Phẫu thuật nội soi điều trị viêm đường mật cấp do sỏi đường mật chính ngoài gan

Viêm đường mật cấp là biến chứng thường gặp của sỏi đường mật chính ngoài gan. Phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi trong mổ chương trình đã được thực hiện khá phổ biến tại Việt Nam, nhưng thực hiện trong tình huống cấp cứu thì chưa được nghiên cứu nhiều. Nghiên cứu nhằm đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong viêm đường mật cấp do sỏi đường mật chính ngoài gan.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP DO SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH NGỒI GAN Lê Phong Huy*, Vương Thừa Đức**, Trần Trung Hiếu** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm đường mật cấp biến chứng thường gặp sỏi đường mật ngồi gan Phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi mổ chương trình thực phổ biến Việt nam, thực tình cấp cứu chưa nghiên cứu nhiều Mục tiêu: Đánh giá tính an tồn hiệu phẫu thuật nội soi viêm đường mật cấp sỏi đường mật ngồi gan Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu, báo cáo hàng loạt ca Đối tượng bệnh nhân viêm đường mật cấp sỏi ống mật ngồi gan điều trị nội khơng ổn can thiệp nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) thất bại, khơng có sốc, suy gan viêm tụy cấp Kết quả: Trong năm (2008-2011) có 34 bệnh nhân bị viêm đường mật cấp sỏi đường mật gan + sỏi túi mật phẫu thuật nội soi cấp cứu gồm; 25 nữ (73,5%) nam (26,5%), tuổi trung bình 56,8 ± 20,44 Triệu chứng gồm đau hạ sườn phải (100%), sốt (91%), bạch cầu >10.000 (85%), vàng da Bilirubin cao (72%), tăng men gan (79%) 32/34 bệnh nhân (94%) xác định có sỏi ống mật chủ trước mổ, lại (2/34) dựa vào X quang đường mật mổ Phẫu thuật nội soi lấy sỏi dẫn lưu Kehr + cắt túi mật thực 31/34 bệnh nhân, trường hợp lại phải mổ mở dính.Kết phẫu thuật: khơng có tử vong (0%), trường hợp (2,9%) bị chảy máu phải mổ lại, trường hợp (20,6%) sót sỏi phải tán sỏi tiếp sau qua đường hầm Kehr Kết luận: PTNS viêm đường mật cấp sỏi đường mật gan an tồn (tử vong 0%) hiệu (sót sỏi 20,6%) Từ khóa: viêm đường mật cấp, phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ ABSTRACT LAPAROSCOPIC SURGERY IN TREATMENT OF ACUTE CHOLANGITIS CAUSED BY EXTRAHEPATIC MAIN BILE DUCT STONE Le Phong Huy, Vuong Thua Duc, Tran Trung Hieu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 84 - 91 Background: Laparoscopic choledochotomy in scheduled operation were done widely, but the study of such an operation in emergency situation of acute cholangitis was not performed in Vietnam until now Purpose: Estimate the safety and effectiveness of laparoscopic surgery in acute cholangitis caused by extrahepatic main bile duct stone Methode & Objectives: prospective case-series study Patients of acute cholangitis caused by extrahepatic main bile duct stone who didn’t respond well to medical treatment and failed to intervented ERCP without shock, hepatic failure or acute pancreatitis * Khoa Ngoại tổng quát Bệnh Viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS Lê Phong Huy ĐT: 0908219933 84 Email: lephonghuy@rocketmail.com Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Results: In years (2008-2011), we have laparoscopically operated on 34 patients of acute cholangitis, caused by extrahepatic main bile duct stones, associated with gallbladder stone or not, in the emergency department of Binh Dan hospital These patients were composed of 25 females (73.5%) and males (26.5%) with the mean age of 56.8 + 20.44 The main symtomps were: abdominal pain and tenderness (100%), fever (91%), leucocytoses (85%), jaundice or high blood bilirubin (72%), high blood aminotransferase (79%) Extrahepatic main bile duct stones were discovered before operation in 32 cases (94%) by ultrasound and CT scan, and during operation in resting cases (6%) by per-operative cholangiography Laparoscopic extraction of bile duct stones and drainage + cholecystectomy were performed in 31 cases ((92%) We had to transfer to open surgery in resting cases for strict adhesion in the subhepatic area Operative results: No death (0%), postoperative bleeding (2.9%, reoperated), cases of retained stones (20.6%) which required post-operative lythotripsis through Kehr tube tunnel Conclusion: Laparoscopic Choledochotomy is safe (mortality: 0%) and effective (retained stone: 20.6%) in treatment of acute cholangitis caused by extrahepatic main bile duct stone Key words: acute cholangitis, laparoscopic choledochotomy tích cực > khơng cải thiện do: ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm đường mật cấp biến chứng thường gặp sỏi đường mật gan(8) Thông thường, viêm đường mật cấp điều trị nội khoa ổn định trước, mổ chương trình (hoặc nội soi mật tụy ngược dòng) nhằm lấy sỏi sau Tuy nhiên, số trường hợp, điều trị nội khoa khơng ổn định tình trạng bệnh nhân nặng chờ đợi lâu buộc phải mổ cấp cứu sớm(8) Đối với sỏi đường mật gan mổ chương trình, có vài cơng trình báo cáo việc áp dụng kỹ thuật mở ống mật chủ lấy sỏi qua nội soi ổ bụng bơm hay nâng thành bụng(4,9,11,12,13,14), Việt nam có nghiên cứu đề cập đến việc sử dụng phẫu thuật nội soi tình viêm đường mật cấp sỏi mà phải mổ cấp cứu Do đó, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm đánh giá vai trò phẫu thuật nội soi điều trị biến chứng nhiễm trùng sỏi đường mật, mà cụ thể nhằm vào mục tiêu xác định tính an tồn hiệu phẫu thuật nội soi viêm đường mật cấp sỏi đường mật gan Do sỏi ống mật chủ đơn làm nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi thất bại Do sỏi ống mật chủ có kèm thêm sỏi túi mật(3,5) Chúng xác định BN viêm đường mật cấp theo Tokyo Guidelines (2008)(7) khi: (1) có đủ tam chứng Charcot hoặc, (2) có 2/3 triệu chứng tam chứng Charcot kèm với tiêu chuẩn nhóm B C (Bảng 1) Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm đường mật cấp theo Tokyo Guidelines (2008) A Bệnh cảnh biểu lâm sàng Tiền bệnh đường mậta Sốt và/ lạnh run Vàng da niêm Đau bụng (1/4 phải hay bụng trên) b B Cận lâm sàng Bằng chứng phản ứng viêm C Chẩn đốn hình ảnh Giãn đường mật hay chứng nguyên nhând Bất thường chức ganc Tiền sỏi mật, phẫu thuật đường mật, đặt stent,… a Bất thường số lượng bạch cầu, tăng Creactive protein,… b ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU c Tăng phosphatase kiềm, AST, ALT Đối tượng nghiên cứu d Hẹp, sỏi, stent,… Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Viêm đường mật cấp điều trị nội khoa Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Tiêu chuẩn loại trừ Có chống định phẫu thuật nội soi 85 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Có tiền mổ mở bụng rốn Lý nhập viện Có kèm thêm tình huống: viêm tụy cấp, viêm gan cấp, sốc, xơ gan Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu báo cáo hàng loạt ca, thực khoa cấp cứu Bệnh viện Bình Dân năm (từ 01/01/2008 đến 31/12/2010) Tiến hành nghiên cứu Chuẩn bị trước mổ: Hồi sức, kháng sinh điều trị, vitamin K, đặt tube Levin Phẫu thuật nội soi: tùy nguyên nhân; mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr (nếu sỏi ống mật chủ) cắt túi mật mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr (nếu vừa có sỏi ống mật chủ vừa có sỏi túi mật) Theo dõi hậu phẫu: lâm sàng, siêu âm, chụp hình đường mật qua ống Kehr Khi bệnh ổn xuất viện Hẹn bệnh nhân tái khám hai tuần sau xuất viện Các liệu nghiên cứu Trước mổ: Tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng (đau, sốt, vàng da) cận lâm sàng (công thức máu, chức gan, siêu âm bụng, ECG…) Trong mổ: Thương tổn (ổ bụng, gan, túi mật, ống mật chủ, dịch mật, số lượng kích thước sỏi, thời gian mổ, loại phẫu thuật) Sau mổ: thời gian nằm viện, biến chứng sau mổ (nếu có), sót sỏi KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ 01/01/2008 đến 31/12/2010, thực phẫu thuật nội soi điều trị viêm đường mật cấp sỏi cho 34 trường hợp Tất bệnh nhân nghiên cứu đạt tiêu chuẩn viêm đường mật cấp theo Tokyo Guidelines năm 2008(7) Tuổi giới: Bệnh nhân trẻ tuổi 22 tuổi, bệnh nhân cao tuổi 90 tuổi, trung bình 56 tuổi (56,8 ± 20,44) Nữ giới chiếm đa số 34 bệnh nhân, gồm 25 nữ (73,5%) nam (26,5%) 86 Lý khiến tất bệnh nhân nhóm nghiên cứu phải nhập viện đau vùng hạ sườn phải (100%) Tiền bệnh Có bệnh nhân mổ mở cắt ruột thừa (đường Mc Burney) cách 20 năm (2,9%) bệnh nhân mổ bắt đường mổ Pfannelstiel cách năm (2,9%) Về bệnh nội khoa kèm, có bệnh nhân có tiền tiểu đường (5,9%), bệnh nhân cao huyết áp điều trị (2,9%) bệnh nhân có tiền viêm gan B ổn định (5,9%) Đặc điểm lâm sàng Có 31 bệnh nhân (91,2%) sốt > 38oC số có bệnh nhân (14,7%) sốt 39oC Có 14 bệnh nhân có triệu chứng vàng da kết mạc mắt (41,2%), có bệnh nhân có vàng mắt (11,8%) Khi khám bụng, tất bệnh nhân đau vùng hạ sườn phải (100%), có bệnh nhân có đề kháng vùng hạ sườn phải (17,6%) khơng có bệnh nhân sờ thấy túi mật Tất bệnh nhân có tình trạng tri giác ổn, tỉnh táo, tiếp xúc tốt dấu hiệu sinh tồn mạch, huyết áp, nhịp thở giới hạn bình thường Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Đau hạ sườn phải Sốt Vàng da niêm Tam chứng Charcot Số BN 34 31 18 16 Tỷ lệ (%) 100 91,18 52,94 47,05 Đặc điểm cận lâm sàng Công thức máu: số lượng hồng cầu, hematocrit, hemoglobin, số lượng tiểu cầu chức đông máu bệnh nhân giới hạn bình thường Số lượng bạch cầu cao 10 K/µl 29 bệnh nhân (85,3%) Xét nghiệm sinh hóa Urea, creatinin huyết thanh, protein tồn Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học phần giới hạn bình thường ERCP sau: Đường huyết cao bệnh nhân (20,6%) không 10mmol/L kể bệnh nhân điều trị tiểu đường, khơng có điều trị thêm trước mổ Bảng 5: Nguyên nhân ERCP thất bại Bilirubine toàn phần 20 mol/L 73,5% bệnh nhân có 52,9% bệnh nhân có biểu vàng da niêm lâm sàng AST > 40 U/L 73,5% bệnh nhân ALT 40 U/L 79,4% bệnh nhân (cao 444 585 U/L tương ứng cho hai men gan trên) Bảng 3: Xét nghiệm sinh hóa, cơng thức máu Kết Bạch cầu > 10.000/mm3 Glucose máu > mmol/L Bilirubine > 20 µmol/L Amylase máu > 100 U/L AST > 40 U/L ALT > 40 U/L Số BN 29 07 25 01 25 27 Tỷ lệ (%) 85,3 20,6 73,5 02,9 73,5 79,4 Điện tâm đồ, X quang phổi Có 19 bệnh nhân có biểu thiểu vành (55,9%), bệnh nhân bị block nhánh phải hoàn toàn (2,9%) bệnh nhân block nhánh phải khơng hồn tồn (8,8%) Khơng có điều trị thêm trước mổ bệnh nhân Hình ảnh tim, phổi bình thường Xquang ngực thẳng Chẩn đốn hình ảnh Siêu âm: xác định sỏi ống mật chủ 30/34 bệnh nhân (88,24%), bệnh nhân lại phải dựa vào CT (2 bệnh nhân, tỷ lệ 5,9%) chụp hình đường mật mổ (2 bệnh nhân, tỷ lệ 5,9%) Bảng 4: Kết siêu âm trước mổ Kết siêu âm Sỏi ống mật chủ Sỏi ống mật chủ + sỏi túi mật Sỏi túi mật + giãn đường mật Giãn đường mật Số BN 10 20 02 02 Tỷ lệ (%) 29,41 58,82 05,88 05,88 Can thiệp ERCP trước mổ 12/34 trường hợp sỏi ống mật chủ đơn định làm nội soi mật tụy ngược dòng cấp cứu để giải áp lấy sỏi ống mật chủ thất bại Nguyên nhân thất bại Nguyên nhân Sỏi lớn Sỏi kẹt chặt Túi thừa tá tràng Biến dạng tá tràng Bệnh nhân không há miệng Số BN Tỷ lệ (%) 33,3 16,6 25 16,6 8,4 Dữ liệu mổ Thương tổn Có bệnh nhân (8,8%) bị thấm mật vùng gan bệnh nhân gan bị ứ mật to nhẹ (20,6%) (nhưng không sờ thấy lâm sàng) khơng có trường hợp xơ gan Túi mật căng, phù nề 18 trường hợp Kết giải phẫu bệnh sau cho thấy 81,8 % (20/23) túi mật bị viêm cấp tính Đường kính ống mật chủ (được đo mẩu thước giấy): nhỏ 11 mm, lớn 23 mm trung bình 16 ± 3,44 mm Dịch mật đục, có mủ 29 trường hợp (85,3%) Dịch mật gởi nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ, có 10 mẫu có vi khuẩn mọc (29,4%) với 50% số E coli Bảng 6: Kết cấy khuẩn dịch mật Vi khuẩn Escherichia coli Enterobacter cloacae Aerococcus viridans Klebsiella pneumoniae Số trường hợp 1 Tỷ lệ (%) 50 20 10 10 Phẫu thuật Chúng mổ nội soi thành công 31/34 trường hợp (91,2%) Có trường hợp viêm dính nhiều vùng rốn gan khơng gỡ dính qua nội soi nên phải chuyển mổ mở (8,8%) Bảng 7: Phương pháp phẫu thuật Phương pháp mổ Số BN PTNS lấy sỏi OMC dẫn lưu T 10 PTNS lấy sỏi OMC dẫn lưu T + 21 cắt TM Chuyển mổ mở Tỷ lệ (%) 29,4 61,8 8,8 Số lượng sỏi ống mật chủ lấy viên nhiều viên Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 87 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Kích thước sỏi ống mật chủ: nhỏ mm, lớn có đường kính ngang 23 mm dài 34 mm, đường kính ngang trung bình 14,1 ± 4,64 mm Chúng tơi nhận thấy, có liên hệ tuyến tính đường kính OMC kích thước sỏi có ý nghĩa thống kê (F = 84,17; p = 0,000 < 0,05 t = 9,17; p = 0,000 < 0,05) với phương trình hồi qui: Kích thước sỏi dự đốn = đường kính OMC x 1,149 – 4,232 (mm) Nội soi ống mật chủ Có trường hợp (20,6%) nội soi ống mật chủ ống soi mềm để lấy sỏi kiểm tra thấy hết sỏi Những trường hợp lại chúng tơi khơng soi khơng có sẵn ống soi bệnh nhân tình trạng cấp cứu nên không muốn kéo dài thời gian mổ Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật ngắn 55 phút, dài 190 phút trung bình 108,24 ± 24,61 phút Dữ liệu sau mổ Tai biến, biến chứng hậu phẫu Khơng có tử vong (0%) khơng có tai biến mổ (0%) Có 1/31 (3%) trường hợp chảy máu giường túi mật vào hậu phẫu ngày 1, phải mổ mở lại để cầm máu trường hợp tụ dịch nhẹ sau mổ tự hết Khơng có trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ, tuột ống Kehr rò mật qua dẫn lưu hay sau rút Kehr Tỷ lệ sót sỏi Chụp hình đường mật qua Kehr kiểm tra sau mổ, tất trường hợp thuốc cản quang đường mật thơng xuống tá tràng, có trường hợp nghi có hẹp nhẹ đoạn cuối ống mật chủ (thuốc cản quang chậm xuống tá tràng) Có trường hợp sót sỏi (20,58%) tán sỏi qua đường hầm Kehr – tuần sau Trong số đó, có trường hợp lấy hết sỏi qua đường hầm Kehr lần (5,9%), có trường hợp phải lấy sỏi lần (11,8%) trường hợp phải 88 lấy sỏi lần (2,9%) Thời gian nằm viện sau mổ: Bệnh nhân nằm viện ngày, dài 14 ngày trung bình ngày (9,15 ± 2,298) Trường hợp nằm viện dài bệnh nhân bị biến chứng chảy máu phải mổ lại BÀN LUẬN Chỉ định phẫu thuật Nhiễm trùng đường mật sỏi ống mật chủ biến chứng thường gặp sỏi đường mật ngồi gan(8) Những năm gần nhờ phương tiện chẩn đốn hình ảnh, nhiều sỏi đường mật phát thời kỳ cấp cứu mổ theo chương trình nên tỷ lệ mổ cấp cứu giảm xuống nhiều Ngoài ra, với xuất kháng sinh mới, hầu hết trường hợp viêm đường mật cấp sỏi điều trị bảo tồn ổn định để mổ chương trình sau Ngay bệnh nhân khơng đáp ứng với điều trị nội khoa bệnh viện Bình Dân, chúng tơi ưu tiên dùng nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) trước ERCP thất bại ưu so với phẫu thuật (trường hợp sỏi ống mật kèm sỏi túi mật) chúng tơi phẫu thuật cấp cứu Do đó, số trường hợp thực phẫu thuật nội soi điều trị viêm đường mật cấp sỏi nghiên cứu chúng tơi ba năm qua Lâm sàng chẩn đoán Chẩn đoán nguyên nhân tắc mật chủ yếu dựa vào siêu âm với 30/34 trường hợp (88,24%) phát trực tiếp sỏi ống mật chủ, 4/34 trường hợp lại siêu âm thấy ống mật chủ dãn là dấu hiệu gián tiếp nhờ chúng tơi làm thêm xét nghiệm hay thủ thuật khác giúp xác định có sỏi ống mật chủ (như CT, nội soi x quang đường mật mổ) Nguyên nhân thất bại ERCP Cũng số tác giả khác, nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ nghiên cứu thất bại trường hợp sau đây: Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 trường hợp biến dạng hành tá tràng loét (5,9%) nên không đưa máy soi tá tràng qua dù tình trạng biến dạng chưa gây nghẹt đường thoát dày trường hợp túi thừa tá tràng quanh nhú Vater (8,8%) gây trở ngại cho việc xác định vị trí nhú Vater làm tăng nguy thủng tá tràng trường hợp kích thước sỏi lớn 20 mm (11,8%) gây khó khăn cho việc thực lấy sỏi giải áp Các trường hợp không đặt thông mũi – mật giải áp tạm nên chuyển mổ cấp cứu trường hợp sỏi kẹt chặt vòng Oddi (5,9%) nên luồn catheter lên trường hợp bệnh nhân bị viêm khớp thái dương hàm (2,9%) nên khơng há miệng Phẫu thuật Có cách lấy sỏi ống mật chủ mổ nội soi lấy sỏi qua ống túi mật (kèm với cắt túi mật) mở ống mật chủ lấy sỏi Lấy sỏi ống mật chủ qua ống túi mật có ưu điểm so với mở ống mật chủ thời gian phẫu thuật thời gian nằm viện ngắn hơn, nhiên cần phải có dụng cụ nong ống túi mật, ống soi nhỏ, sỏi nhỏ nằm ngả ba ống mật chủ- ống túi mật, lấy sỏi gặp khó khăn ống túi mật dài, xoắn, có van chặn, đổ vào bờ hay phần xa ống mật chủ Trong nghiên cứu này, sỏi ống mật chủ thường có kích thước lớn nên khơng thể lấy sỏi qua ống túi mật Ngoài ra, tất trường hợp có đường kính ống mật chủ lớn 10 mm nên không chống định việc mở ống mật chủ Chúng thường mở ống mật chủ khoảng 2/3 đường kính viên sỏi lớn ống mật chủ thành ống mật chủ đàn hồi nên với đường mở nhỏ đường kính sỏi lấy sỏi đồng thời hạn chế chảy máu rút ngắn thời gian khâu lại đường mở ống mật chủ Trong mổ nội soi, khơng sờ sỏi nên khơng thể dự đốn kích thước đường mở ống mật chủ, thường chúng tơi mở trước đường nhỏ đến nhìn thấy sỏi Nghiên cứu Y học mở rộng dần theo kích thước sỏi Với kết cho thấy mối tương quan kích thước sỏi với đường kính ống mật chủ, ta dự đốn đường mở ống mật chủ nhỏ đường kính ngang ống mật chủ – mm vừa đủ để lấy sỏi, hạn chế làm sỏi dễ gây sót sỏi Chúng tơi mở ống mật chủ theo chiều dọc phía tá tràng, sỏi có kích thước lớn mở rộng lên để dễ lấy sỏi Một số tác giả mở ống mật chủ theo đường ngang phía tá tràng nhằm giảm nguy hẹp đường mật(14) Chúng ngại mở ống mật chủ theo chiều ngang dễ tổn thương mạch máu sỏi to lôi kéo sỏi có nguy gây đứt ống mật chủ co rút hai đầu ống mật lại việc khâu nối lại ống mật chủ qua nội soi khó khăn Nếu có kèm sỏi túi mật, cắt túi mật sau mở ống mật chủ lấy sỏi nhằm lợi dụng túi mật để vén gan lên nhờ hạn chế tổn thương gan Do thiếu trang bị, thực soi ống mật chủ ống soi mềm số trường hợp (20,58%) Hơn nữa, tình trạng cấp cứu, việc giải áp đường mật chủ yếu không bắt buộc phải lấy sỏi nên gắp sỏi mù kềm Randall, lôi sỏi mù rọ Dormia hay ống Fogarty, bơm rửa ống mật chủ đặt dẫn lưu Kehr Chúng không chụp hình kiểm tra sỏi sót khơng muốn kéo dài thêm thời gian mổ cấp cứu Trong nghiên cứu này, thực bệnh nhân có biến chứng viêm nhiễm đường mật, nên chúng tơi khơng có chủ trương khâu kín ống mật chủ mà chủ trương đặt dẫn lưu Kehr cho tất trường hợp(1,2,6,10,15,16) Hậu phẫu, chụp kiểm tra lại đường mật, thơng tốt khơng sỏi sót rút ống Kehr Tất trường hợp mổ đặt ống dẫn lưu gan để mật, mủ sót lại sau mở ống mật chủ để theo dõi rò mật Thời gian mổ trung bình chúng tơi 108 phút, dài, nhược điểm Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 89 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 phẫu thuật nội soi có khâu ổ bụng giai đoạn đầu áp dụng Theo thời gian quen, thời gian mổ ghi nhận có rút ngắn Tai biến - biến chứng Khơng có tử vong Chúng tơi có trường hợp chảy máu giường túi mật (2,9%) phải mổ mở lại cầm máu Khơng có trường hợp rò mật Tỷ lệ sót sỏi 20,58%, cao so với tỷ lệ sót sỏi phẫu thuật nội soi mổ mở điều trị sỏi ống mật chủ mổ chương trình Bệnh viện Bình Dân (tỷ lệ tương ứng 11,5% 19,7%)(8,17) Tuy nhiên, tất trường hợp sót sỏi sau lấy sỏi qua đường hầm Kehr Qua kinh nghiệm 34 trường hợp viêm đường mật cấp sỏi ống mật chủ + sỏi túi mật phẫu thuật nội soi cấp cứu bệnh viện Bình Dân, chúng tơi bước đầu rút kết luận sau: Phẫu thuật nội soi cấp cứu viêm đường mật cấp tương đối an toàn với tỷ lệ tử vong 0%, tỷ lệ biến chứng phải mổ lại thấp (3%) Phẫu thuật nội soi cấp cứu mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr hiệu với tỷ lệ chuyển mổ mở thấp (9%) sót sỏi chấp nhận (20,5%) TÀI LIỆU THAM KHẢO 90 10 KẾT LUẬN 11 12 13 14 15 Croce E., Golia M., Azzola M., et al (1996) Laparoscopic choledochotomy with primary closure: Follow up (5 – 44 months) of 31 patients Surgical Endoscopy, vol 10: 1064 – 1068 Decker G., Borie F., Millat B., et al (2003) One hundred laparoscopic choledochotomies with primary closure of the common bile duct Surgical Endoscopy, vol 17: 12 – 18 Đỗ Trọng Hải, Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Thúy Oanh, Trần Thiện Trung, Phạm Văn Tấn, Lê Tiến Đạt (2008) Nghiên cứu định đánh giá kết phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ kèm sỏi túi mật Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 12 (4): 284 16 17 – 290 Đỗ Tuấn Anh, Nguyễn Khắc Đức, Trần Bảo Long, Đỗ Kim Sơn (2004) Phẫu thuật nội soi để điều trị sỏi đường mật Y Học Thực Hành, tập 491: 255 – 257 Gigot J.F., Navez B., Etienne J., et al (1997) A stratified intraoperative surgical strategy is mandatory during laparoscopic common bile duct exploration for common bile duct stone: Lessons and limits from an initial experience of 92 patients Surgical Endoscopy, vol 11: 722 – 728 Heng Hui Lien, Chi Cheng Huang, Ching Shui Huang, et al (2005) Laparoscopic common bile duct exploration with T tube choledochotomy for the management of choledocholithiasis Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques, vol 15 (3): 298 – 302 Keita W et al (2008) Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis: Tokyo Guidelines Journal of Hepatobiliary Pancreatic Surgery, vol 14: 52 – 58 Nguyễn Cao Cương, Lương Thanh Tùng, Võ Thiện Lai, Võ Ngọc Bích (2010) Chẩn đốn kết điều trị sỏi đường mật ngồi gan Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 14 (1): 357 – 365 Nguyễn Đình Song Huy, Nguyễn Đình Tam, Lê Cơng Khánh, Hồ Sĩ Minh (2000) Phẫu thuật lấy sỏi đường mật qua phẫu thuật nội soi nâng thành bụng Ngoại khoa, (5): – 12 Nguyễn Hồng Bắc (2006) Khâu kín ống mật chủ đầu phẫu thuật điều trị sỏi đường mật qua ngả nội soi ổ bụng Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 10 (3): 137 – 141 Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Quan Anh Tuấn (2006) Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật Y Học Việt Nam, tập 319: 196 – 201 Nguyễn Khắc Đức, Đỗ Tuấn Anh, Ngơ Mạnh Dinh, Trần Bình Giang, Đồn Thanh Tùng, Nguyễn Tiến Quyết, Đỗ Kim Sơn (2008) Đánh giá kết sớm điều trị phẫu thuật nội soi sỏi đường mật Bệnh Viện Việt Đức Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 12 (4): 131 – 136 Nguyễn Khắc Đức, Đỗ tuấn Anh, Trần Bình Giang, Nguyễn Tiến Quyết, Đoàn Thanh Tùng, Nguyễn Hải Nam, Nguyễn Quang Nghĩa (2006) Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị sỏi dường mật Bệnh Viện Việt Đức Y Học Việt Nam, tập 319: 157 – 162 Phan Hải Thanh, Phạm Như Hiệp, Hồ Hữu Thiện, Phạm Anh Vũ, Nguyễn Thanh Xuân, Dương Mạnh Hùng, Lê Lộc (2008) Phẫu thuật nội soi sỏi đường mật Bệnh Viện Trung Ương Huế Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 12 (4): 257 – 262 Qi W, Hong JH, et al (2004) Biliary drainage after laparoscopic choledochotomy World Journal of Gastroenterology, vol 10 (21): 3175 – 3178 Shimizu S, Yokohata K, Mizumoto K, et al (2002) Laparoscopic choledochotomy for bile duct stones Journal of Hepatobiliary Pancreatic Surgery, vol 9: 201 – 205 Trần Trung Hiếu, Đỗ Minh Hùng, Nguyễn Cao Cương, Lương Thanh Tùng (2010) Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi ống mật chủ Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 14 (1): 374 – 380 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 ... an tồn hiệu phẫu thuật nội soi viêm đường mật cấp sỏi đường mật gan Do sỏi ống mật chủ đơn làm nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi thất bại Do sỏi ống mật chủ có kèm thêm sỏi túi mật( 3,5) Chúng... dụng phẫu thuật nội soi tình viêm đường mật cấp sỏi mà phải mổ cấp cứu Do đó, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm đánh giá vai trò phẫu thuật nội soi điều trị biến chứng nhiễm trùng sỏi đường mật, ... laparoscopic choledochotomy tích cực > không cải thiện do: ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm đường mật cấp biến chứng thường gặp sỏi đường mật ngồi gan( 8) Thơng thường, viêm đường mật cấp điều trị nội khoa ổn định