khác báo cáo yếu tố V Leiden có mặt 26% thai phụ TSG, so với nhóm thai phụ mang thai bình thường tỷ lệ 2-6% [50] Ngoài có nghiên cứu đánh giá nguy TSG khởi phát sớm nặng có liên quan với xuất kháng thể kháng phospholipid đặc biệt trường hợp tỷ lệ thai CPTTTC tăng cao [51] 1.1.4.12 Yếu tố dinh dưỡng Theo khuyến cáo Tổ chức Y tế Thế giới hiệp hội Sản phụ khoa Mỹ thấy có mối liên quan tỷ lệ nghịch hấp thu canxi tỷ lệ TSG, việc bổ sung đầy đủ canxi trình thai nghén làm giảm nguy TSG [26],[27],[42] Ngoài thiếu hụt vitamin, magie kẽm làm tăng nguy TSG [1],[7] 1.1.4.13 Sử dụng chất kích thích Hút thuốc lá: nhiều nghiên cứu chứng minh phụ nữ có thai hút thuốc làm giảm nguy TSG nicotin có thuốc ức chế sản xuất Thromboxan A2 Nhưng phụ nữ có thai hút thuốc mà bị TSG tỷ lệ thai CPTTTC, rau bong non thai chết lưu tăng cao đáng kể [52] 1.1.4.14 Chủng tộc Irwin CS nghiên cứu thấy người có thai so da đen nguy cao bị TSG người so da trắng [53] 10 1.1.4.15 Bệnh lý tế bào nuôi THA protein niệu thường hay xuất sớm trường hợp chửa trứng có giả thuyết cho chửa trứng có chất với TSG người ta tìm tổn thương đặc trưng TSG sinh thiết thận số bệnh nhân chửa trứng [25] 1.1.4.16 Một số yếu tố khác Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch đặc biệt THA yếu tố nguy cao TSG [38] Cuộc sống nhiều stress, vị trí địa lý làm tăng nguy TSG [7],[25] 1.1.5 Triệu chứng chẩn đoán TSG 1.1.5.1 Triệu chứng TSG Hầu hết bệnh nhân bị TSG giai đoạn đầu khơng có triệu chứng điển hình, đa số chẩn đốn cách tình cờ qua việc khám thai định kỳ Tuy nhiên bệnh nhân có biểu khó chịu đau đầu, phù tăng nhanh, ù tai, buồn ngủ, lơ mơ, thông thường dấu hiệu TSG nặng [1] Tăng huyết áp (THA) Tăng huyết áp triệu chứng chủ yếu để chẩn đoán, phân loại tiên lượng TSG Nhiều tổ chức quốc tế đưa định nghĩa phân loại THA TSG Năm 1991 hội sản phụ khoa Mỹ đưa định nghĩa phân loại THA thời kỳ có thai bổ sung vào năm 1994 sau: Tăng huyết áp huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương tăng ≥ 140/90 mmHg (nếu trước thai phụ khơng biết trước số đo mình) huyết áp tâm thu tăng ≥ 30 mmHg huyết áp tâm trương tăng ≥ 15 mmHg (nếu thai phụ biết trước số đo huyết áp mình), huyết áp động mạch trung bình tăng 20 mmHg [1],[7],[25],[42] Để chẩn đoán tăng huyết áp cần phải đo huyết áp hai lần cách sau thai phụ nghỉ ngơi 15 phút, kết coi tăng huyết áp tăng liên tục lần đo Định nghĩa THA thai kỳ hiệp hội quốc tế THA thai kỳ sửa đổi vào năm 2000 sau: • Tăng huyết áp huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg, huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg hai xuất sau tuần 20 trình mang thai • Được gọi tăng huyết áp nặng huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 55 2.2.3 Thu thập số liệu .56 2.2.4 Các biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá nghiên cứu này 60 2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 62 2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu 63 2.2.7 Sơ đồ nghiên cứu: 65 2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 66 Chương 67 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 67 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .67 3.1.1 Đặc điểm người mẹ .67 3.1.2 Đặc điểm trẻ sơ sinh 68 3.2 GIÁ TRỊ RIÊNG CỦA CSTK ĐMR, ĐMN, CSNR, HÌNH THÁI PHỔ DOPPLER ĐMTC VÀ THỬ NGHIỆM NHỊP TIM THAI KHÔNG KÍCH THÍCH TRONG TIÊN LƯỢNG THAI 68 3.2.1 Giá trị chỉ số trở kháng động mạch rốn (CSTK ĐMR) tiên lượng thai .69 3.2.1.1 Giá trị chỉ số trở kháng động mạch rốn (CSTK ĐMR) tiên lượng thai suy 69 3.2.1.2 Giá trị chỉ số trở kháng động mạch rốn(CSTK ĐMR) tiên lượng thai chậm phát triển tử cung(CPTTTC) 71 3.2.2 Giá trị CSTK ĐMN tiên lượng thai .74 3.2.2.1 Giá trị CSTK ĐMN tiên lượng thai suy 74 3.2.2.2 Giá trị CSTK ĐMN tiên lượng thai CPTTTC 77 3.2.3 Giá trị CSNR tiên lượng thai 79 3.2.3.1 Giá trị CSNR tiên lượng thai suy 79 3.2.3.2 Giá trị CSNR tiên lượng thai CPTTTC 82 3.2.4 Giá trị hình thái phổ Doppler ĐMTC tiên lượng thai 83 3.2.5 Giá trị thử nghiệm nhịp tim thai khơng kích thích tiên lượng thai 84 3.3 GIÁ TRỊ KẾT HỢP CỦA CÁC CSTK ĐMR, ĐMN, CSNR, HÌNH THÁI PHỔ DOPPLER ĐMTC VÀ THỬ NGHIỆM NHỊP TIM THAI KHÔNG KÍCH THÍCH TRONG TIÊN LƯỢNG THAI 85 3.3.1 Giá trị tiên lượng thai kết hợp chỉ số thăm dò 86 3.3.2 Giá trị tiên lượng thai kết hợp chỉ số thăm dò 87 3.3.3 Giá trị tiên lượng thai kết hợp chỉ số thăm dò 89 3.3.4 So sánh giá trị tiên lượng thai dựa vào chỉ số thăm dò và kết hợp chỉ số thăm dò .91 Chương BÀN LUẬN 102 4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHUONG PHÁP NGHIÊN CỨU 102 4.1.1 Đối tượng nghiên cứu: .102 4.1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 102 4.1.3 Đặc điểm thai phụ và trẻ sơ sinh 104 4.1.3.1 Tuổi thai phụ .104 4.1.3.2 Số lần đẻ và tình trạng bệnh lý TSG .104 4.1.3.3 Đặc điểm trẻ sơ sinh 105 4.2 BÀN LUẬN VỀ GIÁ TRỊ RIÊNG CỦA CSTK ĐMR, ĐMN, CSNR, HÌNH THÁI PHỔ DOPPLER ĐMTC VÀ THỬ NGHIỆM NHỊP TIM THAI KHÔNG KÍCH THÍCH TRONG TIÊN LƯỢNG THAI 106 4.2.1 Giá trị CSTK ĐMR tiên lượng thai .106 4.2.1.1 Giá trị CSTK ĐMR tiên lượng thai suy .106 4.2.1.2 Giá trị CSTK ĐMR tiên lượng thai CPTTTC .110 4.2.1.3 Giá trị tiên lượng thai Doppler ĐMR phức hợp tâm trương có dòng chảy ngược chiều 113 4.2.2 Bàn luận giá trị CSTK ĐMN tiên lượng thai 116 4.2.2.1 Giá trị CSTK ĐMN tiên lượng thai suy 116 4.2.2.2 Giá trị CSTK ĐMN tiên lượng thai CPTTTC 118 4.2.3 Bàn luận giá trị CSNR tiên lượng thai 120 4.2.3.1 Giá trị tiên lượng thai suy CSNR 120 4.2.3.2 Giá trị tiên lượng thai CPTTTC CSNR 122 4.2.4 Bàn luận giá trị Doppler ĐMTC tiên lượng thai 123 4.2.4.1 Giá trị Doppler ĐMTC tiên lượng thai suy 123 4.2.4.2 Giá trị Doppler ĐMTC tiên lượng thai CPTTTC 124 4.2.5 Bàn luận giá trị thử nghiệm nhịp tim thai khơng kích thích tiên lượng thai 127 4.2.5.1 Giá trị thử nghiệm nhịp tim thai khơng kích thích tiên lượng thai suy 127 4.2.5.2 Giá trị thử nghiệm NTT tiên lượng thai CPTTTC 128 4.3 BÀN LUẬN VỀ GIÁ TRỊ KẾT HỢP CỦA CÁC CSTK ĐMR, ĐMN, CSNR, HÌNH THÁI PHỔ DOPPLER ĐMTC VÀ THỬ NGHIỆM NHỊP TIM THAI KHÔNG KÍCH THÍCH TRONG TIÊN LƯỢNG THAI 129 4.3.1 Giá trị tiên lượng thai kết hợp chỉ số thăm dò 129 4.3.2 Giá trị tiên lượng thai kết hợp chỉ số thăm dò 134 4.3.3 Giá trị tiên lượng thai kết hợp chỉ số thăm dò 135 4.3.4 Bàn luận so sánh tỉ lệ ĐN, ĐĐH, TB ĐN- ĐĐH chỉ số thăm dò tiên lượng thai suy 137 4.3.5 Bàn luận so sánh tỉ lệ ĐN, ĐĐH, TB ĐN- ĐĐH chỉ số thăm dò tiên lượng thai CPTTTC 139 KẾT LUẬN 141 KIẾN NGHỊ .144 PHỤ LỤC 145 TÀI LIỆU THAM KHẢO 158 NHỮNG ĐĨNG GĨP CỦA NGHIÊN CỨU CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG .12 Bảng 1.2: Phân loại tăng huyết áp mạn tính, tăng huyết áp thai nghén, tiền sản giật nhẹ tiền sản giật nặng, sản giật 13 Bảng 1.3: Kết nghiên cứu số tác giả giá trị CSTK ĐMR đường bách phân vị thứ 50 [69] 46 Bảng 1.4: Kết nghiên cứu số tác giả CSTK ĐMN đường bách phân vị thứ 50 [90], [91], [115], [127] 48 Bảng 2.1 Bảng điểm số Apgar 60 Bảng 2.2 Bảng cách tính ĐN, ĐĐH 63 Bảng 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 67 Bảng 3.2 Tình trạng bệnh lí TSG 67 Bảng 3.3 Đặc điểm trẻ sơ sinh 68 Bảng 3.4 Giá trị tiên lượng thai suy điểm cắt CSTK ĐMR 69 Bảng 3.5 Giá trị tiên lượng thai suy điểm cắt 0,68 CSTK ĐMR 70 Bảng 3.6 Giá trị tiên lượng thai suy điểm cắt CSTK ĐMR theo tuổi thai 71 Bảng 3.7 Giá trị tiên lượng thai CPTTTC điểm cắt CSTK ĐMR .71 Bảng 3.8 Giá trị tiên lượng thai CPTTTC điểm cắt 0,66 CSTK ĐMR .72 Bảng 3.9 Giá trị tiên lượng thai CPTTTC điểm cắt CSTK ĐMR theo tuổi thai 73 Bảng 3.10 Giá trị tiên lượng thai nhi thăm dò Doppler ĐMR phức hợp tâm trương có dòng chảy ngược chiều (CSTK ĐMR = 1) .73 Bảng 3.11 Giá trị tiên lượng thai suy điểm cắt CSTK ĐMN 74 Bảng 3.12 Giá trị tiên lượng thai suy điểm cắt 0,74 CSTK ĐMN 75 Bảng 3.13 Giá trị tiên lượng thai suy điểm cắt CSTK ĐMN theo tuổi thai 75 Bảng 3.14 Giá trị tiên lượng thai CPTTTC điểm cắt CSTK ĐMN .77 Bảng 3.15 Giá trị tiên lượng thai CPTTTC điểm cắt 0,76 CSTK ĐMN .78 Bảng 3.16 Giá trị tiên lượng thai CPTTTC điểm cắt CSTK ĐMN theo tuổi thai 79 Bảng 3.17 Giá trị tiên lượng thai suy điểm cắt CSNR 79 Bảng 3.18 Giá trị tiên lượng thai suy điểm cắt 1,1 CSNR 80 Bảng 3.19 Giá trị tiên lượng thai suy điểm cắt CSNR theo tuổi thai 80 Bảng 3.20 Giá trị tiên lượng thai CPTTTC điểm cắt CSNR 82 Bảng 3.21 Giá trị tiên lượng thai CPTTTC điểm cắt 1,15 CSNR .83 Bảng 3.22 Giá trị tiên lượng thai CPTTTC điểm cắt CSNR theo tuổi thai 83 3.2.4.1 Giá trị hình thái phổ Doppler ĐMTC tiên lượng thai suy 84 Bảng 3.23 Giá trị hình thái phổ Doppler ĐMTC tiên lượng thai suy 84 3.2.4.2 Giá trị hình thái phổ Doppler ĐMTC tiên lượng thai CPTTTC .84 Bảng 3.24 Giá trị hình thái phổ Doppler ĐMTC tiên lượng thai CPTTTC .84 3.2.5.1 Giá trị thử nghiệm nhịp tim thai không kích thích (NST) tiên lượng thai suy .85 Bảng 3.25 Giá trị thử nghiệm nhịp tim thai không kích thích (NST) tiên lượng thai suy .85 3.2.5.2 Giá trị thử nghiệm nhịp tim thai không kích thích (NST) tiên lượng thai CPTTTC 85 Bảng 3.26 Giá trị thử nghiệm nhịp tim thai không kích thích (NST) tiên lượng thai CPTTTC 85 Bảng 3.27 Giá trị tiên lượng thai suy kết hợp số thăm dò 86 Bảng 3.28 Giá trị tiên lượng thai CPTTTC kết hợp số thăm dò 87 Bảng 3.29 Giá trị tiên lượng thai suy kết hợp số thăm dò .87 Bảng 3.30 Giá trị tiên lượng thai CPTTTC kết hợp số thăm dò 88 Bảng 3.31 Giá trị tiên lượng thai suy kết hợp số thăm dò 89 Bảng 3.32 Giá trị tiên lượng thai CPTTTC kết hợp số thăm dò .91 Bảng 3.33 So sánh giá trị tiên lượng thai suy sử dụng số thăm dò 92 (Tổng hợp so sánh kết bảng 3.4, 3.11, 3.17, 3.23, 3.25) 92 Bảng 3.34 So sánh giá trị tiên lượng thai suy sử dụng số thăm dò 93 (Tổng hợp so sánh kết bảng 3.27) 93 Bảng 3.35 So sánh giá trị tiên lượng thai suy sử dụng số thăm dò 94 (Tổng hợp so sánh kết bảng 3.29) 94 Bảng 3.36 So sánh giá trị tiên lượng thai suy sử dụng số thăm dò 95 (Tổng hợp so sánh kết bảng 3.31) 95 Bảng 3.37 So sánh giá trị tiên lượng thai suy sử dụng số thăm dò kết hợp số thăm dò 95 (Tổng hợp so sánh kết bảng 3.33, 3.34, 3.35, 3.36) .95 Bảng 3.38 So sánh giá trị tiên lượng thai CPTTTC sử dụng số thăm dò 97 (Tổng hợp so sánh kết bảng 3.7, 3.14, 3.20, 3.24, 3.26) 97 Bảng 3.39 So sánh giá trị tiên lượng thai CPTTTC sử dụng số thăm dò 97 (Tổng hợp so sánh kết bảng 3.28) 98 Bảng 3.40 So sánh giá trị tiên lượng thai CPTTTC sử dụng số thăm dò 98 (Tổng hợp so sánh kết bảng 3.30) 99 Bảng 3.41 So sánh giá trị tiên lượng thai CPTTTC sử dụng số thăm dò 99 (Tổng hợp so sánh kết bảng 3.32) 99 Bảng 3.42 So sánh giá trị tiên lượng thai CPTTTC sử dụng số thăm dò kết hợp số thăm dò .101 (Tổng hợp so sánh kết bảng 3.38, 3.39, 3.40, 3.41) 101 Bảng 4.1 Cỡ mẫu nghiên cứu số tác giả 103 Bảng 4.2 Đặc điểm cân nặng sơ sinh nghiên cứu 105 Bảng 4.3 Giá trị liên lượng thai suy CSTK ĐMR nghiên cứu khác .108 Bảng 4.4 Giá trị tiên lượng thai CPTTTC số tác giả 111 Bảng 4.5 Các nghiên cứu điểm cắt giá trị CSTK ĐMN tiên lượng thai CPTTTC 118 Bảng 4.6 Các nghiên cứu giá trị CSNR tiên lượng thai suy 121 Bảng 4.7 So sánh giá trị tiên lượng thai CPTTTC số thăm dò kết hợp số thăm dò 133 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đường biểu thị ĐN, ĐĐH (ROC) CSTK ĐMR tiên lượng thai suy .70 Biểu đồ 3.2 Đường biểu thị ĐN, ĐĐH (ROC) CSTK ĐMR tiên lượng thai CPTTTC 72 Biểu đồ 3.3 Đường biểu thị ĐN, ĐĐH (ROC) CSTK ĐMN tiên lượng thai suy .75 Biểu đồ 3.4: Đường biểu thị ĐN, ĐĐH (ROC) CSTK ĐMN tiên lượng thai CPTTTC 78 Biểu đồ 3.5: Đường biểu thị ĐN, ĐĐH (ROC) CSNR tiên lượng thai suy 80 Biểu đồ 3.6: Đường biểu thị ĐN, ĐĐH (ROC) CSNR tiên lượng thai CPTTTC .82 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Biểu đờ nhịp tim thai bình thường [19] .21 Hình 1.2 Sơ đồ biểu thị sóng A và B [69] 34 Hình 1.3 Sơ đờ giải phẫu đợng mạch tử cung [90] 35 Hình 1.4 Hình ảnh phổ Doppler ĐMTC bình thường[91] 41 Hình 1.5 Hình ảnh phổ Doppler ĐMTC bệnh lý[91] 42 Phụ lục 1: Nhịp tim thai chậm sớm (DIP I) [19] 145 Phụ lục 2: Nhịp tim thai chậm muộn (DIP II) [19] 145 Phụ lục 3: Nhịp tim thai chậm biến đổi (DIP biến đổi) [19] 146 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NễI PHAM TH MAI ANH Nghiên cứu giá trị siêu âm Doppler động mạch tử cung, động mạch não, động mạch rốn thai nhi thử nghiệm nhịp tim thai không kích thích tiên lợng thai nhi ë thai phơ TIỊN S¶N GIËT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NễI PHAM TH MAI ANH Nghiên cứu giá trị siêu âm Doppler động mạch tử cung, động mạch não, động mạch rốn thai nhi thử nghiệm nhịp tim thai không kích thích tiên lợng thai nhi ë thai phơ TIỊN S¶N GIËT Chun ngành: Sản phụ khoa Mã số: 62720131 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN DANH CƯỜNG GS.TS PHAN TRƯỜNG DUYỆT HÀ NỘI - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tơi Phạm Thị Mai Anh, nghiên cứu sinh khóa 32, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Trần Danh Cường GS.TS Phan Trường Duyệt Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng năm 2017 NGƯỜI VIẾT CAM ĐOAN Phạm Thị Mai Anh NHỮNG ĐÓNG GÓP CỦA NGHIÊN CỨU Xác định giá trị kết hợp số số: CSTK ĐMR, CSTK ĐMN, CSNR, Doppler ĐMTC biểu đồ NTT- CCTC tiên lượng thai suy thai CPTTTC thai phụ TSG Xác định giá trị kết hợp số số: CSTK ĐMR, CSTK ĐMN, CSNR, Doppler ĐMTC biểu đồ NTT- CCTC tiên lượng thai suy thai CPTTTC thai phụ TSG Xác định giá trị kết hợp số số: CSTK ĐMR, CSTK ĐMN, CSNR, Doppler ĐMTC biểu đồ NTT- CCTC tiên lượng thai suy thai CPTTTC thai phụ TSG CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN Phạm Thị Mai Anh (2015) Giá trị siêu âm Doppler động mạch tử cung số não rốn thai nhi tiên lượng thai bệnh nhân tiền sản giật Tạp chí Y học thực hành, số 10(980) / 2015, tr 85-89 Phạm Thị Mai Anh (2016) Giá trị siêu âm Doppler động mạch tử cung, số não rốn thai nhi Test khơng kích thích tiên lượng thai bệnh nhân tiền sản giật Tạp chí Phụ Sản, tập 14(01) / 2016, tr 50-55 41,42,69-83,86-101,145-148,150-155 1-40,43-68,84,85,102-144,149,156-184,187- ... hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu giá trị siêu âm Doppler động mạch tử cung, động mạch não, động mạch rốn thai nhi thử nghiệm nhịp tim thai không kích thích tiên lượng thai nhi thai phụ TSG ... số trở kháng (CSTK) ĐMR, ĐMN, CSNR, hình thái phổ Doppler ĐMTC thử nghiệm nhi p tim thai không kích thích tiên lượng thai thai phụ TSG Đánh giá giá trị kết hợp của các số trở kháng... dừng lại nghiên cứu đơn lẻ mạch máu động mạc tử cung mẹ [20],[21], động mạch rốn [22], động mạch não thai nhi số não rốn [18],[23], chưa có cơng trình nghiên cứu cách tổng thể phối hợp giá trị kết