Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm tụy cấp do tăng triglycerid ở phụ nữ có thai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp trình viêm cấp tính tụy, gần có xu hướng gia tăng, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, từ mức độ nhẹ biến chứng, thời gian điều trị ngắn ngày đến mức độ nặng diễn biến phức tạp nhiều biến chứng [1] Tỷ lệ viêm tụy cấp nặng chiếm khoảng 10%-20% tổng số tỷ lệ tử vong cao 20 - 30% bệnh cảnh suy đa tạng [2] Viêm tụy cấp bệnh gặp nghiêm trọng thai kỳ, viêm tụy cấp phụ nữ mang thai có tỷ lệ 10000 thai [3] Vì gặp bệnh lý viêm tụy cấp kèm tình trạng mang thai nên chẩn đốn viêm tụy cấp thai kỳ thường khó khăn dễ nhầm với triệu chứng rối loạn tiêu hóa thai, hay triệu chứng biến chứng thai kỳ như: dọa sẩy thai, sẩy thai, dọa sinh non, sinh non, [4] Từ dễ dấn đến sai lầm chẩn đốn, dễ bỏ sót bệnh, chậm trễ xử trí, dẫn đến biến chứng nặng nề cho mẹ thai nhi Nguyên nhân viêm tụy cấp thai kỳ chủ yếu sỏi mật tăng triglycerid[6] Phụ nữ mang thai ln có thay đổi nội tiết, hóc mơn sinh dục đồng thời có thay đổi chuyền hóa thể Trong ba tháng cuối thai kỳ, có gia tăng gấp ba lần triglycerid huyết Điều cho estrogen gây tăng tổng hợp triglycerid [7] Tăng triglycerid máu nghiêm trọng phụ nữ mang thai có tiền sử tăng lipid máu gia đình [8] Viêm tụy cấp tăng triglyceride chiếm khoảng 10% tổng số BN bị viêm tụy cấp lên tới 50% số BN viêm tụy cấp thai kỳ [9] Báo cáo Chang: Nguyên nhân gây viêm tụy cấp phụ nữ có thai tăng triglycerid chiếm 56% [10] Nghiên cứu Hoàng Đức Chuyên: 10,7 % số bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai [11] Nghiên cứu Huang: Viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai chiếm 48% trường hợp viêm tụy cấp thai kỳ [12] Ngày nay, với phát triển khoa học kỹ thuật ứng dụng y học (siêu âm, CLVT, chụp cộng hưởng từ, máy xét nghiệm sinh hóa, huyết học…) giúp cho việc chẩn đoán bệnh, đánh giá mức độ nặng bệnh viêm tụy cấp nói chung viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai thuận lợi Do điều trị viêm tụy cấp tăng triglycerid có nhiều tiến như: Bù dịch sớm, chế độ ăn, giảm đau, thay huyết thương, thuốc làm hạ triglycerid máu Trên giới có số nghiên cứu viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai chủ yếu báo cáo ca bệnh, chùm ca bệnh Huang (2016) [12], Gupta (2014) [13], Serpytis (2012) [14] Trong năm gần khoa Hồi sức tích cực Bạch mai tiếp nhận điều trị nhiều bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride phụ nữ có thai với mức độ bệnh khác nhau, nhiên số ca nặng ảnh hưởng đến tình trạng mẹ thai nhi Chính chúng tơi tiến hành đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai” với hai mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai Nhận xét kết điều trị viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai khoa Hồi sức tích cực Bệnh Viện Bạch Mai CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Triglycerid Triglycerid dạng lipid dự trữ chủ yếu thể, tồn thể với lượng thay đổi Lipid dự trữ tạo thành phần thức ăn, phần nguồn gốc nội sinh trình tổng hợp từ glucid protid 1.1.1 Khái niệm triglycerid máu Triglycerid ester glycerol axit béo, chất trung tính Triglycerid tổng hợp gan mô mỡ qua đường glycerolphosphat, triglycerid gan phóng thích vào huyết tương dạng VLDL 90% triglycerid huyết tương có nguồn gốc ngoại sinh Sau bữa ăn triglycerid dạng chylomicrons tăng cao 1- đầu cao sau 4-5 sau chuyển hóa hết sau [16], [16] A xít béo + Glycerol Hình 1.1 Phân tử triglycerid [17] 1.1.2 Lipoprotein Trong máu tuần hồn thể người, để lipid vận chuyển dòng máu, phải kết hợp với protein đặc hiệu tạo nên lipoprotein tan nước, protein gọi “apolipoprotein” hay “apoprotein” Albumin chất vận chuyển acid béo tự do, lipid khác lưu hành máu dạng phức hợp lipoprotein [17] 1.1.2.1 Cấu trúc lipoprotein Hình 1.2 Cấu trúc lipoprotein [17] Lipoprotein phân tử hình cầu, bao gồm phần nhân không phân cực chứa đựng triglycerid cholesterol ester, xung quanh bao bọc phần vỏ phân cực, ưa nước bao gồm phospholipid, cholesterol tự do, protein gọi apolipoprotein Apolipoprotein có số chức năng: Nhận biết receptor đặc hiệu màng tế bào, điều hòa hoạt động số enzym, chất cộng tác enzyme giúp lipoprotein vận chuyển máu bạch huyết Khi tính hồ tan lipoprotein bị rối loạn vận chuyển chúng máu bị chậm trễ dẫn đến tình trạng ứ đọng phân tử có chứa nhiều lipid, yếu tố gây bệnh lý mạch máu [18] 1.1.2.2 Phân loại lipoprotein [16], [18] Chylomicron: Là lipoprotein lớn với đường kính dao động từ 80 1200 nm tỷ trọng < 0,96g/ml Chylomicron chứa 85-95% triglycerid Chức chylomicron vận chuyển triglycerid ngoại sinh Lipoprotein có tỷ trọng thấp (Very Low Density Lipoprotein -VLDL): Có đường kính dao động từ 40 - 80 nm, tỷ trọng từ 0,96- 1,006 g/ml Giống chylomicron, VLDL giàu triglycerid 50-65% Chức VLDL vận chuyển triglycerid nội sinh Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein - LDL): Là loại lipoprotein chứa nhiều cholesterol Đường kính LDL dao động từ 1830 nm với tỷ trọng từ 1,006- 1,063 g/ml Lipoprotein tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein - HDL): Là lipoprotein nhỏ với đường kính dao động từ 5-12 nm, tỷ trọng từ 1,0641,21g/ml HDL vận chuyển cholesterol thừa từ tổ chức ngoại vi gan Vì HDL yếu tố bảo vệ chống xơ vữa động mạch Bảng 1.1 Thành phần lipoprotein máu [18] Triglycerid Cholesterol (%) (%) Chylomicron s VLDL LDL HDL Phospholipid Protein (%) (%) 90 65 10 20 50 20 10 20 50 20 25 1.1.3 Chuyển hoá triglycerid Nằm trình chuyển hóa lipid, chia chuyển hố triglycerid thành phần: chuyển hóa ngoại sinh chuyển hố nội sinh Hình 1.3 Sơ đồ chuyển hố triglycerid [19] 1.1.3.1 Chuyển hoá triglycerid ngoại sinh Đây đường chuyển hoá lipid từ thức ăn Các triglycerid, cholesterol, phospholipid từ thức ăn hấp thu vào niêm mạc ruột non chuyển thành chylomicron, rời khỏi tế bào ruột qua chế ẩm bào ngược Chylomicron vận chuyển qua hệ thống bạch huyết vùng bụng vào vòng tuần hồn đưa tới tất mơ thể, mơ mỡ nơi tiếp nhận Tại mơ, chylomicron thuỷ phân thành acid béo tự glycerol nhờ enzym lipoprotein lipase khu trú bề mặt tế bào nội mạc mao mạch, a xít béo tự glycerol vào tế bào tham gia vào trình sinh lương, phần vào tế bào mỡ tái tạo triglycerid dự trữ Chylomicron dần triglycerid apoC trả cho HDL trở thành chylomicron tàn dư vận chuyển tế bào gan Tế bào gan hấp thu chylomicron tàn dư nhờ receptor đặc hiệu Đời sống chylomicron ngắn vài phút huyết tương Tại gan, cholesterol chuyển thành acid mật, muối mật đào thải theo đường mật xuống ruột non, phần cholesterol triglycerid tham gia tạo VLDL VLDL rời gan vào hệ tuần hoàn để bắt đầu đường vận chuyển hay chuyển hoá lipid nội sinh 1.1.3.2 Chuyển hoá triglycerid nội sinh Chuyển hoá triglycerid nội sinh liên quan chủ yếu tới chuyển hố triglycerid có nguồn gốc gan dạng VLDL VLDL tổng hợp chủ yếu gan (90%) phần ruột non (10%) VLDL đưa vào vòng tuần hồn thể vận chuyển tới mô thể Tại mô tác dụng enzyme lipoprotein lipase khu trú bề mặt tế bào nội mạc mao mạch thủy phân triglycerid thành glycerol a xít béo tự Các glycerol a xít béo tự phân hủy thành a xít amin đưa vào tế bào để tạo lượng, phần dư thừa chuyển vào mô mỡ để tái tạo tổng hợp triglycerid dự trữ VLDL sau giải phóng triglycerid, nhận cholesterol ester apoC tạo thành VLDL tàn dư Các VLDL tàn dư tồn ngắn, nhanh chóng trở lại gan, phần gắn vào receptor đặc hiệu màng tế bào chịu tác dụng lipase gan, phần lưu hành máu, apoE tách trở thành LDL LDL chất vận chuyển cholesterol máu LDL đưa vào tế bào nhờ apoB-100 thối hóa lysosome giải phóng cholesterol tự gây tích trữ cholesterol tế bào HDL tổng hợp gan (HDL sinh) từ thoái hoá VLDL chylomicron tuần hoàn ngoại vi Trong hệ tuần hoàn, HDL làm giàu cholesterol tự màng tế bào khác HDL có vai trò quan trọng đưa cholesterol tự mơ ngoại vi trở gan 1.1.4 Rối loạn chuyển hóa lipid Ở thể bình thường, nồng độ lipid máu tồn dạng cân động điều hồ nhiều chế Khi có rối loạn cân động dẫn tới rối loạn lipid máu Rối loạn chuyển hố lipid máu gây đặc điểm di truyền, chế độ ăn không hợp lý rối loạn thứ phát từ trình bệnh lý khác [16], [17] 1.1.4.1 Phân loại Fredrickson Bảng 1.2 Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson có bổ xung [20] Type Cholesterol Triglycerid I   IIa   IIb   LDL CM LDL Lipoprotein VLDL Chú thích:  bình thường,  tăng III   IV  /  IDL VLDL V   VLDL CM Năm 1965, Fredrickson vào kỹ thuật điện di siêu ly tâm thành phần lipid huyết phân loại hội chứng tăng lipid máu làm typ dựa thay đổi thành phần lipoprotein Bảng trở thành phân loại quốc tế WHO từ năm 1970 1.1.4.2 Tăng triglycerid máu Tăng triglycerid máu phụ thuộc vào cân tổng hợp dị hóa lipoproteins [21], [16], [22] * Tăng triglycerid máu nguyên phát: dạng bệnh di truyền gặp, viêm tụy cấp thường xảy type I, IV, V Trong viêm tụy cấp tăng triglycerid xảy tự phát type I IV, type V cần có yếu tố thúc đẩy Bệnh chylomicron máu gia đình, di truyền gen lặn, viêm tụy cấp xảy từ lúc nhỏ (tăng lipid máu type I) Bệnh tăng triglycerid máu gia đình, di truyền gen trội, viêm tụy cấp xảy tuổi trưởng thành (tăng lipid máu type IV), bệnh tăng lipid máu hỗn hợp gia đình (tăng lipid máu type V) * Tăng triglycerid thứ phát: Có nhiều nguyên nhân gây tăng triglycerid máu thứ phát: Đái tháo đường không kiểm soát, nghiện rượu, dùng hormon (oestrogen), thuốc (thiazides, sulfonamides, ACE-I, NSAIDS, azathioprine, bBlock), có thai, suy giáp 1.1.5 Tăng triglycerid phụ nữ có thai Nồng độ lipid huyết tương thường thay đổi môi trường nội tiết tố thai kì gây hậu lâm sàng [23] Trường hợp ngoại lệ tăng triglycerid thai kì gây biến chứng viêm tụy cấp, hội chứng tăng độ nhớt máu tiền sản giật, đe doạ tính mạng sản phụ, nhiên vấn đề phòng tránh can thiệp kịp thời [24] Nồng độ triglycerid huyết tương thường tăng từ 2-4 lần vào cuối thai kì khơng có biến chứng sản khoa, với hầu hết sản phụ có mức triglycerid đường chuyển hố bình thường lượng tăng dung nạp tốt Tuy nhiên, vài trường hợp gặp, kết hợp với biến đổi gen mà ảnh hưởng tới trao đổi chất quan trọng thể sản phụ hình thành tình trạng tăng triglycerid Đặc biệt, sản phụ có tăng triglycerid nặng (Triglycerid huyết tương lớn 11.3 mmol/l (1000 mg/dL)), tăng nguy gặp biến chứng cấp tính tăng lipid máu sau [7], [25] mg/dL Sinh Thai kỳ Sau sinh Hình 1.4 Thay đổi triglycerid thời kỳ thai nghén [26] Trong suốt trình thai nghén chuyển hố lipoprotein có nhiều biến đổi đặc trưng Sinh lí học phụ nữ khơng mang thai, vận chuyển chuyển hoá triglycerid gồm đường nội sinh ngoại sinh, chuỗi acid béo gắn apolipoprotein (apo) B, cholesteryl esters, retinyl esters, phospholipids, cholesterol tạo nên chylomicrons ngoại sinh (apo B-48) lipoproteins trọng lượng phân tử thấp nội sinh (VLDL) (apo B-100) Apo E, C-I, C-II, C-III, tổng hợp chủ yếu gan, tham gia cấu thành VLDL, loại đóng vai trò riêng bước đường chuyển hoá triglycerid Nồng độ tất loại lipoprotein tăng sinh lí q trình thai nghén VLDL cholesterol triglycerid tăng khoảng 2,5 lần, LDL cholesterol tăng khoảng 1,6 lần, tất đạt đỉnh lúc sinh HDL cholesterol đạt đỉnh thai kì tăng khoảng 1,5 lần giảm xuống tới mức tăng 1,2 lần lúc sinh Những thay đổi sinh hoá chủ yếu biểu qua hormone (Bảng 1.3) Trong quý đầu, thay đổi hormone ảnh hưởng trực tiếp đến lipid dự trữ cho thời kì sau Trong quý thứ 3, estrogen kích thích sản xuất VLDL gan, giảm loại bỏ triglycerid nhờ LDL gan mô mỡ, giảm hoạt động phân giải mỡ heparin [25] Ngược lại, triglycerid nội sinh, acid béo tự phân giải lipid mô mỡ tăng cường lactogen thai Tăng triglycerid ngoại sinh làm tăng cảm giác thèm ăn nên góp phần gây tăng triglycerid huyết tương Thơng thường, mức tăng triglycerid sinh lí thời kì sau 10 thai kì khơng có biểu lâm sàng Tuy nhiên, tăng sản xuất triglycerid giàu lipoprotein yếu tố nội sinh hay đường chuyển hố bị tổn hại gây tăng triglycerid nặng đặc biệt giai đoạn sau thai kì đe doạ tính mạng sản phụ Tăng triglycerid nặng đặc trưng tăng chylomicron máu lúc đói tăng lên đáng kể sau bữa ăn Chylomicrone máu đói ngồi thời kì thai nghén đơi đột biến gen đoạn mã hoá quan trọng chuyển hoá triglycerid, bao gồm đột biến chức lớn gặp Lipoprotein lipase Một số nguyên nhân thứ phát tiểu đường, nghiện rượu, hội chứng chuyển hoá, bệnh thận điều trị khác liệu pháp estrogen đường uống, lợi tiểu thiazide, dẫn xuất retinoic acid, thuốc chẹn beta không chọn lọc tim, thuốc chống thải ghép corticoid làm tăng tính nhạy cảm yếu tố di truyền với hội chứng tăng triglycerid Tuy nhiên, ngoại trừ tiểu đường, yếu tố thứ phát thường khơng góp phần gây nên tăng triglycerid nặng trình mang thai Bảng 1.3 Những thay đổi lipid máu mang thai [7] Thay đổi nội tiết sinh dục Q1 Q2 tăng progesterone Q2 Q3 tăng estrogen Kết lâm sàng hay sinh hóa Tăng thèm ăn, tăng cân lắng đọng chất béo -Tăng tiết lipoprotein giàu triglyceride -Hoạt động HL bị ức chế, LDL HDL giàu triglycerid Đề kháng insulin ngoại vi : Q2 Q3 tăng lactogen thai - Ức chế hoạt động Lipoprotein lipase huyết tương - Tăng chuyển hóa axit béo tự từ gan Chú thích: Q1,Q2,Q3: ba tháng đầu,ba tháng giữa, ba tháng cuối thai kỳ HL(hepatic lipase):lipase gan 1.2 Viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai 1.2.1 Lịch sử PHỤ LỤC 1: Bảng điểm APACHE II T nhiệt độ HA trb TS tim TS thở A-a PO2 PaO2 pH máu Na+ K+ Creatinin Ht (%) Bạch Cầu Glasgow Tuổi Bệnh lý cấp hay mạn tính  41  160  180  50  500 39 - 40,9 130 -159 140 -179 35- 49 350 - 499 38,5 -38,9 36 -38,4 34 -35,9 32 -33,9 110 -129 70 -109 50 -69 110 -139 70 -109 55 -69 25 -34 12 - 24 10 -11 -9 200 - 349 < 200 > 70 61-70 7,6 -7,69 7,5 -7,59 7,3 -7,59 7,25 -7,32  7,7 160 -179 155 -159 150 -154 130 -149 120 -129  180 -6,9 5,5 -5,9 3,5-5,4 -3,4 2,5 -2,9 7 176 -299 132 -167 52,8 -123 < 52,8  310 50 -59,9 46 - 49,9 30 - 45,9 20 -29,9  60 20 -39,9 15 -19,9 3-14,9 1-2,9  40 13 -15 10 -12 7-9 < 44: 45-54: 55-64: 65-74: Bệnh lý mạn tính nặng: Cộng thêm: điểm Bệnh cấp cứu hay mổ cấp cứu: Cộng thêm: điểm 30 -31,9 40 -54 55 -60 7,15 -7,24 111 -119 4-6 >75:  29,9  49  39 5 < 55 < 7,15  110 < 2,5 < 20 400 ≤ 400  300  200 với hỗ trợ 100 với hỗ trợ hô hấp hô hấp > 150  150  100  50  20 < 20 20 - 32 33 – 101 102 – 204 > 204 103/ ml Gan Bilirurin (mol/l) Tim mạch Tụt HA Không HATB < tụt HA 70mmg Dopamin  Dopamin > Dopamin > 15 hoặcAdre  0,1 Adre > 0,1 Dobutamin Hoặc Nora  0,1 Nora > 0,1 6–9 440 nước nước tiểu < tiểu < 200 500ml/ngày ml/ngày Thần kinh Điểm 15 13 - 14 10 – 12 Glasgow Thận Creatinin (mol/l) < 110 110-170 171-299 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN PHNG NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị VIÊM TụY CấP DO TĂNG TRiGLYCERID ë PHơ N÷ Cã THAI Chun ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : 60720122 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Đào Xuân Cơ HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Xin bày tỏ lòng chân thành biết ơn sâu sắc tới: Đảng ủy - Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Quản lý đào tạo sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu trường đại học Y Hà Nội, khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Xin bày tỏ lòng biết ơn tới thầy hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp hội đồng bảo vệ đề cương, thầy đóng góp nhiều ý kiến quý báu em hồn thành luận văn Xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy TS Đào Xuân Cơ, người thầy trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn giúp đỡ em suốt q trình học tập, hồn thành luận văn Xin chân thành cám ơn Ban giám đốc, lãnh đạo khoa phòng ban Bệnh viện Hữu nghị đa khoa tỉnh Nghệ An đồng nghiệp hết lòng ủng hộ, giúp đỡ, động viên, khuyến khích tơi q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Xin bày tỏ lòng cảm ơn tới thành viên gia đình, bố, mẹ, vợ con, anh em bạn bè quan tâm, cổ vũ, động viên tạo điều kiện vật chất, tinh thần, thời gian suốt trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2017 Trần Phương LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Phương, học viên cao học khóa XXIV Trường đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy TS Đào Xn Cơ Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2017 Trần Phương DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ARDS : Acute Respirator Disstress Syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) ALOB : Áp lực ổ bụng APACHE II : Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (Điểm APACHE II) BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính CVP : Central venous pressure (Áp lực tĩnh mạch trung tâm) CVVH : Continuous - veno-venuos - hemofiltration (Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục) HATT : Huyết áp tâm thu ICU : Intensive Care Unit (Đơn vị chăm sóc tích cực) IL : Interlekin PEX : Plasma exchange.(Thay huyết tương ) SOFA : Sequential Organ Failure Assessment (Điểm SOFA) TNF : Yếu tố hoại tử mô (Tumor necrosis factor) VLDL : Very low density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng rất) LDL : Low density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp) HDL : High density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Triglycerid .3 1.1.1 Khái niệm triglycerid máu 1.1.2 Lipoprotein 1.1.3 Chuyển hoá triglycerid 1.1.4 Rối loạn chuyển hóa lipid .7 1.1.5 Tăng triglycerid phụ nữ có thai 1.2 Viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai 11 1.2.1 Lịch sử 11 1.2.2 Sinh bệnh học viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ mang thai 12 1.2.3 Chẩn đoán viêm tụy cấp tăng triglyceride phụ nữ mang thai 15 1.2.4 Biến chứng viêm tụy cấp 19 1.2.5 Tiên lượng viêm tụy cấp .20 1.3 Điều trị viêm tụy cấpdo tăng triglycerid phụ nữ có thai 21 1.3.1 Điều trị chung 21 1.3.2 Điều trị hạ mỡ máu .23 1.3.3 Điều trị ngoại khoa 24 1.3.4 Theo dõi kiểm soát thai nghén 24 1.4 Thay huyết tương 24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu .27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .27 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 27 2.3 Phương tiện địa điểm 27 2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 27 2.4.1 Các số lâm sàng 27 2.4.2 Các số cận lâm sàng 28 2.4.3 Đánh giá mức độ nặng 30 2.4.4 Đánh giá tăng triglycerid máu với giai đoạn mang thai, với mức độ nặng viêm tụy cấp 30 2.4.5 Biến chứng 30 2.4.6 Các số điều trị viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai 30 2.4.7 Nhận xét kết điều trị .32 2.5 Xử lý số liệu 32 2.6 Đạo đức nghiên cứu 32 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34 3.1.1 Phân bố theo tuổi 34 3.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh yếu tố nguy gây viêm tụy cấp tăng triglyceride phụ nữ có thai 35 3.1.3 Đặc điểm tiền sử thai sản nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36 3.1.4 Tiền sử tái phát viêm tụy cấp tăng triglycerid mang thai 36 3.1.5 Thời gian khởi phát viêm tụy cấp tới lúc nhập khoa hồi sức 37 3.2 Kết nghiên cứu lâm sàng nhóm BN nghiên cứu 38 3.2.1 Triệu chứng toàn thân 38 3.2.2 Triệu chứng 39 3.2.3 Triệu chứng thực thể .39 3.3 Kết nghiên cứu cận lâm sàng nhóm BN nghiên cứu .40 3.3.1 Kết xét nghiệm amylase, lipase máu 40 3.3.2 Kết xét nghiệm huyết học .41 3.3.3 Kết xét nghiệm sinh hóa máu 42 3.3.4 Kết chẩn đốn hình ảnh 43 3.4 Kết nghiên cứu thai nghén 44 3.5 Các mức độ nặng thang điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 45 3.5.1 Mức độ nặng viêm tụy cấp tăng triglyceride phụ nữ có thai theo Atlanta 2012 45 3.5.2 Các thang điểm đánh giá mức độ nặng viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai 45 3.6 Liên quan tăng triglycerid máu với giai đoạn mang thai, với mức độ nặng viêm tụy cấp 46 3.6.1 Liên quan tăng triglycerid máu với giai đoạn mang thai 46 3.6.2 Liên quan tăng triglycerid máu với mức độ nặng viêm tụy cấp 46 3.7 Điều trị chung nhóm bệnh nghiên cứu 47 3.7.1 Lượng dịch bù ngày đầu theo mức độ nặng viêm tụy cấp 47 3.7.2 Nuôi dưỡng bệnh nhân nhóm nghiên cứu .48 3.7.3 Các biện pháp hồi sức khác 48 3.7.4 Sử dụng thuốc kháng sinh theo mức độ nặng viêm tụy cấp 49 3.8 Điều trị hạ mỡ máu nhóm BN nghiên cứu 50 3.8.1 Thay huyết tương 50 3.8.2 Thay đổi trước-sau thay huyết tương 51 3.9 Kết điều trị nhóm BN nghiên cứu 52 3.9.1 Thay đổi triglycerid theo thời gian 52 3.9.2 Thay đổi tỷ lệ BN có điểm SOFA≥ theo ngày điều trị .52 3.9.3 Kết điều trị chung 53 3.9.4 Kết thai nghén 53 Chương 4: BÀN LUẬN .54 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54 4.1.1 Đặc điểm tuổi 54 4.1.2 Đặc điểm tiền sử .54 4.1.3 Tiền sử thai sản .55 4.1.4 Tiền sử tái phát viêm tụy cấp tăng triglycerid mang thai 55 4.1.5 Thời gian khởi phát viêm tụy cấp tới lúc nhập viện .56 4.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 56 4.2.1 Triệu chứng toàn thân 56 4.2.2 Triệu chứng 58 4.2.3 Triệu chứng thực thể .59 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng .60 4.3.1 Kết xét nghiệm amylase, lipase máu 60 4.3.2 Xét nghiệm huyết học 61 4.3.3 Xét nghiệm sinh hóa máu 62 4.3.4 Kết chẩn đoán hình ảnh 64 4.4 Kết nghiên cứu thai nghén 66 4.5 Các thang điểm tiên lượng mức độ nặng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 66 4.5.1 Mức độ nặng viêm tụy cấp theo Atlanta 2012 66 4.5.2 Các thang điểm đánh giá mức độ nặng 67 4.6 Liên quan tăng triglycerid máu với giai đoạn mang thai, với mức độ nặng viêm tụy cấp 68 4.6.1 Liên quan tăng triglycerid máu với giai đoạn mang thai 68 4.6.2 Liên quan tăng triglycerid máu với mức độ nặng viêm tụy cấp 68 4.7 Điều trị chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 69 4.7.1 Lượng dịch bù ngày đầu bệnh .69 4.7.2 Các biện pháp hồi sức khác 70 4.7.3 Nuôi dưỡng bệnh nhân nhóm nghiên cứu .71 4.7.4 Sử dụng thuốc kháng sinh .72 4.8 Điều trị hạ lipid máu nhóm BN nghiên cứu 72 4.8.1 Thay huyết tương 73 4.8.2 Thay đổi trước-sau PEX 74 4.9 Kết điều trị nhóm BN nghiên cứu 76 4.9.1 Thay đổi triglycerid theo thời gian 76 4.9.2 Thay đổi tỷ lệ BN có điểm SOFA≥ theo ngày điều trị .77 4.9.3 Kết điều trị chung 77 4.9.4 Kết thai nghén 78 KẾT LUẬN 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Thành phần lipoprotein máu .5 Bảng 1.2 Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson có bổ xung .7 Bảng 1.3 Những thay đổi lipid máu mang thai 10 Bảng 3.1 Tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34 Bảng 3.2 Tiền sử yếu tố nguy gây viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai 35 Bảng 3.3 Tiền sử thai sản .36 Bảng 3.4 Tiền sử tái phát viêm tụy cấp tăng triglycerid mang thai 36 Bảng 3.5 Thời gian khởi phát viêm tụy cấp tới lúc nhập khoa hồi sức 37 Bảng 3.6 Triệu chứng toàn thân 38 Bảng 3.7 Triệu chứng .39 Bảng 3.8 Triệu chứng thực thể .39 Bảng 3.9 Kết xét nghiệm amylase, lipase máu 40 Bảng 3.10 Kết xét nghiệm huyết học 41 Bảng 3.11 Kết xét nghiệm sinh hóa máu .42 Bảng 3.12 Siêu âm bụng 43 Bảng 3.13 CLVT MRI bụng 43 Bảng 3.14 Thai nghén 44 Bảng 3.15 Mức độ nặng viêm tụy cấp tăng triglyceride phụ nữ có thai theo Atlanta 2012 45 Bảng 3.16 Các thang điểm 45 Bảng 3.17 Liên quan triglycerid với giai đoạn mang thai 46 Bảng 3.18 Liên quan tăng triglycerid với mức độ nặng viêm tụy cấp theo Atlanta 2012 46 Bảng 3.19 Lượng dịch bù ngày đầu bệnh .47 Bảng 3.20 Nuôi dưỡng 48 Bảng 3.21 Các biện pháp hồi sức khác 48 Bảng 3.22 Sử dụng thuốc kháng sinh theo mức độ nặng viêm tụy cấp .49 Bảng 3.23 Thay đổi trước sau thay huyết tương .51 Bảng 3.24 Kết điều trị chung 53 Bảng 3.25 Kết thai nghén 53 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 34 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ BN thay huyết tương không thay huyết tương 50 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân có số lần thay huyết tương .50 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ dịch thay dùng thay huyết tương .51 Biểu đồ 3.5 Thay đổi triglycerid theo thời gian 52 Biểu đồ 3.6 Thay đổi tỷ lệ BN có điểm SOFA≥ theo ngày điều trị 52 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phân tử triglycerid Hình 1.2 Cấu trúc lipoprotein Hình 1.3 Sơ đồ chuyển hoá triglycerid Hình 1.4 Thay đổi triglycerid thời kỳ thai nghén Hình 1.5 Sơ đồ tóm tắt chế bệnh sinh viêm tụy cấp 12 ... lâm sàng kết điều trị viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai với hai mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai Nhận xét kết điều trị. .. cứu đặc điểm viêm tụy cấp tăng triglycerid, tỉ lệ viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ mang thai 10,7% [13] 1.2.2 Sinh bệnh học viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ mang thai Viêm tụy cấp tăng triglycerid. .. đoán viêm tụy cấp tăng triglyceride phụ nữ mang thai Viêm tụy cấp tăng triglycerid có bệnh cảnh lâm sàng viêm tụy cấp nguyên nhân khác, nhiên triệu chứng thường nhẹ có vài đặc điểm riêng Đặc điểm