Đái dưỡng chấp được định nghĩa là sự đi qua bất thường của dưỡng chấp trong nước tiểu. Bệnh thường gặp ở người lớn và ở cả 2 bên, nguyên nhân phổ biến nhất là do nhiễm Wuchereria Bancrofti. Các nguyên nhân khác bao gồm chấn thương, khối u, lao và dị tật bẩm sinh.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT MẠCH BẠCH HUYẾT ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG BỆNH ĐÁI DƯỠNG CHẤP Trần Trọng Trí*, Thái Kinh Ln**, Qch Đơ La*, Trần Ngọc Sinh** TÓMTẮT Mở đầu: Đái dưỡng chấp định nghĩa qua bất thường dưỡng chấp nước tiểu Bệnh thường gặp người lớn bên, nguyên nhân phổ biến nhiễm Wuchereria Bancrofti Các nguyên nhân khác bao gồm chấn thương, khối u, lao dị tật bẩm sinh Mục tiêu: Báo cáo mô tả việc điều trị thànhcông bệnh nhân đái dưỡng chấp Đối tượng phương pháp nghiên cứu: bệnh nhân nam 36 tuổi phải chịu đựng lâu dài với triệu chứng đái dưỡng chấp bên Điều trị bảo tồn thất bại dẫn đến việc sử dụng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc để cắt mạch bạch huyết thận Kết quả: Thời gian mổ: 80 phút Lượng máu 20 ml Khơng có biến chứng sau mổ Kết luận: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt mạch bạch huyết cuống thận để điều trị đái dưỡng chấp kỹ thuật an toàn hiệu với xâm lấn tối thiểu,ít đau, thời gian hậu phẫu ngắn, nhanh hồi phục Từ khóa: tiểu dưỡng chấp, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc, cắt mạch bạch huyết ABSTRACT SUCCESSFUL RETROPERITONEOSCOPICMANAGEMENT RENAL PEDICLE LYMPHATIC DISCONNECTION FOR CHYLURIA Tran Trong Tri, Thai Kinh Luan, Quach Do La, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No - 2016: 62 - 65 Background: Chyluria is defined as abnormal passage of chyle in the urine It is usually seen in adults and is bilateral; the commonest cause is infestation with Wuchereria bancrofti Other causes include trauma, tumors, tuberculosis and congenital malformation Objectives: This article evaluates the management for one case of chyluria Methods: a patient 36 - year -old men with long- standing, resistant and symptomatic unilateral chyluria Failure of conservative treatment led to use of retroperitoneoscopic techniques to perform a lymphorenal disconnection Results: Operative time: 80 minutes Blood loss: 20mL No complications intra-postoperative Conclusions: Retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria is a safe, effective and efficient surgical procedure with minimal invasion, less pain, short hospital stay and rapid recovery Keywords: chyluria, retroperitoneoscopic, lymphorenal disconnection Nguyên nhân phổ biến nhiễm ĐẶTVẤNĐỀ Wuchereria Bancrofti(5) Các nguyên nhân khác Đái dưỡng chấp định nghĩa bao gồm chấn thương, khối u, lao dị tật qua bất thường dưỡng trấp nước bẩm sinh Báo cáo mô tả việcđiều trị thành tiểu, thường gặp người lớn bên * Khoa Tiết niệu, bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Bs Trần Trọng Trí 62 ** Bộ mơn Tiết Niệu,Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh ĐT: 0918086162 Email: trantrongtri70@yahoo.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 công bệnh nhân nam 36 tuổi phải chống cự lâu dài với triệu chứng đái dưỡng chất bên Điều trị bảo tồn thất bại dẫn đến việc sử dụng kỹ thuật nội soi ổ bụng để ngắt dòng bạch huyết thận cho kết thành cơng mỹ mãn sau thời gian theo dõi năm ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Bệnh nhân nam 36 tuổi phải chịu đựng lâu dài với triệu chứng đái dưỡng chấp với chần đoán ban đầu Hội chứng thận hư điều trị kéo dài tháng, bệnh nhân nhập viện lần sốt chẩn đoán lúc nhập viện Sốt xuất huyết, sau bệnh nhân chẩn đoán xác định Tiểu dưỡng chấp từ thận bên trái Điều trị bảo tồn cách bơn Betadin vào niệu quản bể thận trái thất bại dẫn đến việc sử dụng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc để cắt mạch bạch huyết thận Nghiên cứu Y học nước tiểu từ niệu quản trái xuống đục sữa đái dưỡng chấp từ thận trái tìm thấy, chụp UIV chụp bể thận ngược dòng UPR phát tổn thương hệ thống bạch huyết bên trái,và lấy dịch từ bể thận trái để tìm diện dưỡng chấp hạt chất béo.Kỹ thuật nội soi sau phúc mạc để điều trị đái dưỡng chấp bào gồm cắt mạch bạch huyết rốn thận bạch huyết niệu quản Giới thiệu Đái dưỡng chấp định nghĩa qua dòng nước tiểu đục chứa chất béo chất béo trung tính, tình trạng gặp Nó thường gặp người lớn, thường lây nhiễm Wuchereria Bancrofti(2), gặp bên Ở chúng tơi trình bày trường hợp bệnh nhân nam 36 tuổi mắc bệnh đái dưỡng chất bên điều trị thành công phẫu thuật nội soi Phương pháp Bệnh nhân Nguyễn Quang K, nam 36 tuổi bệnh nhân chẩn đoán điều trị Hội chứng thận hư tháng, kết xét nghiệm: Albumin: 2,8 g/dL, Protid máu:4,7 g/dL, Protein 24h: 3,8 g/24h, Protein nước tiểu:1.130mg/dL Khơng tìm thấy ấu trùng giun máu, khơng tìm thấy trứng sán máng,BK nước tiểu lần điều âm tính Bệnh nhân chẩn đốn bệnh ban đầu Sốt xuất huyết, sau chẩn đoán đái dưỡng chấp điều trị khoa Nội thận, khoa Nhiệt đới, bệnh nhân hội chẩn với khoa Tiết Niệu, khoa Tiết Niệu BN thực cách sử dụng xét nghiệm nước tiểu, soi bàng quang phát Tiết Niệu Học Hình Hình ảnh chụp niệu quản bể thận ngược dòng phát thơng nối hệ thống đài bể thận trái mạch bạch huyết bên Phương pháp phẫu thuật Các bệnh nhân gây mê nội khí quản Tư nằm nghiêng tiêu chuẩn Phẫu trường khoảng không gian từ hạ sườn đến mào chậu Dùng trocar,bắt đầu vết rạch 1,5cm vị trí A sườn 12 đường nách sau Bóc tách lớp cân cho bao găng ngón taycột vào sonde nelaton vào để xác định khoang sau phúc mạc Bong bóng đặt qua vết rạch da bơm 300-400ml khơng khí giữ 5phút để mở rộng khoang sau phúc mạc, trocar 5-mm đặt vị trí B, trocar 10-mm vị trí C hướng dẫn ngón tay trỏ phẫu thuật viên, trocar 10-mm đặt điểm A vết rạch da vừa đủ để tránh rò khơng khí qua Bơm CO2 để trì áp suất khoảng 12- 15mmHg Điểm C dùng để quan sát nội soi điểm A & B dùng để thao tác 63 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Cắt mạch bạch huyết nội soi sau phúc mạc giống mổ mở cổ điển Bao gồm bước: Bóc tách lớp cân quanh thận Cân Gerota bóc tách theo chiều dọc sát thắt lưng chậu (cơ psoas) Sau loại bỏ lớp bao mỡ bề mặt nhu mô thận dao siêu âm, xẻ mô mỡ cực cực mặt trước thận Bóc tách thắt mạch máu thận mạch bạch huyết quanh rốn thận Bạch huyết quanh thận rốn thận bóc tách kẹp lại cắt đốt Thực bóc tách lớp vỏ quanh mạch máu cuống thận Máy nội soi giúp phóng đại chiếu sáng tạo điều kiện nhiều cho việc nhận dạng xác phân chia nhánh bạch huyết Gỡ bỏ hầu hết lớp mỡ thận Thận lại cuống kép Lưu ý tránh cắt nhầm nhánh động mạch phụ tổn thương phần thận Theo dõi hậu phẫu: thời gian nằm viện ngày, bệnh nhân hết tiểu đục ngày hậu phẫu đầu tiên, dẫn lưu rút vào ngày thứ Bệnh nhân tái khám sau tháng, tháng, tháng năm, đến năm không bị tái phát BÀNLUẬN Đái dưỡng chấp tình trạng bất thường xuất dưỡng chất nước tiểu rò rỉ trao đổi mạch bạch huyết đường tiết niệu(5) Dẫn lưu mạch bạch huyết thận theo mạch máu qua ống thận để thoát khỏi nhu mơ thận sau tạo nhiều ống lớn xoang thận Các mạch bạch huyết từ bao thận mô quanh thận đổ vào ống Và ống vỡ vào hệ thống thận cấp độ nào, đài/bể/niệu quản hay bàng quang Vỡ xảy áp lực mạch bạch huyết cao(2,5) Nguyên nhân phổ biến nhiễm W.Bancrofti(6,2) Ký sinh trùng gây viêm xơ khung chậu sâu hạch bụng mạch bạch huyết Đái dưỡng chấp khơng ký sinh trùng phát sinh hẹp ống ngực, tổn thương trực tiếp thận, lao phổi, abscess, u, mang 64 thai giãn mạch bạch huyết sau phúc mạc Đái dưỡng chất thường báo cáo trẻ thành niên có khơng có giun Đái dưỡng chấp trẻ em thường gặp trẻ 10 tuổi Chẩn đoán dựa bệnh sử chi tiết (bao gồm vùng dịch giun chỉ) tổng phân tích nước tiểu cho thấy có chứa chất béo chất béo trung tính Soi bàng quang chụp niệu quản bể thận ngược dòng để phát nhánh bạch huyết cuống thận giúp tìm vị trí rò Chụp mạch bạch huyết khơng dùng cho trẻ vi ý kiến trái ngược nguy biến chứng thuyên tắc động mạch phổi hay nhiễm trùng cục bộ(6).Hình ảnh sau phúc mạc thận thể siêu âm, CT-scan MRI Quan trọng phải xem xét khả tổn thương bên đối diện giai đoạn đầu thương tổn bên trước đưa phương pháp điều trị Lựa chọn điều trị bao gồm thử nghiệm điều trị bảo tồn nghỉ ngơi giường, hạn chế chất béo, chế độ ăn uống giàu protein dầu dừa(2) Thụt rửa bể thận với tác nhân khác (50% glucose, normal saline, 1-2% nitrate bạc, 10-25% sodium iodide/bromide, 15% potassium iodide hay povidone iodine) cung dùng thời gian dài Báo cáo tỉ lệ thành công dao động từ 59-68%, tỉ lệ tái phát 51% Các vấn đề khác bao gồm chết thận suy gan, xuất huyết động mạch sau phình động mạch nang đài thận đau lưng nghiêm trọng Đái dưỡng chấp dai dẳng, đau quặn bụng, bí tiểu giảm cân điều trị bảo tồn đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật Phẫu thuật áp dụng đái dưỡng chất đơn phương Các phương pháp phẫu thuật khác có sẵn ngắt mạch bạch huyết thận, gỡ bỏ bao thận, thông nối vi phẫu tĩnh mạchbạch huyết ghép thận tự thân Punekar cộng sự(5) với kinh nghiệm 15 năm báo cáo kết thành công lên đến 98% năm sau phẫu thuật Phẫu thuật tìm cách cắt đứt liên kết bạch huyết cách tách mạch bạch Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 huyết vùng rốn thận Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu cho phép đạt hiệu tương tự, minh chứng báo cáo Những tuỳ chọn điều trị sẵn có trường hợp tái phát sau ngắt mạch bạch huyết gồm có ghép thận tự thân, tạo kết nối tĩnh mạch bạch huyết Ghép thận tự thân mang đến nguy hẹp động mạch thận/tăng huyết áp thứ phát mạch máu thận lớn lên Cắt thận toàn phần nên thực tình trạng thận trở nên xấu đi, phương pháp thử nghiệm khác thất bại hoàn tồn Ở bệnh nhân chúng tơi khơng tìm thấy nguyên nhân rõ ràng đái dưỡng chất Sự xuất đường dẫn lưu động tĩnh mạch kép nguyên nhân hay tắc nghẽn bẩm sinh dòng bạch huyết thận Điều làm tăng áp lực bạch huyết vỡ vào hệ thống thu gom Brunkwall cộng sự(1) mô tả ý tưởng tương tụ đái dưỡng chất đơn phương có nhiều mạch máu thận KẾTLUẬN Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tách mạch bạch huyết thận gồm cắt mạch bạch huyết rốn thận mạch bạch huyết niệu quản Các mạch bạch huyết rốn thận với mạch máu thận Bóc tách mạch bạch huyết khó cần phải có nhiều kinh nghiệm cẩn thận Vỏ bao động mạch thận bóc tách dao siêu âm nhọn mô liên kết xung quanh tĩnh mạch thận trống trải bóc tách dễ dàng ống hút nội soi Ngoài máy Tiết Niệu Học Nghiên cứu Y học nội soi phóng đại mạch bạch huyết quanh rốn thận giúp chung ta quan sát, bóc tách cắt chúng dễ dàng Chụp MS – CT mạch máu tiền phẫu có lợi cho việc kiểm soát mạch máu bất thường(6) Với kinh nghiệm cho thấy phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt mạch bạch huyết cuống thận an toàn hiệu với xâm lấn tối thiểu, đau lưng, thời gian nằm viện ngắn phục hồi nhanh chóng Phương pháp trở thành chiến lược thay hiệu điều trị đái dưỡng chấp TÀILIỆUTHAMKHẢO BrunKwall J, Simonsen O, Bergqvist D, Jonsson K, Bergentz SE Chyluria treated with renal autotransplantation; a case report: J Urol 1990; 143: 793796 Ganesh KS, Rao S, D'Cruz AJ (2007) Successful laparoscopic management of unilateral chyluria in a year old Jourmal of Pediatric Urology3(1), 63-65 Jiang J, Zhu F, Jin F, Jiang Q, Wang L(2003).Retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria.Chin Med J; 116 (11): 17461748 Punekar SV, Kelkar AR (1997) Surgical disconnection of lyphorenal commnication in chyluria Br J Urol;80(6):85863 Trần Quán Anh (2007) Bệnh học Tiết Niệu, nhà xuất Y học;344-358 Zhang CJ, Chen RF, Zhu HT, Wen RM, Chen JC, Sun XQ(2012).Retroperitoneoscopic RenalPedicle Lymphatic Disconnection for Chyluria in Presence of complex Renal Vasculature 2012 Elsevier,Urology 80(6)1273-1276 Ngày nhận báo: 24/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/11/2015 Ngày báo đăng: 15/02/2015 65 ... có nhiều mạch máu thận KẾTLUẬN Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tách mạch bạch huyết thận gồm cắt mạch bạch huyết rốn thận mạch bạch huyết niệu quản Các mạch bạch huyết rốn thận với mạch máu thận... thống bạch huyết bên trái,và lấy dịch từ bể thận trái để tìm diện dưỡng chấp hạt chất béo.Kỹ thuật nội soi sau phúc mạc để điều trị đái dưỡng chấp bào gồm cắt mạch bạch huyết rốn thận bạch huyết. .. hạch bụng mạch bạch huyết Đái dưỡng chấp khơng ký sinh trùng phát sinh hẹp ống ngực, tổn thương trực tiếp thận, lao phổi, abscess, u, mang 64 thai giãn mạch bạch huyết sau phúc mạc Đái dưỡng chất