NGHIÊN cứu xử TRÍ sản KHOA ở THAI PHỤ VIÊM tụy cấp DO TĂNG TRIGLYCERID

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG ANH BẮC NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ SẢN KHOA Ở THAI PHỤ VIÊM TỤY CẤP DO TĂNG TRIGLYCERID Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : CK 62721301 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN THÀNH KHIÊM TS NGUYỄN TOÀN THẮNG HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Trong suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn này, nỗ lực thân, nhận nhiều giúp đỡ tận tình thầy bạn đồng nghiệp quan hữu quan Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường đại học Y Hà Nội, phòng Sau đại học, Bộ mơn Phụ sản trường đại học Y Hà Nội quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi q trình nghiên cứu học tập Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Thành Khiêm TS Nguyễn Toàn Thắng, người thầy tận tình giảng dạy hướng dẫn tơi suốt trình học tập, dẫn cho ý kiến quý báu để thực luận văn Tôi không quên quan tâm Ban giám đốc, anh chị em khoa Phụ sản Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện cho hồn thành khóa học, vấn đề thời gian Tôi xin chân thành cảm ơn thầy giáo, cô giáo hội đồng thông qua đề cương, hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đóng góp cho tơi nhiều ý kiến quý báu để luận văn hoàn thiện Cuối cùng, tơi xin dành tất tình cảm yêu quý biết ơn tới người thân gia đình chia sẻ buồn vui, động viên giúp đỡ tơi cơng việc, hết lòng tơi sống học tập Tác giả Đặng Anh Bắc LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Số liệu luận văn hoàn toàn trung thực chưa công bố công trình nghiên cứu khoa học Nếu sai tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm Tác giả luận văn Đặng Anh Bắc DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ARDS Acute Respirator Disstress Syndrome ALOB APACHE II (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) Áp lực ổ bụng Acute Physiology and Chronic Health Evaluation BN CLVT CVP CVVH (Điểm APACHE II) Bệnh nhân Cắt lớp vi tính Central venous pressure (Áp lực tĩnh mạch trung tâm) Continuous - veno-venuos - hemofiltration HATT ICU IL PEX (Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục) Huyết áp tâm thu Intensive Care Unit (Đơn vị chăm sóc tích cực) Interlekin Plasma exchange (Thay huyết tương ) SOFA TNF VLDL Sequential Organ Failure Assessment (Điểm SOFA) Yếu tố hoại tử mô (Tumor necrosis factor) Very low density lipoprotein LDL HDL (Lipoprotein có tỷ trọng thấp) Low density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp) High density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao) VTC Viêm tụy cấp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Triglycerid .3 1.1.1 Khái niệm triglycerid máu 1.1.2 Lipoprotein 1.2 Chuyển hoá triglycerid 1.2.1 Chuyển hoá triglycerid ngoại sinh 1.2.2 Chuyển hoá triglycerid nội sinh 1.3 Rối loạn chuyển hóa lipid .8 1.3.1 Phân loại Fredrickson .8 1.3.2 Tăng triglycerid máu .9 1.4 Tăng triglycerid phụ nữ có thai 1.5 Viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai 12 1.5.1 Sinh bệnh học viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ mang thai 12 1.5.2 Chẩn đoán viêm tụy cấp tăng triglyceride phụ nữ mang thai 14 1.5.3 Biến chứng viêm tụy cấp 19 1.5.4 Điều trị 19 1.6 Thay huyết tương 22 1.7 Theo dõi điều trị viêm tụy cấp thai kỳ .23 1.7.1 Bảo tồn, tiếp tục thai kỳ 23 1.7.3 Đình thai nghén .25 1.7.4 Các phương pháp chấm dứt thai kỳ 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 Phương pháp nghiên cứu .28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .28 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 28 2.3 Phương tiện địa điểm 28 2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 28 2.4.1 Lập danh sách bệnh nhân có chẩn đốn viêm tụy cấp tìm hồ sơ bệnh án .28 2.4.2 Sàng lọc bệnh nhân đủ điều kiện đủ thông tin vào phiếu nghiên cứu 28 2.4.3 Các tiêu đánh giá .28 2.5 Xử lý số liệu 32 2.6 Đạo đức nghiên cứu 32 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34 3.1.1 Phân bố theo tuổi 35 3.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh yếu tố nguy gây viêm tụy cấp tăng triglyceride phụ nữ có thai 36 3.1.3 Đặc điểm tiền sử thai sản nhóm bệnh nhân nghiên cứu 37 3.1.4 Tiền sử tái phát viêm tụy cấp tăng triglycerid mang thai 38 3.1.5 Triệu chứng toàn thân 39 3.1.6 Triệu chứng 40 3.1.7 Triệu chứng thực thể .40 3.1.8 Kết xét nghiệm amylase, lipase máu 41 3.1.9 Kết xét nghiệm sinh hóa máu 41 3.1.10 Kết chẩn đốn hình ảnh 42 3.1.11 Mức độ nặng viêm tụy cấp tăng triglyceride phụ nữ có thai theo Atlanta 2012 42 3.1.12 Liên quan tăng triglycerid máu với giai đoạn mang thai 43 3.1.13 Liên quan tăng triglycerid máu với mức độ nặng viêm tụy cấp .43 3.2 Thái độ xử trí sản khoa 44 3.2.1 Điều trị nội khoa phối hợp 44 3.2.2 Kết thai nghén sau điều trị phối hợp nội khoa .46 3.2.3 Biến chứng thai kỳ 46 3.2.4 Tuổi thai kết thúc thai kỳ 47 3.2.5 Các phương pháp kết thúc thai kỳ 47 3.2.6 Phẫu thuật lấy thai kết hợp phẫu thuật xử trí ngoại khoa 48 3.2.7 Chỉ số cận lâm sàng sau kết thúc thai kỳ 48 3.2.8 Tình trạng sơ sinh sau kết thúc thai kỳ 49 3.2.9 Kết điều trị chung sau kết thúc thai kỳ 50 3.2.10 Số ngày điều trị bệnh viện 50 Chương 4: BÀN LUẬN .51 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 51 4.1.1 Đặc điểm tuổi 51 4.1.2 Đặc điểm tiền sử .51 4.1.3 Tiền sử thai sản .52 4.1.4 Tiền sử tái phát viêm tụy cấp tăng triglycerid mang thai 53 4.1.5 Triệu chứng toàn thân 53 4.1.6 Triệu chứng 55 4.1.7 Triệu chứng thực thể .56 4.1.8 Kết xét nghiệm amylase, lipase máu 57 4.1.9 Xét nghiệm sinh hóa máu 58 4.1.0 Kết chẩn đoán hình ảnh 59 4.1.11 Mức độ nặng viêm tụy cấp tăng triglyceride phụ nữ có thai theo Atlanta 2012 60 4.1.12 Liên quan tăng triglycerid máu với giai đoạn mang thai 61 4.1.13 Liên quan tăng triglycerid máu với mức độ nặng viêm tụy cấp 62 4.2 Thái độ xử trí sản khoa 62 4.2.1 Điều trị nội khoa phối hợp 62 4.2.2 Kết thai nghén sau điều trị phối hợp nội khoa .64 4.2.3 Biến chứng thai kỳ 64 4.2.4 Tuổi thai kết thúc thai kỳ 64 4.2.5 Các phương pháp kết thúc thai kỳ 65 4.2.6 Phẫu thuật lấy thai kết hợp phẫu thuật xử trí ngoại khoa 66 KẾT LUẬN 67 KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 1.3 Bảng 3.2 Thành phần lipoprotein máu Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson có bổ xung Những thay đổi lipid máu mang thai 11 Tiền sử yếu tố nguy gây viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai 36 Bảng 3.3 Tiền sử thai sản 37 Bảng 3.4 Tiền sử tái phát viêm tụy cấp tăng triglycerid mang thai 38 Bảng 3.5 Triệu chứng toàn thân 39 Bảng 3.6 Triệu chứng 40 Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể 40 Bảng 3.8 Kết xét nghiệm amylase, lipase máu 41 Bảng 3.9 Kết xét nghiệm sinh hóa máu .41 Bảng 3.10 Hình ảnh siêu âm bụng .42 Bảng 3.11 Mức độ nặng viêm tụy cấp tăng triglyceride phụ nữ có thai theo Atlanta 2012 42 Bảng 3.12 Liên quan triglycerid với giai đoạn mang thai 43 Bảng 3.13 Liên quan tăng triglycerid với mức độ nặng viêm tụy cấp theo Atlanta 2012 43 Bảng 3.14 Lượng dịch bù ngày đầu bệnh .44 Bảng 3.15 Sử dụng thuốc kháng sinh theo mức độ nặng viêm tụy cấp .45 Bảng 3.16 Kết thai nghén sau điều trị phối hợp nội khoa .46 Bảng 3.17 Biến chứng thai kỳ 46 Bảng 3.18 Tuổi thai kết thúc thai kỳ 47 Bảng 3.19 Các phương pháp kết thúc thai kỳ 47 Bảng 3.20 Phẫu thuật lấy thai kết hợp phẫu thuật xử trí ngoại khoa 48 Bảng 3.21 Chỉ số cận lâm sàng sau kết thúc thai kỳ 48 Bảng 3.22 Tình trạng sơ sinh sau kết thúc thai kỳ .49 Bảng 3.23 Kết điều trị chung sau kết thúc thai kỳ 50 Bảng 3.24 Số ngày điều trị bệnh viện 50 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu từ 2013-2018 34 Biểu đồ 3.2: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu .35 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phân tử triglycerid .3 Hình 1.2 Cấu trúc lipoprotein .4 Hình 1.3 Sơ đồ chuyển hoá triglycerid .6 Hình 1.4 Thay đổi triglycerid thời kỳ thai nghén 10 Hình 1.5 Sơ đồ tóm tắt chế bệnh sinh viêm tụy cấp 12 59 Trong thập kỷ qua, khoa học công nghệ phát triển mạnh, ứng dụng nhiều y học giới Sự đời phát triển máy siêu âm góp phần quan trọng chẩn đốn thăm dò hình thái Đối với phụ nữ mang thai có bệnh lý gan mật tụy, siêu âm chọn thăm dò đầu tiên, vừa khảo sát tạng vừa kiểm tra thai Đây phương pháp thăm dò hình thái khơng chảy máu, dễ làm, cắt nhiều bình diện, làm làm lại nhiều lần, nhanh, tốn kém, cho kết xác, an tồn cho thai nhi Trong nghiên cứu tơi tất BN làm siêu âm để chẩn đoán theo dõi bệnh Qua siêu âm phát hiên 27 trường hợp viêm tụy cấp chiếm 56,3% 11BN lúc nhập viện làm lần đầu không đánh giá tụy bụng chướng Các trường hợp đặt sonde dày dẫn lưu dịch hơi, bụng hết chướng kiểm tra siêu âm nhiều lần để quan sát tụy Kết nghiên cứu thấp so với nghiên cứu Nguyễn Thị Hằng (2002): Tỷ lệ phát viêm tụy cấp qua siêu âm 78% [30] Nghiên cứu 35 trường hợp (73%) tụy to tăng kích thước siêu âm, đầu thân tụy to 22 BN, đuôi tụy to BN Kết tương tự nghiên cứu Nguyễn Thị Vân Hồng (2015): 72,14% [31], cao nghiên cứu Nguyễn Thị Hằng (2002): 50% [30] Do BN làm siêu âm nhiều lần để đánh giá nên kết cao Kích thước tụy to triệu chứng thường gặp siêu âm BN bị viêm tụy cấp Siêu âm có giá trị tốt việc phát khối dịch quanh tụy dịch ổ bụng dù số lượng Trong nghiên cứu phát 17 trường hợp có dịch quanh tụy ổ bụng chiếm 34,6%, dịch quanh tụy có BN Nghiên cứu Nguyễn Thị Hằng phát (2002) 42% [30], Nguyễn Thị Vân Hồng (2015): 59,2% [31] Nghiên cứu Nguyễn Thị 60 Vân Hồng tiến hành đối tượng BN nặng có nhiễm trùng nhiều nên tỷ lệ phát hiên dịch qua siêu âm nhiều 4.1.11 Mức độ nặng viêm tụy cấp tăng triglyceride phụ nữ có thai theo Atlanta 2012 Hội nghị Alanta 2012 sửa đổi đưa thống toàn cầu chẩn đoán phân loại viêm tụy cấp Đây bước tiến quan trọng chẩn đoán, phân loại điều trị viêm tụy cấp Phân loại mức độ nặng viêm tụy cấp theo Alanta 2012 có mức độ: Nhẹ, trung bình, nặng Suy tạng định nghĩa điểm Mashall hoặc điểm SOFA cho tạng ≥ điểm [2] Kết nghiên cứu chung tôi: Bệnh nhân viêm tụy cấp nhẹ có 31 BN chiếm 64,6%, viêm tụy cấp trung bình có 12 BN bệnh nhân chiếm 25%, viêm tụy cấp nặng có bệnh nhân chiếm 10,4%, có hai bệnh nhân nặng có suy tạng hơ hấp, khơng có bệnh nhân suy đa tạng Kết thấp nghiên cứu Huang (2016) (10 BN viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai): 60% viêm tụy cấp trung bình 40% viêm tụy cấp nặng [13] Kết nghiên cứu thấp phương pháp chọn đối tượng nghiên cứu Tác giả chọn BN nặng nhập khoa hồi sức, tơi chọn nhóm viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ mang thai, có dấu hiệu tiên lượng nặng khoa lâm sàng gửi hồi sức từ ngày đầu bệnh Kết tơi thấp nghiên cứu Hồng Đức Chuyên (2012): 25,3% suy > tạng [12] Có thể tác giả chọn bệnh nhân nghiên cứu có nhiều BN nghiên rượu, kèm theo bệnh mãn tính khác, nhập viện điều trị muộn làm cho tiên lượng BN xấu 4.1.12 Liên quan tăng triglycerid máu với giai đoạn mang thai 61 Trong nghiên cứu nhận thấy 26/48 BN chiếm 54,2% quý thai kỳ, 22/48 BN chiếm 45,8% quý 3, khơng có trường hợp q Tơi ghi nhận trung bình triglycerid bệnh nhân mang thai quý thai kỳ: 24,2 ± 19,18 mmol/L, trung bình triglycerid bệnh nhân mang thai quý thai kỳ: 20,0 ± 5,55 mmol/L Như tăng triglycerd trung bình giai đoạn mang thai khác khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 4.1.13 Liên quan tăng triglycerid máu với mức độ nặng viêm tụy cấp Nghiên cứu gồm 48 phụ nữ mang thai, 31/48 bệnh nhân chiếm 64,6% mức độ nhẹ, 17/48 bệnh nhân chiếm 35,4% mức độ trung bình nặng Qua nghiên cứu tơi nhận thấy triglycerid trung bình bệnh nhân có mức độ viêm tụy cấp nhẹ: 23,9  18,38 mmol/L, bệnh nhân nhóm trung bình nặng: 21,5  7,83 mmol/L Sự khác triglycerid trung bình bệnh nhân nhẹ, trung bình nặng khơng có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05 Kết tương tự với nghiên cứu Huang (2016) [13] tổng kết từ 10 BN viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ mang thai, tăng triglycerid máu trung bình bệnh nhân mức độ nặng viêm tụy cấp khác ý nghĩa thống kê Vai trò xác tăng triglycerid viêm tụy cấp chưa làm sáng tỏ đầy đủ [4] Giả thuyết chế chủ yếu liên quan đến hoạt động trypsin tổn thương mạch máu tụy gây axit béo tự [8] Tơi so sánh mức triglycerid trung bình bệnh nhân có mức độ viêm tụy cấp khác khơng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê (p> 0,05) Như vậy, chế khác hoặc yếu tố nguy liên quan đến viêm tụy cấp tăng triglycerd thai kỳ ảnh 62 hưởng mức độ nghiêm trọng bệnh Cần có nghiên cứu sâu hơn, nhiều bệnh nhân để tìm câu trả lời 4.2 Thái độ xử trí sản khoa 4.2.1 Điều trị nội khoa phối hợp 4.2.1.1 Lượng dịch bù ngày đầu bệnh Theo hướng dẫn điều trị viêm tụy cấp, trường hợp viêm tụy cấp nặng thường lượng dịch lớn bệnh nhân nhập viện lý suy giảm khối lượng tuần hồn (nơn, sốt cao, tiêu chảy, thoát dịch vào khoảng gian bào) Kết nghiên cứu cho thấy lượng dịch truyền trung bình chung ngày đầu bệnh để trì CVP 10- 12 cmH2O: 4800  1253,16ml, cao 7600 ml thấp 2500ml Kết tương tự nghiên cứu Hoàng Đức Chuyên (2012) [12], Đào Xuân Cơ [49] Trong nghiên cứu này, tơi nhận thấy trung bình lượng dịch truyền 24 đầu bệnh bệnh nhân có mức độ viêm tụy cấp nhẹ, viêm tụy cấp trung bình nặng khác có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Có 7/48 bệnh nhân chiếm 14,5% có triệu chứng ỉa lỏng, thuộc nhóm bệnh nhân mức độ viêm tụy cấp trung bình nặng, với dấu hiệu dịch rõ, khát nước Những bệnh nhân bù dịch ngày đầu với thể tích từ 6000 - 7600 ml Kết tương tự nghiên cứu Hoàng Đức Chuyên (2012) [12] 4.2.1.2 Sử dụng thuốc kháng sinh theo mức độ nặng viêm tụy cấp Nghiên cứu tơi nhận thấy có 24 bệnh nhân chiếm 50% khơng phải dùng kháng sinh Có 24/48 BN dùng kháng sinh, 6/48 BN chiếm 16,7% dùng kháng sinh, 16/48 BN chiếm 33,3% dùng hai kháng sinh phối hợp bệnh nhân có mức độ viêm tụy cấp trung bình nặng 63 Trong viêm tụy cấp phụ nữ mang thai nhận thấy sử dụng kháng sinh cho BN có chứng nhiễm trùng: BN có sốt lên, bạch cầu tăng cao, procalcitonin tăng lên, có biến chứng suy tạng, nhiễm trùng sử dụng kháng sinh dự phòng có tổn thương tụy hoại tử, BN thở máy Đối với nhóm BN nhiễm khuẩn nhẹ sử dụng kháng sinh cephalosporin hệ 3, nhóm BN nhiễm khuẩn nặng phối hợp kháng sinh nhóm carbapenem metronidazol Như vây: Tỷ lệ dùng kháng sinh nhóm BN tơi 50% Tỷ lệ thấp nghiên cứu khác [11], [44] Nguyên nhân bác sỹ lâm sàng dùng kháng sinh cho BN có thai có chứng nhiễm trùng dự phòng BN nặng có tổn thương tụy hoại tử, nguy cao nhiễm trùng bệnh viện để tránh ảnh hưởng đến thai nhi Các kháng sinh lựa chọn có tính an tồn cho thai nhi 4.2.2 Kết thai nghén sau điều trị phối hợp nội khoa Trong nghiên cứu gồm 48 phụ nữ có thai chẩn đốn viêm tụy cấp tăng triglycerid, 26/48 BN chiếm 54,2% quý 2, 22/48 BN chiếm 45,8% quý thai kỳ, trường hợp quý Sau điều trị bệnh lý viêm tụy cấp tăng triglycerid cho mẹ, nhận thấy có 45/48 BN chiếm 93,8% tiếp tục thai kỳ kiểm soát triglycerid máu thuốc uống, khám thai định kỳ Kết nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu Huang (2016) với 89,7% [13], Trần Phương (2017) với 85,8% [14] 4.2.3 Biến chứng thai kỳ Kết nghiên cứu cho thấy tổng số 48 BN viêm tụy cấp tăng tryglicerid thời kỳ có thai có tới 28 BN đẻ non chiếm tỷ lệ cao 58,3% Hai BN sẩy thai có tiền sử sẩy thai tiền sử viêm tụy cấp tăng triglycerid lúc mang thai từ trước, lần tái phát khác đợt mang 64 thai, mức độ viêm tụy cấp trung bình lúc vào viện Theo Papadakis tỉ lệ tử vong thai viêm tụy cấp phụ nữ có thai 0- 18% năm gần [47] 4.2.4 Tuổi thai kết thúc thai kỳ Đa số trường hợp kết thúc thai nghén khoảng thời gian từ 22 37 tuần với 28BN chiếm58,3%, có trường hợp kết thúc thai kỳ 22 tuần 12 trường hợp thai đủ tháng 37 tuần, khơng có trường hợp thai ngày sinh Như hầu hết bệnh nhân phát bệnh theo dõi tiến hành xét nghiệm thường xuyên Bệnh nhân thường vào viện lượng tryglycerid tăng đặc biệt với sản phụ để theo dõi tiến triển thai nghén, hạn chế biến chứng thai kỳ Nhưng với diễn biến bệnh phức tạp viêm tụy cấp tăng triglyceride gây làm tình trạng thai phụ nặng lên đồng thời làm ảnh hưởng đến thai nhi, nên việc trì đến thai đủ tháng khó Đa phần gây chuyển sinh non hoặc phải đình thai kỳ phương pháp mổ lấy thai trước tuổi thai 37 tuần Đánh giá tình trạng thai phụ, diễn biến bệnh tiên lượng sớm để đưa định chấm dứt thai kỳ tuổi thai Với tỷ lệ đa số BN kết thúc thai nghén tuổi thai 22- 37 tuần có tương đồng với nghiên cứu củ Huang (2016) [13] 4.2.5 Các phương pháp kết thúc thai kỳ Trong nghiên cứu có đề cập đến phương pháp kết thúc thai kỳ là: hút thai, đặt thuốc gây sảy thai hoặc chuyển dạ, mổ lấy thai đẻ thường Kết cho thấy, đa số BN (29/48BN chiếm 60,4%) phải định mổ lấy thai đau viêm tụy cấp thường xuất huyết đột ngột nhiều biểu kèm để đảm bảo tình trạng sức khỏe thai nhi Trong viêm tụy cấp thai kỳ, định chấm dứt thai kỳ thường đặt thai đủ tháng, tình trạng thai phụ 65 không cải thiện sau 24 - 48 h điều trị thuốc, thai lưu hay viêm tụy cấp diễn tiến nặng, viêm tụy cấp hoại tử liên quan đến tình trạng tăng lipid máu.Tùy thuộc vào tuổi thai mức độ nặng nhẹ viêm tụy cấp, đáp ứng với phương pháp điều trị tình trạng sức khỏe thai mà đề phương pháp chấm dứt thai kỳ phù hợp hút thai, đặt thuốc gây sảy thai, gây chuyển thuốc phẫu thuật mổ lấy thai Phương pháp chấm dứt thai kỳ đa phần mổ lấy thai trường hợp thai đủ tháng hay có thai nhi có khả ni sống sau chấm dứt thai kỳ Vẫn 3BN phải đình thau nghén có trường hợp sử dụng phương pháp hút thai trường hợp sử dụng phương pháp đặt thuốc gây sảy thai hoặc chuyển nguyên nhân mức độ tăng tryglycerid cao ảnh hưởng đến sức khỏe BN nên để sử dụng kết hợp loại kháng sinh theo phác đồ đảm bảo sức khỏe mẹ, bắt buộc phải đình thai nghén Trong 29BN kết thúc thai kỳ phương pháp mổ lấy thai có 3BN có tuổi thai < 22 tuần phải ĐCTN phương pháp mổ lấy thai bảo tồn tử cung cắt TC khối tình trạng VTC tiến triển nặng 6BN mổ lấy thai có tuổi thai đủ tháng > 37 tuần 20BN chiếm tới 69% trường hợp mổ lấy thai có tuổi thai tử 29 – 36 tuần Đa số định mổ lấy thai tình trạng bệnh lý viêm tụy cấp mẹ sơ sinh có khả sống cao, có BN định mổ thai bất thường sẹo mổ đẻ cũ 4.2.6 Phẫu thuật lấy thai kết hợp phẫu thuật xử trí ngoại khoa Phụ thuộc vào tuổi thai mức độ nặng nhẹ viêm tụy cấp mà đưa định phẫu thuật lấy thai phù hợp đảm bảo sức khỏe sản phụ trẻ sơ sinh Trong nghiên cứu tôi, đa số sử dụng phẫu thuật lấy thai đơn với 72,4%, nguyên nhân đa số BN có tuổi thai từ 22 - 37 tuần tuổi, mức 66 độ việm tụy cấp chủ yếu mức nhẹ (31/48BN) Kết có tương đồng với nghiên cứu Hoàng Đức Chuyên (2012) [12] BN tình trạng nhẹ Tuy nhiên, cần quan tâm đến 8BN phẫu thuật lấy thai kết hợp xử trí sản khoa nghiên cứu đảm bảo tình trạng sức khỏe tốt cho mẹ trẻ sơ sinh 67 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 48 bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ mang thai điều trị nội trú khoa Hồi sức tích cực, khoa Tiêu hóa, khoa Phụ sản - Bệnh viện Bạch Mai thời gian từ tháng năm 2013 đến tháng 12 năm 2018 Tơi có kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ mang thai - Viêm tụy cấp tăng triglyceride phụ nữ có thai chủ yếu mức độ nhẹ 64,6% gặp tháng thai kỳ 54,2% tháng cuối thai kỳ 45,8%, hay gặp người có tiền sử tăng triglycerid 66,7% - Triệu chứng lâm sàng biểu chủ yếu đau bụng xuất đột ngột vùng thượng vị, nôn, bụng chướng - Mức độ tăng triglyceride bệnh nhân viêm tụy cấp nặng nhẹ khơng có khác Xử trí sản khoa viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ mang thai - Các trường hợp có thai điều trị nội khoa tích cực can thiệp xử trí sản khoa sớm chủ yếu mổ lấy thai 60,4%, 17 trường hợp đình thai nghén - Trẻ đẻ có số apgar tốt trường hợp lâm sàng nhẹ, tuổi thai lớn, có trường hợp trẻ bị ngạt nặng 68 KIẾN NGHỊ Nên xét nghiệm triglycerid phụ nữ mang thai có nguy viêm tụy cấp có tiền sử viêm tụy cấp hay bệnh lý rối loạn lipid máu để có kế hoạch điều trị hạn chế tái phát bệnh có hướng xử trí sản khoa phù hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO Lowenfels A.B., Maisonneuve P., Sullivan T (2009) The changing character of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, and prognosis Curr Gastroenterol Rep, 11(2), 97-103 Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C., et al (2013), Classification of acute pancreatitis - 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus, Gut, 62(1), 102 - 111 Nguyễn Khánh Trạch (2004), “Viêm tụy cấp”, Trong: Trần Ngọc Ân Bệnh học Nội khoa-Dành cho đối tượng sau đại học tập 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 143-153 Juneja S.K., Gupta S., Virk S.S., et al (2013) Acute pancreatitis in pregnancy: A treatment paradigm based on our hospital experience Int J Appl Basic Med Res, 3(2), 122-125 Juneja S.K., Gupta S., Virk S.S., et al (2013) Acute pancreatitis in pregnancy: A treatment paradigm based on our hospital experience Int J Appl Basic Med Res, 3(2), 122-125 Ducarme G., Maire F., Chatel P., et al (2014) Acute pancreatitis during pregnancy: a review J Perinatol Off J Calif Perinat Assoc, 34(2), 87-94 Pitchumoni C.S., Yegneswaran B (2009) Acute pancreatitis in pregnancy World J Gastroenterol WJG, 15(45), 5641-5646 Goldberg A.S., Hegele R.A (2012) Severe hypertriglyceridemia in pregnancy J Clin Endocrinol Metab, 97(8), 2589-2596 Burnett J.R., Hooper A.J., Hegele R.A (1993) Familial Lipoprotein Lipase Deficiency GeneReviews University of Washington, Seattle, Seattle (WA) 10 Ewald N., Hardt P.D., Kloer H.-U (2009) Severe hypertriglyceridemia and pancreatitis: presentation and management Curr Opin Lipidol, 20(6), 497-504 11 Chang C.C., Hsieh Y.Y., Tsai H.D., et al (1998) Acute pancreatitis in pregnancy Zhonghua Yi Xue Za Zhi Chin Med J Free China Ed, 61(2), 85-92 12 Hoàng Đức Chuyên (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội 13 Huang C., Liu J., Lu Y., et al (2016) Clinical features and treatment of hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis during pregnancy: A retrospective study J Clin Apheresis, 31(6), 571-578 14 Trần Phương (2017), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai Bệnh viện Bạch Mai 15 Serpytis M., Karosas V., Tamosauskas R., et al (2012) Hypertriglyceridemiainduced acute pancreatitis in pregnancy JOP J Pancreas, 13(6), 677-680 16 Bộ mơn Hố sinh (2010) Chuyển hố lipid Hoá sinh y học Nhà xuất Y học, Hà Nội, 307-340 17 Nguyễn Thị Hà (2015) Chuyển hóa rối loạn chuyển hóa lipoprotein Hóa sinh lâm sàng Nhà xuất Y học, Hà Nội, 51-66 18 Jonas A., Phillips M.C (2008) CHAPTER 17 - Lipoprotein structure Biochemistry of Lipids, Lipoproteins and Membranes (Fifth Edition) Elsevier, San Diego, 485-506 19 Aljenedil S., Hegele R.A., Genest J., et al (2017) Estrogen-associated severe hypertriglyceridemia with pancreatitis J Clin Lipidol, 11(1), 297-300 20 Salameh W.A., Mastrogiannis D.S (1994) Maternal hyperlipidemia in pregnancy Clin Obstet Gynecol, 37(1), 66-77 21 Dominguez-Muñoz J.E., Malfertheiner P., Ditschuneit H.H., et al (1991) Hyperlipidemia in acute pancreatitis Relationship with etiology, onset, and severity of the disease Int J Pancreatol Off J Int Assoc Pancreatol, 10(3-4), 261-267 22 Fojo S.S., Brewer H.B (1992) Hypertriglyceridaemia due to genetic defects in lipoprotein lipase and apolipoprotein C-II J Intern Med, 231(6), 669-677 23 Piolot A., Nadler F., Cavallero E., et al (1996) Prevention of recurrent acute pancreatitis in patients with severe hypertriglyceridemia: value of regular plasmapheresis Pancreas, 13(1), 96-99 24 Whitten A.E., Lorenz R.P., Smith J.M (2011) Hyperlipidemiaassociated pancreatitis in pregnancy managed with fenofibrate Obstet Gynecol, 117(2 Pt 2), 517-519 25 Basar R., Uzum A.K., Canbaz B., et al (2013) Therapeutic apheresis for severe hypertriglyceridemia in pregnancy Arch Gynecol Obstet, 287(5), 839-843 26 Nguyễn Thị Vân Hồng (2011) Nghiên cứu đặc điểm rối loạn lipid máu bệnh nhân viêm tụy cấp TCNCYH, 74(3), 138-142 27 Frossard J.-L., Hadengue A., Pastor C.M (2001) New Serum Markers for the Detection of Severe Acute Pancreatitis in Humans Am J Respir Crit Care Med, 164(1), 162-170 28 Scherer J., Singh V.P., Pitchumoni C.S., et al (2014) Issues in hypertriglyceridemic pancreatitis: an update J Clin Gastroenterol, 48(3), 195-203 29 Gürsoy A., Kulaksizoglu M., Sahin M., et al (2006) Severe hypertriglyceridemia-induced pancreatitis during pregnancy J Natl Med Assoc, 98(4), 655-657 30 Nguyễn Thị Hằng (2002), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng hình ảnh siêu âm Viêm tụy cấp, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội 31 Nguyễn Thị Vân Hồng (2015) Viêm tụy cấp Bệnh học nội khoa Nhà xuất Y học, 54-62 32 Vũ Đức Định (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, số số cận lâm sàng hiệu điều trị liệu pháp lọc máu liên tục bệnh nhân viêm tụy cấp nặng, Luận án Tiến sỹ y học, Học viện Quân Y 33 Nguyễn Việt Hải (2014), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh nhân suy thận cấp viêm tụy cấp., Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội 34 Nguyễn Quang Nghĩa (1995), Nghiên cứu điều trị phẫu thuật Viêm tụy cấp Bệnh viện Việt Đức, Luận án Tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 35 Bùi Văn Khích (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị viêm tụy cấp nặng khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội 36 Nguyễn Quang Hải (2011), Đánh giá hiệu dẫn lưu ổ bụng kết hợp với lọc máu liên tục điều trị viêm tụy cấp nặng khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú Hồi sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội 37 Tôn Thất Bách, Đỗ Thanh Long, Kim Văn Vụ (2002), Một số nhận xét kết điều trị viêm tụy cấp hoại tử không nguyên nhân học khoa cấp cứu bụng Bệnh viện Việt Đức, Tập san Ngoại khoa, 18 - 24 38 Vũ Đức Định, Đỗ Tất Cường, Trần Việt Tú (2011), Suy tạng viêm tụy cấp nặng, Tạp chí Y học thực hành, (783), - 39 Nguyễn Quang Hải (2011), Đánh giá hiệu dẫn lưu ổ bụng kết hợp với lọc máu liên tục điều trị viêm tụy cấp nặng khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú Hồi sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội 40 Tsuang W., Navaneethan U., Ruiz L., et al (2009), Hypetriglyceridemic pancreatitis: presentation and management, Am J Gastroenterol, 104(4), 984 - 991 41 Douglas O.F (2001), Acute pancreatitis, The intensive care unit Manual, W.B Saunder Company, 667 - 681 42 Sun L., Li W., Sun F., et al (2015), Intra-abdominal pressure in third trimester pregnancy complicated by acute pancreatitis: an observational study BMC Pregnancy Childbirth, 15 43 Ball M., Koren G., Einarson A (2010), Treating pain during pregnancy, Can Fam Physician, 56(1), 25 - 27 44 Yadav D., Pitchumoni C.S (2003), Issues in hyperlipidemic pancreatitis, J Clin Gastroenterol, 36(1), 54 - 62 45 Schwartz J., Padmanabhan A., Aqui N., et al (2016), Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice-Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Seventh Special Issue, J Clin Apheresis, 31(3), 149 - 162 46 Bộ môn phụ sản (2011), Chẩn đoán thai nghén, Sản phụ khoa, Nhà xuất Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, 103 - 106 47 Papadakis E.P., Sarigianni M., Mikhailidis D.P., et al (2011), Acute pancreatitis in pregnancy: an overview, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 159(2), 261 - 266 48 Nguyễn Thị Kim Thúy (2013), Nghiên cứu mối liên quan nồng độ Procalcitonin với tình trạng hoại tử tụy, số lượng bạch cầu nồng độ CRP huyết bệnh nhân viêm tụy cấp, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 49 Đào Xuân Cơ (2012), Nghiên cứu giá trị áp lực ổ bụng phân loại mức độ nặng bệnh nhân viêm tụy cấp, Luận án Tiến sĩ Y học, Việm nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 ... Chuyên nghiên cứu đặc điểm viêm tụy cấp tăng triglycerid, tỉ lệ viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ mang thai 10,7% [13] 1.5.1 Sinh bệnh học viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ mang thai Viêm tụy. .. viêm tụy cấp nói chung viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai thuận lợi Do điều trị viêm tụy cấp tăng triglycerid có nhiều tiến nên việc xử trí sản khoa sớm, hạn chế biến chứng cho mẹ thai. .. Tăng triglycerid phụ nữ có thai 1.5 Viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ có thai 12 1.5.1 Sinh bệnh học viêm tụy cấp tăng triglycerid phụ nữ mang thai 12 1.5.2 Chẩn đoán viêm tụy cấp