Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật Frey trong điều trị viêm tuỵ mạn kèm sỏi tuỵ
Kết quả theo dõi cân nặng trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ổn định và tăng cân ở hầu hết các BN, điều này cho thấy kết quả giảm đau hoàn toàn sau mổ làm cho BN ăn uống đợc trở lại bình thờng. - Theo dõi đờng máu sau mổ Kết quả gần cho thấy đờng máu của các BN đều có tiến triển tốt lên, trong đó tỷ lệ BN sau mổ còn tiểu đờng là 4 BN (9%), có 2 BN dùng thuốc tiêm (4,5%), 2 BN dùng thuốc uống (4,5%). Kết quả xa có 2 BN (5,6%) còn đái tháo đờng phải dùng thuốc uống, không còn BN nào phải tiêm Insulin. Falconi và cộng sự có 3 BN tiến triển thành đái tháo đờng sau mổ. Theo P. Pessaux đái tháo đờng trớc mổ có 4 BN, sau mổ là 11 BN trong đó có 5 BN phụ thuộc Insulin và 6 BN không phụ thuộc Insulin. - Theo dõi ăn uống sau mổ Kết quả gần chỉ có 2 BN (4,5%) ăn kém, 42 BN (95,5%) ăn uống bình thờng. So với trớc phẫu thuật tình trạng ăn uống của BN tốt lên. Kết quả xa chỉ có 1 BN (2,8%) ăn kém, 35 BN (97,2%) ăn uống bình thờng. Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả khác trong và ngoài nớc do sau mổ BN hết đau nên ăn uống đợc trở lại bình thờng. - Đại tiện sau mổ Kết quả gần chỉ có 1 BN còn đi ngoài phân lỏng (2,3%), 43 BN bình thờng (97,7%). Kết quả xa chỉ có 1 BN còn đi ngoài phân lỏng (2,8%), 35 BN bình thờng (97,2%). Kết quả cho thấy khả năng phục hồi chức năng tụy sau phẫu thuật của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của các tác giả khác. - Mức độ hài lòng sau mổ ở thời điểm gần sau phẫu thuật, hầu hết BN đều hài lòng chỉ có 2 BN không hài lòng (4,5%) vì BN còn đi ngoài phân lỏng và gầy sút, và đau bụng vẫn còn phải uống thuốc giảm đau. Có 7 BN (16%) nhận xét bình thờng, 35 BN (79,5%) hài lòng với kết quả phẫu thuật. Kết quả xa chỉ có 1 BN không hài lòng (2,8%) vì BN còn đi ngoài phân lỏng, gầy sút, và đau bụng vẫn còn phải uống thuốc giảm đau. Có 5 BN (13,9%) nhận xét bình thờng, 30 BN 22 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ quốc phòng Học viện quân y ooo Đo Quang Minh Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật v kết quả của phẫu thuật Frey trong điều trị viêm tụy mạn kèm sỏi tụy Chuyên ngành : ngoại tiêu hóa Mã số : 62 72 07 01 Tóm tắt Luận án tiến sĩ y học H nội 2008 Công trình đợc hoàn thành tại Học viện Quân y Ngời hớng dẫn khoa học: PGS.TS. Trịnh Hồng sơn GS.TS. Phạm gia khánh Phản biện 1: PGS.TS. PHạM DUY HIểN Phản biện 2: PGS.TS. NGUYễN NGọC BíCH Phản biện 3: PGS.TS. HONG CÔNG ĐắC Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc họp tại Học viện Quân y vào hồi 08h30 ngày 08 tháng 5 năm 2008 Có thể tìm hiểu luận án tại: Th viện Quốc gia Th viện Học viện Quân y dõi kết quả xa có 36 BN còn sống, trong đó 31 BN không đau (86,1%), 3 BN đau chịu đựng đợc (8,3%) còn 2 BN phải dùng thuốc uống (5,6%). Tỷ lệ hết đau sau mổ của Lê Văn Cờng là 64,7%, giảm đau so với trớc mổ là 35,3%. Theo Trần Hiếu Học có 77,6% hết đau hoàn toàn, 10/58 BN (17,2%) đau nhẹ, 3/58 BN phải dùng thuốc. P. Pessaux có 56% BN hết đau, 32% BN còn đau 1 phần. Falconi và cs. đánh giá đau sau mổ ở 4 thời điểm, tỷ lệ giảm đau sau mổ là 94,7%, 93,7%, 87,5% và 90% ở thời điểm 1 năm, 2 năm, 3 năm và 4 năm sau mổ. - Khả năng trở lại làm việc sau mổ 34 BN sau mổ đều trở lại làm việc, trong đó làm việc hoàn toàn bình thờng là 23 BN (52,3%), làm việc không hoàn toàn bình thờng là 11 BN (25%). Kết quả xa ở 36 BN còn sống, có 20 BN làm việc hoàn toàn bình thờng (55,5%), 10 BN (27,8%) làm việc không hoàn toàn bình thờng và 6 BN (16,7%) không trở lại làm việc. Khả năng phục hồi lao động là chủ yếu và có ý nghĩa với p<0,05. Trịnh Hồng Sơn có 7/9 BN trở lại làm việc. Tim Strate cũng tiến hành phẫu thuật bằng phơng pháp Frey và Beger, 11/25 BN trở lại làm việc, tỷ lệ trở lại làm việc của phẫu thuật Beger là 16/26. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ trở lại làm việc cũng tơng đơng với những tác giả khác. - Theo dõi cân nặng sau mổ Thời điểm theo dõi gần sau phẫu thuật có 44 BN trong đó tăng cân có 17 BN (38,7%), không thay đổi 25 BN (56,8%) và 2 BN (4,5%) giảm cân. Kết quả xa có 36 BN trong đó 13 BN tăng cân (36,1%), 22 BN không thay đổi cân nặng trớc cũng nh sau mổ (61,1%) và 1 BN thấy có biểu hiện sút cân (2,8%). Trịnh Hồng Sơn có 4/9 BN theo dõi đợc sau mổ có tăng cân. Kết quả nghiên cứu của P. Pessaux có tỷ lệ cao hơn, khoảng 80% số BN sau mổ tăng cân với cân nặng trung bình 4,8kg. 21 40 ngày. Nhóm BN nằm viện trên 15 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 40,9%. Trong nghiên cứu của P. Pessaux và cs., thời gian nằm viện sau mổ là 16 8 ngày (ngắn nhất 9, dài nhất 40 ngày). Adarsh Chauhary và cs. có thời gian nằm viện sau mổ TB 9,44 3,59 ngày (ngắn nhất 6, dài nhất 23); của Wolfgang Schlosser TB 14,5 ngày; của Trần Hiếu Học là 12,5 ngày (ngắn nhất 6, dài nhất 32). - Kết quả phẫu thuật chung Kết quả phẫu thuật tốt chiếm 88,6%, TB có 1 BN (2,3%) và kém có 4 BN (9,1%). Chúng tôi cho rằng phẫu thuật Frey là phẫu thuật an toàn và cho kết quả tốt. - Tử vong: Không có trờng hợp nào tử vong cho thấy phơng pháp phẫu thuật Frey là an toàn. Lê Văn Cờng phẫu thuật Puestow-Gillesby, Trần Hiếu Học và Trịnh Hồng Sơn áp dụng phẫu thuật mở ống tụy lấy sỏi nối tụy ruột và phẫu thuật Frey đều không có trờng hợp nào tử vong. Tatiana R. sau mổ cắt tá tràng đầu tụy có tỷ lệ tử vong là 1,4% và theo nhiều nghiên cứu khác của các tác giả nớc ngoài thì tỷ lệ tử vong từ 0-7,5%. - Liên quan giữa thời gian nằm viện và thời gian mắc bệnh Thời gian nằm viện tơng quan chặt chẽ với thời gian mắc bệnh. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và thời gian nằm viện cho thấy nếu thời gian mắc bệnh càng dài càng lâu thì thời gian nằm viện thờng cũng kéo dài. Chứng tỏ thời gian nằm viện sau phẫu thuật còn bị ảnh hởng của thời gian mắc bệnh. Thời gian mắc bệnh lâu, BN suy kiệt nhiều nên khả năng hồi phục sau mổ kém, thời gian nằm viện kéo dài. * Kết quả gần và kết quả xa - Tình trạng đau sau mổ Triệu chứng đau sau mổ của tất cả các BN đều giảm hơn so với trớc mổ. ở thời điểm gần sau phẫu thuật có 40 BN không đau bụng (90,9%), đau chịu đựng đợc có 2 BN (4,5%), đau phải dùng thuốc uống 2 BN (4,5%). Theo 20 đặt vấn đề Viêm tụy mạn (VTM) là tình trạng viêm mạn tính, đặc trng bởi các đợt viêm cấp tính tái phát, tiến triển ngày càng nặng. Chỉ định điều trị nội khoa tụy mạn kèm sỏi tụy là giảm đau. Chỉ định ngoại khoa đặt ra khi bệnh nhân (BN) đau nhiều, điều trị nội khoa thất bại, kích thớc đầu tụy to, ống Wirsung dãn, khi có biến chứng nang giả tụy, chèn ép đờng mật, chèn ép đờng tiêu hóa, Phơng pháp Frey (1987) có thể coi là một cải tiến của phơng pháp Beger, tuy nhiên điểm khác là đầu tụy đợc khoét bỏ một phần ở mặt trớc, ống Wirsung đợc mở rộng dọc theo thân và đuôi tụy. Hiệu quả giảm đau của phẫu thuật Frey đạt tới 85-90% các trờng hợp. ở Việt Nam, cha có công trình nào nghiên cứu đầy đủ về bệnh lý VTM. Song đã có một số công trình đã công bố nh: Trần Văn Huy (2000) nhận xét về bệnh nguyên và một số đặc điểm của VTM do rợu và một số nguyên nhân khác tại Bệnh viện Trung ơng Huế. Lê Văn Cờng (2001) đánh giá kết quả phẫu thuật Puestow-Gillesby trong điều trị VTM. Trịnh Hồng Sơn, bệnh viện Việt Đức đã có một số nghiên cứu về phẫu thuật Frey trong điều trị VTM kèm sỏi tụy từ năm 2002 đến nay. Trần Hiếu Học (2006), tại bệnh viện Bạch Mai nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và phẫu thuật mở ống tụy lấy sỏi, nối tụy ruột trong bệnh viêm tụy mạn kèm sỏi tụy. Tuy nhiên cho đến nay vẫn cha có công trình nghiên cứu sâu nào về chỉ định kĩ thuật cũng nh đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật Frey trong bệnh lý VTM kèm sỏi tụy. Do vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài "Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật Frey trong điều trị viêm tụy mạn kèm sỏi tụy" nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật của phẫu thuật Frey trong điều trị viêm tụy mạn kèm sỏi tụy 2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật Frey trong điều trị viêm tụy mạn kèm sỏi tụy. 1 Tính thời sự, tính cấp thiết và đóng góp của đề tài: - VTM kèm sỏi tụy do nhiều nguyên nhân nh ăn uống, sỏi mật, giun gây nhiễm trùng đờng mật, tụy trong đó nguyên nhân chủ yếu do rợu. - Sỏi tụy và VTM gây xơ chít dẫn đến xơ hóa tổ chức tụy, đa tới hẹp ống dẫn tụy và OMC ở khu vực đầu tụy (ngã ba mật tụy) - Từ trớc tới nay có nhiều tác giả đã nghiên cứu kỹ thuật mổ để giải quyết lu thông tụy ruột nh Duval (1954), Puestow (1958), Partington (1960), Lê Văn Cờng (2001), Trần Hiếu Học (2006) trong trờng hợp hẹp tới ngã ba mật tụy hẹp lên OMC thì phải giải quyết theo phẫu thuật Frey thì mới có một vài công trình nh của Trịnh Hồng Sơn (2002), (2004). Còn nghiên cứu và áp dụng phẫu thuật Frey một cách hệ thống và toàn diện thì xem đây nh một công trình đầu tiên đầy đủ nhất đợc áp dụng tại Việt nam từ trớc tới nay nhằm giải quyết đồng thời ba vấn đề cùng một lúc: 1. Mở nắp tụy lấy đợc triệt để sỏi và giải quyết xơ chít gây cản trở vùng ngã ba mật tụy dẫn dịch tụy và dịch mật xuống tá tràng tốt hơn. 2. Hiệu quả giảm đau vì giảm áp lực trong ống tụy và ống dẫn mật sẽ giảm nguy cơ xơ gan ứ mật, giảm đau do tổ chức tụy và bao tụy không phải chịu áp lực tăng nh trớc. 3. Giúp cho quá trình tiêu hóa tốt hơn vì các dịch tụy và dịch mật cùng các men tiêu hóa, các yếu tố vi lợng từ mật tụy xuống ruột một cách bình thờng. Đó thực sự là một đóng góp mới của đề tài mà các miệng nối mật tụy thông thờng trớc kia không thể đáp ứng đợc khi có xơ tụy gây chít vào ngã ba mật tụy, nếu không mở hẳn nhu mô phần đầu và thân tụy kiểu mở nắp tụy nh Frey sẽ không giải quyết đợc loại bệnh lý này. Cấu trúc của luận án : Luận án gồm 110 trang (không kể phần tài liệu tham khảo và phụ lục) đợc trình bày trong 4 chơng chính với 39 bảng, 30 hình ảnh, 7 biểu đồ. Có 159 tài liệu tham khảo (13 tài liệu tiếng Việt, 130 tài liệu tiếng Anh, 16 tài liệu tiếng Pháp). 2 hết đau. Theo Frey giảm đau tốt sau mổ là 85-90%. Theo Beger có 78,8% hết đau hoàn toàn sau mổ. Theo Izbicki tỉ lệ giảm đau sau mổ của phẫu thuật Frey là 94%. Theo R.W Amman có 85% BN giảm đau hoàn toàn sau mổ. - Biến đổi đờng máu Tỷ lệ đờng máu trớc mổ tăng ở 11 BN (25%), trong đó có 8 BN (18,2%) có tiền sử đái tháo đờng: có 4 BN (9,1%) phải điều trị bằng tiêm insulin, có 4 BN (9,1%) phải uống thuốc tiểu đờng. Sau phẫu thuật, chỉ còn 4 BN có tỷ lệ đờng máu cao (9,1%), trong số này 2 BN (4,5%) vẫn phải dùng insulin tiêm và 2 BN (4,5%) dùng thuốc uống. Theo Trần Hiếu Học trong 58 BN xét nghiệm đờng máu thấy tăng ở 30 BN (51,7%), không có BN nào có tiền sử đái tháo đờng. Nghiên cứu của Trần Văn Huy tỷ lệ đờng máu tăng là 24%. - Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ chủ yếu là chảy máu tiêu hóa có 3 BN (6,8%), nhiễm trùng vết mổ có 5 BN (11,4%), viêm tụy hoại tử có 1 BN (2,3%). Tổng số BN có biến chứng sau mổ là 5 BN (11,4%) trong đó 2 BN (4,6%) có 1 biến chứng, 2 BN có 2 biến chứng (4,6%) và 1 BN (2,3%) có 3 biến chứng. 4 BN phải mổ lại vì chảy máu đờng tiêu hóa trên và viêm tụy hoại tử vào ngày thứ 5 và thứ 8 sau mổ. Trịnh Hồng Sơn gặp 1 trờng hợp chảy máu sau mổ ngày thứ 8 phải mổ lại cầm máu. Nhìn chung tỷ lệ biến chứng trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi so với các tác giả nớc ngoài khác cũng nghiên cứu trên BN đợc phẫu thuật bằng phơng pháp Frey thì tỷ lệ biến chứng nói chung của chúng tôi ít hơn, biến chứng nhiễm khuẩn và biến chứng chảy máu là tơng đơng với biến chứng trong nghiên cứu của P. Pessaux và cs. với tỷ lệ 1 biến chứng là chủ yếu. So với những tác giả khác thì phẫu thuật của chúng tôi không có dò miệng nối, không có abcess ổ bụng, không có tử vong trong thời gian nằm viện. - Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện TB là 15,73 7,51 ngày, ngắn nhất 6 ngày, dài nhất 19 rằng đây là một phẫu thuật áp dụng tốt với VTM kèm sỏi tụy với đầu tụy to, ống tụy dãn, đặc biệt sỏi tập trung ở đầu tụy mà các phơng pháp dẫn lu không giải quyết đợc; và những phẫu thuật cắt đầu tụy, tá tràng hoặc cắt đầu tụy có bảo tồn tá tràng có hiệu quả nhng lại quá phức tạp về mặt kỹ thuật nh Whipples, Beger. Phẫu thuật Frey giải quyết tốt đợc những hạn chế của các phơng pháp trên nên ngày càng có nhiều phẫu thuật viên áp dụng. * Tai biến trong mổ Trong mổ có 2 BN rách bao lách và vỡ lách khi phẫu tích thân đuôi tụy. 1 BN khâu bảo tồn lách và 1 BN phải cắt lách. Đây là tai biến hầu hết các tác giả đều gặp. Chúng tôi không có trờng hợp nào chảy máu trong mổ, không có thủng tá tràng, không có tai biến thủng mặt sau tụy. Tác giả Trịnh Hồng Sơn không gặp các tai biến trong mổ nh chảy máu, thủng mặt sau tụy, thủng tá tràng, tuy nhiên cũng gặp biến chứng vỡ lách 1 BN. Trần Hiếu Học cũng gặp 1 BN tai biến vỡ lách. Theo Regimbeau J.M. thì không gặp các tai biến trong mổ nh trên. * Thời gian phẫu thuật Thời gian mổ TB là 225 35 phút (từ 150-350 phút). Lê Văn Cờng áp dụng phẫu thuật Puestow-Gilesby có thời gian mổ TB 125,5 phút. Trần Hiếu Học áp dụng phẫu thuật mở ống tụy lấy sỏi có thời gian mổ TB 108,3 phút. Theo P. Pessaux thực hiện phẫu thuật Frey với thời gian mổ TB 287 101 phút (từ 120-520 phút). 4.4. KếT QUả PHẫU THUậT * Kết quả sớm - Kết quả giảm đau Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật: 40/44 BN (90,9%) hết đau hoàn toàn sau mổ, có 4 BN phải dùng thuốc tiêm giảm đau, đến ngày thứ 8-12 thì chỉ dùng thuốc uống giảm đau. Theo Trịnh Hồng Sơn, 100% các BN sau mổ đều 18 Chơng 1: Tổng quan 1.1. Giải phẫu v sinh lý tuyến tụy Tụy nằm sau phúc mạc, mật độ mềm, có màu hồng xám, dài khoảng 12- 15cm, nặng khoảng 80gram, nằm vắt ngang trớc cột sống thắt lng L1-L3, từ phần xuống của tá tràng chếch lên trên sang trái, phía sau dạ dày, tận hết ở rốn lách. Phần lớn tụy nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, một phần nhỏ ở dới mạc treo đại tràng ngang. Tụy là một tuyến tiêu hóa có 2 chức năng: chức năng nội tiết tiết ra Insulin và Glucagon từ các tế bào và thuộc tiểu đảo Langerhans, đổ vào máu giúp cho điều hòa và chuyển hóa đờng trong cơ thể; chức năng ngoại tiết tiết ra dịch tụy trong đó có các men Trypsin, Anpha Chymotrypsine, Amylase, Lypase, các ống nhỏ bài tiết một lợng lớn dung dịch Bicacbonat hỗn hợp của tụy ngoại đổ vào ống Wirsung. ống này cùng với OMC hợp lại với nhau ở bóng gan - tụy, rồi đổ vào đoạn II tá tràng qua cơ thắt Oddi. 1.2. Dịch tễ v nguyên nhân viêm tụy mạn Tỷ lệ VTM trong dân số khoảng 3-4 trờng hợp/100.000 dân. Tỷ lệ này là đáng kể trong phần lớn những nớc phơng Tây. Theo điều tra từ Copenhagen, Hoa Kỳ và Mexico, báo cáo tỷ lệ mắc bệnh khoảng 4 ngời/100.000 dân/năm Hệ thống phân loại Tigar-O (2001) đề cập về những nguyên nhân gây VTM gồm: Nhiễm độc-chuyển hóa, yếu tố di truyền, bệnh tự miễn, viêm tụy cấp tái diễn và nặng, tắc nghẽn, vô căn. 1.3. GIảI PHẫU bệnh v sinh bệnh học Viêm tụy mạn * Đại thể: ở giai đoạn đầu, nhìn đại thể tụy vẫn còn bình thờng mặc dù đã có những biểu hiện lâm sàng các triệu chứng. Giai đoạn sau, tụy to và cứng hơn bình thờng và ở giai đoạn muộn tụy cứng nh đá. * Vi thể: ở giai đoạn sớm, thơng tổn c trú ở một hay một số tiểu thùy, một số ống tuyến bị tắc bởi những lắng đọng protein. Tuy nhiên, ống tụy chính còn bình thờng. 3 Các yếu tố liên quan đến sinh bệnh học gồm có vai trò của rợu, những yếu tố di truyền, tăng canxi máu, suy dinh dỡng trong VTM. Các nguyên nhân khác nh nhiễm trùng, yếu tố tự phát, chấn thơng, cũng gây VTM sỏi tụy. Ngoài ra sinh bệnh học VTM cũng liên quan đến cơ chế hình thành tạo sỏi. Mặc dù cơ chế cha rõ ràng nhng có thể thấy sự hình thành sỏi tụy ở BN VTM canxi hóa. 1.4. chẩn đoán viêm tụy mạn kèm sỏi tụy Chẩn đoán VTM dựa vào tiền sử của BN, các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa máu đánh giá chức năng nội tiết và ngoại tiết của tụy. Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá những thay đổi cấu trúc của tụy. 1.5. chỉ định điều trị viêm tụy mạn kèm sỏi tụy Điều trị nội khoa với mục đích làm ổn định tiến triển và kiểm soát các triệu chứng của bệnh, có hiệu quả hơn một nửa các trờng hợp BN. Điều trị ngoại khoa cũng nhằm mục đích xác định chẩn đoán trong trờng hợp nghi ngờ ung th. Điều trị ngoại khoa không phải là điều trị nguyên nhân của VTM. Đó là điều trị tạm thời và không triệt để, nhng tỷ lệ tử vong và biến chứng phải thấp, thời gian sống kéo dài và chất lợng sống tốt. Cần phải bảo tồn đợc chức năng nội ngoại tiết còn lại của tụy. Do vậy việc lựa chọn phẫu thuật phải tính đến triệu chứng của BN, chức năng của tụy, và phải giải thích cho BN biết nguy cơ nặng lên của bệnh. - Phơng pháp Duval (1954): hẹp ống tụy gần bóng Vater. Kỹ thuật bao gồm cắt đuôi tụy và cắt lách và dẫn lu ngợc dòng ống tụy chính vào trong ruột non. - Phơng pháp Puestow-Gilesby: hẹp nhiều chỗ. Kỹ thuật mở dọc ống tụy chính từ mặt cắt ống tụy sau khi cắt bỏ đuôi tụy, cắt lách, nối tụy ruột non chữ Y. - Phơng pháp Leger: hẹp ngoại biên gồm cắt 40% tụy ngoại vi, cắt lách, nối tụy ruột kiểu bên-bên. - Phơng pháp Mercadier: dẫn lu thân tụy, nối tụy ruột bên bên chữ Y. Bảo tồn lách, đuôi tụy phòng nhiễm khuẩn, chậm đái đờng. - Phơng pháp Partington - Rochelle (1960): Cải tiến của Puestow. Chỉ định ống tụy giãn 5-8mm. Miệng nối bên bên, không cắt đuôi tụy, lách. 4 nhằm tránh tổn thơng mạch máu và trong trờng hợp thủng mặt sau tụy thì nguy cơ rò tụy sẽ khó liền. Hầu hết các tác giả nớc ngoài khác đều tiến hành thủ thuật Kocher đúng theo nguyên bản của phẫu thuật đợc mô tả bởi Charles F. Frey và G. Jeffrey Smith. Thủ thuật này ngoài tác dụng chủ động trong phẫu thuật còn có tác dụng giảm đau (theo cơ chế 2 về đau). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 BN tổn thơng lách khi phẫu tích đa lách ra ngoài ổ bụng. Trịnh Hồng Sơn thực hiện đa lách ra ngoài ổ bụng với mục đích dễ dàng thực hiện khâu nối tụy ruột, cũng nh có tác dụng trong việc giảm đau sau mổ. Trần Hiếu Học, Regimbeau J.M. không thực hiện thủ thuật này. Đây là một trong những cải biên của chúng tôi mà nguyên bản của phẫu thuật Frey cũng không thực hiện thủ thuật này. Vì chúng tôi cho rằng thủ thuật này có tác dụng giảm đau sau phẫu thuật cho BN theo thuyết thứ hai về nguyên nhân gây đau là giải phóng đợc xơ dính, cắt đứt toàn bộ các đầu mút dẫn truyền thần kinh cảm giác đau vào tụy. Hơn nữa thuận lợi cho việc cắt bỏ mặt trớc thân và đuôi tụy, lấy sỏi, cầm máu diện cắt một phần tụy và hoàn thiện miệng nối. Việc mở OMC vào đầu tụy tránh phải thêm một miệng nối. Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện mở OMC vào đầu tụy trong 8 trờng hợp, thủ thuật này tiến hành sau khi cắt túi mật, dùng style đa qua ống cổ túi mật xuống OMC và dùng tay trái nắm toàn bộ khối tá tràng đầu tụy ở mặt trớc và mặt sau. Dùng dao điện cắt bỏ nhu mô đầu tụy, thờng ở vị trí 10h, bờ dới của tá tràng chỗ đi vào của OMC trong đầu tụy. Cắt bỏ OMC đến sát chỗ đổ vào đoạn 2 của tá tràng và dùng chỉ Prolene 3.0 khâu bịt lại sát bóng Vater. ở phía trên chỗ OMC đổ vào đầu tụy, chúng tôi khâu toàn bộ chu vi OMC với tổ chức đầu tụy xung quanh bằng chỉ Prolene 4.0 mũi rời tránh hẹp và chảy máu. Thủ thuật này phải tiến hành cắt một phần tổ chức tụy từng mẩu nhỏ và dùng tay trái để kiểm tra và định hớng cắt đúng đến OMC mà không làm thủng mặt sau tụy cũng nh thủng tá tràng. Nh vậy việc mở OMC vào đầu tụy sẽ làm dịch mật và dịch tụy xuống thẳng ruột qua một miệng nối tụy ruột. Chúng tôi cho 17 hình, thờng chẩn đoán nhầm với những bệnh khác nh viêm loét dạ dày, tá tràng, sỏi mật, 4.2. Chỉ định phẫu thuật Phẫu thuật điều trị ngoại khoa không phải là điều trị nguyên nhân của VTM. Ngoại khoa là điều trị tạm thời và không triệt để, phẫu thuật phải bảo đảm tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp với thời gian sống lâu dài và chất lợng cuộc sống tốt. Trong nghiên cứu, 100% BN phải chỉ định mổ vì đau nhiều, với thời gian mắc bệnh TB là 4,85 năm, đã đợc điều trị nội khoa kéo dài nhng không có kết quả. Ngoài ra những BN này còn có những dấu hiệu kết hợp khác nh nang giả tụy, dãn OMC, hẹp tá tràng và huyết khối tĩnh mạch lách. Chỉ định mổ vì đau nhiều và có biến chứng nang giả tụy, ở nghiên cứu của chúng tôi có 12/44 BN; tác giả Trần Hiếu Học có 20,7%; tác giả Tatiana R. có 58%. Chúng tôi có 8 BN chỉ định mổ vì đau kết hợp với vàng da, tắc mật, túi mật to và bilirubin trong máu tăng; Trần Hiếu Học có 12,1% chỉ định mổ vì sỏi tụy gây dãn ống tụy kết hợp dãn OMC. Tatiana R. có 20,8% BN chỉ định mổ vì đau và có biến chứng chèn ép đờng mật. 4.3. quy trình phẫu thuật Frey Chúng tôi thực hiện thủ thuật Kocher toàn bộ 44 BN, không có trờng hợp nào biến chứng thủng tá tràng hay tổn thơng mạch máu lớn phía sau đầu tụy tá tràng. Có 4 trờng hợp khó khăn khi phẫu tích do viêm dính nhiều do có tiền sử mổ cũ. Thủ thuật này tuy phức tạp nhng thuận lợi cho việc kiểm soát vùng đầu tụy tá tràng khi cắt một phần đầu tụy, khi mở OMC vào đầu tụy trong trờng hợp có chèn ép đờng mật. Đặc biệt trong trờng hợp chảy máu mặt trớc đầu tụy thì thủ thuật này dễ dàng kiểm soát việc khâu cầm máu và thuận lợi hơn cho các bớc tiếp theo của quá trình phẫu thuật. Trịnh Hồng Sơn cho rằng thủ thuật này để tiến hành cầm máu chủ động khi cắt mặt trớc đầu tụy, cũng nh không gây thủng phần đầu tụy ở mặt sau. Theo Hung A. Ho thì phải thực hiện thủ thuật Kocher 100%. Tuy nhiên, Regimbeau J.M. và A. Sauvanet cho rằng không cần thiết làm thủ thuật này 16 - Phơng pháp Bapat: Cải biên Partingtons: mở ống tụy chính từ đầu đến đuôi tụy với dẫn lu tụy ruột tận bên. Chỉ định khi ống tụy giãn 7mm. - Phơng pháp Whipples (1935): cắt đầu tụy và khung tá tràng, lập lại lu thông bằng miệng nối tụy ruột/ cắt một phần dạ dày/nối dạ dày ruột/nối ruột OMC. - Phơng pháp Traverso-Longmire (1978): cắt tá tràng đầu tụy nhng bào tồn môn vị, kết quả tốt hơn so với Whipples. - Phơng pháp cắt một phần tụy: chỉ đinh thơng tổn ở thân và đuôi tụy. - Phơng pháp cắt bỏ kiểu Child (1965): cắt tụy ngoại vi 95%, lách, thân, đuôi, móc tụy đợc loại bỏ hoàn toàn. - Phơng pháp cắt toàn bộ tụy: Chỉ định sau khi cắt DPC, cắt thân, đuôi tụy không giảm đau. - Phơng pháp Hans Beger (1980): Cắt đầu tụy giữ lại tá tràng. - Phơng pháp Beger cải biên: trong trờng hợp có hẹp nhiều chỗ ở bên trái của tụy và khối viêm đầu tụy. - Phơng pháp Izbicki (1998): cắt tụy hình V đủ dài cho miệng nối tụy ruột kiểu bên. - Phơng pháp Frey (1997): dẫn lu tụy vào ruột kiểu chữ Y. Giảm áp lực đầu tụy là bắt buộc. 1.6. Tình hình điều trị viêm tụy mạn kèm sỏi tụy trên thế giới v việt nam Trên thế giới, Catell (1947) lần đầu tiên mổ nối ống tụy với ruột non bên- bên qua một ống hình chữ T để giảm áp lực ống tụy trong điều trị đau do K đầu tụy. Phơng pháp nối tụy ruột mà Partington và Rochelle (1960) trên cơ sở cải tiến phẫu thuật Puestow-Gilesby đã đợc thực hiện từ năm 1935. Frey (1987) cải tiến phẫu thuật Partington-Rochelle bằng cách cắt bỏ nhu mô phần đầu tụy để mở rộng vào cả ống tụy chính và ống tụy phụ vùng đầu tụy kết hợp mở dọc ống tụy và nối với ruột để dẫn lu triệt để hơn. Bên cạnh đó các phẫu thuật cắt tụy cũng đợc ứng dụng nhiều trong thực tế để điều trị VTM. Từ trớc tới nay cha có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lý VTM, hầu nh cha có công trình nào đầy đủ về dịch tễ học bệnh VTM. 5 Song qua một số công trình đã công bố cho thấy rằng VTM không phải là một bệnh hiếm gặp ở nớc ta. Rất nhiều bệnh nhân bị sỏi tụy nhng đợc chẩn đoán và điều trị theo hớng một bệnh lý khác nh viêm loét dạ dày tá tràng, sỏi túi mật, Chơng 2: đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng nghiên cứu 44 BN chẩn đoán VTM kèm sỏi tụy đợc điều trị phẫu thuật theo phơng pháp Frey tại các bệnh viện Xanh Pôn, Việt Đức, Hữu Nghị Việt Xô, Bu Điện, Bắc Ninh, Đà Nẵng, và Đại Học Y Dợc TPHCM từ tháng 1/2002 đến tháng 9/2007. * Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân đợc chẩn đoán VTM kèm sỏi tụy, có đầu tụy to, ống tụy dãn và có chỉ định phẫu thuật. Phẫu thuật đợc thực hiện bởi một trong hai PTV theo một qui trình đã thống nhất. Sinh thiết tức thì tụy trong mổ có kết quả là VTM. * Tiêu chuẩn loại bệnh nhân: Những BN VTM sỏi tụy đợc phẫu thuật bằng phơng pháp khác. Không đợc thực hiện bởi một trong hai PTV. Sinh thiết tức thì kết quả là ung th tụy. 2.2. Phơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu đợc thực hiện tiến cứu, mô tả cắt ngang và không có đối chứng - Số liệu đợc xử lý tại Viện Thông tin Th viện Y học Trung ơng - Bộ Y tế theo chơng trình SPSS 11.5. - Biến định lợng: tính giá trị TB, độ lệch chuẩn và 95% khoảng tin cậy. - Biến định tính: tính tỷ lệ % và T-student để so sánh giá trị TB. - Sử dụng độ nhậy và độ đặc hiệu theo công thức. - Các so sánh có ý nghĩa khi p<0,05. 6 Bảng 3.39: Nguyên nhân tử vong Nguyên nhân Số BN (n) Tỷ lệ % Tiến triển ung th hóa của VTM 3 6,7 Xơ gan 1 2,3 Tim mạch 1 2,3 Ung th xơng 1 2,3 Ung th vòm 1 2,3 Không rõ nguyên nhân 1 2,3 Tổng số 8 18,2 Tỷ lệ tử vong tính đến thời điểm kết thúc nghiên cứu có 8 BN (18,2%), các nguyên nhân tử vong thờng gặp nh ung th tụy, xơ gan, bệnh tim mạch, Chơng 4: bN LUậN 4.1. Đặc điểm dịch tễ học * Giới tính và tuổi 44 BN (41 nam và 3 nữ) có tuổi TB là 43,10 11,24. Kết quả này phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả trong nớc và nớc ngoài. * Nghề nghiệp Lao động trí óc chiếm 20,5%, lao động chân tay chiếm 70,4%. * Yếu tố địa d Chủ yếu là ở nông thôn 23 BN (52,3%), thành thị: 21 BN (47,7%). * Thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh <3 năm có 16 BN (36,4%) và >3 năm có 25 BN (63,6%). Thời gian mắc bệnh TB là 4,85 4,98. Vì vậy, thời gian mắc bệnh của BN VTM kèm sỏi tụy thờng biểu hiện trên 3 năm nhng không điển 15 Thời gian sống (tháng) 706050403020100 Tỷ lệ sống sót cộng dồn 1.1 1.0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 Tử vong Sống Biểu đồ 3.6: Thời gian sống sau mổ Thời gian sống (tháng) 706050403020100 Tỷ lệ sống cộng dồn 1.1 1.0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 Nghiện rợu có có-sống Không Không-sống Biểu đồ 3.7: So sánh thời gian sống của nhóm nghiện rợu và không nghiện rợu Nhóm nghiện rợu có thời gian sống ngắn hơn nhóm không nghiện rợu, sự khác biệt về thời gian sống thêm không có ý nghĩa với p > 0,05. 14 Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 3.1. một số đặc điểm về dịch tễ * Giới và tuổi 44 BN gồm 41 nam (93,2%) và 3 nữ (6,8%); tỷ lệ nam/nữ là 41/3. Tuổi mắc bệnh TB là 43,1011,24 (từ 17-67 tuổi). Lứa tuổi gặp nhiều nhất: 31-50 (63,6%). * Nghề nghiệp Lao động trí óc chiếm 20,5%, lao động chân tay chiếm 70,4%. * Yếu tố địa d Chủ yếu là ở nông thôn 23 BN (52,3%), thành thị: 21 BN (47,7%). 3.2. Kết quả phẫu thuật * Chỉ định mổ 100% BN đợc chỉ định phẫu thuật là do đau nhiều điều trị nội khoa thất bại, đầu tụy to, ống tụy dãn và có sỏi tụy kèm theo. Bảng 3.13: Kích thớc tụy V ị trí t ụy to Số BN (n) T ỷ l ệ (%) Đầu tụy 34 77,3 Thân tụy 0 0 Đuôi tụy 0 0 Toàn bộ tụy 10 22,7 Kích thớc đầu tụy (cm) Số BN Kích thớc TB Tối thiểu Tối đa 44 8,43 2,46 6 15 100% BN có tụy to, trong đó to ở đầu chiếm đa số là 77,3%, tụy to toàn bộ chiếm tỷ lệ 22,7%. Kích thớc đầu tụy to nhất là 15cm, nhỏ nhất là 6cm, TB là 8,43 2,46 cm. * Kích thớc ống tụy: 44 BN (100%) có ống tụy dãn. Kích thớc ống tụy TB là 9,54 3,21 mm, lớn nhất là 20 mm, nhỏ nhất là 6 mm. 7 Bảng 3.15: Phân bố sỏi tụy P hát hiện sỏi t ụy Vị trí Số BN (n = 44) Tỷ lệ (%) Sỏi ống tụy Đầu ống tụy 29 65,9 Thân ống tụy 1 2,3 Đuôi ống tụy 0 0 Toàn bộ ống tụy 9 20,4 Sỏi nhu mô 5 11,4 Tổng số 44 100 39 BN (88,6%) có sỏi ống tụy, trong đó 65,9% ở đầu ống tụy, 20,4% trên toàn bộ ống tụy. Có sỏi nhu mô tụy là 11,4%. Bảng 3.22: Thuận lợi và khó khăn của các bớc phẫu thuật Các bớc phẫu thuật Thuận lợi Khó khăn Tổng số % n % n % Bớc 1: Mở bụng 40 90,9 4 9,1 44 100 Bớc 2: Bộc lộ tụy qua HCMN 38 86,4 6 13,6 44 100 B ớc 3: Thủ thuật Kocher 40 90,9 4 9,1 44 100 Bớc 4: Thắt TM vị mạc nối phải 40 90,9 4 9,1 44 100 Bớc 5: Giải phóng mặt sau tụy, đa lách ra ngoài ổ bụng 36 81,8 8 18,2 44 100 Bớc 6: Mở ống tụy chính, cắt một phần đầu tụy 36 81,8 8 18,2 44 100 B ớc 7: Nối tụy ruột 42 95,5 2 4,5 44 100 B ớc 8: Nối chân q uai chữ Y 44 100 0 0 44 100 Bớc 1, 2: 9,1% và 13,6% khó khăn do dính mổ cũ. Bớc 3: 100% thực hiện thủ thuật Kocher. 9,1% phẫu tích khó khăn. Bớc 4: 9,1% khó khăn. Bớc 5: 4,5% biến chứng tổn thơng lách. Bớc 6: 18,2% cắt một phần đầu tụy và mở OMC trong đầu tụy. Bớc 7, 8, 9, 10: Không có khó khăn. * Thời gian phẫu thuật TB: 225 35 phút (từ 150-350 phút). 8 Bảng 3.37: Mức độ hài lòng sau mổ Thời điểm Hài lòng Bình thờng Không hài lòng Tổng số n % n % n % n % Kết quả gần (thời điểm 1-3 tháng) 35 79,5 7 16,0 2 4,5 44 100 Kết quả xa (thời điểm kết thúc nghiên cứu) 30 83,3 5 13,9 1 2,8 36 100 p p 1 < 0,001 p 2 < 0,001 - Kết quả gần 79,5% hài lòng, chỉ có 4,5% không hài lòng. - Kết quả xa 2,8% không hài lòng, 83,3% hài lòng. Bảng 3.38: Thời gian sống sau mổ Thời điểm Số BN tử vong Tỷ lệ sống (%) 3 tháng 2 95,5 6 tháng 3 93,2 12 tháng 4 90,9 24 tháng 4 90,9 36 tháng 6 86,2 48 tháng 7 84,1 60 tháng 8 81,8 TB thời gian sống của BN tử vong 22,5 19,89 Thời gian sống sau mổ đến thời điểm sau 24 tháng là 90,9%, sau 36 tháng là 86,2%, sau 60 tháng là 81,8%. Thời gian sống TB của BN tử vong là 22,5 19,89 tháng. 13 [...]... chuẩn bị và siêu âm là 2 phơng pháp chẩn có liên quan đến luận án đoán VTM kèm sỏi tụy giúp cho chỉ định phẫu thuật với độ nhạy là 88,6% và 100% 2 Qui trình kỹ thuật 1 Lê Văn Điềm, Đào Quang Minh (2004), "Kết quả điều trị phẫu thuật + Thực hiện phẫu thuật qua qui trình 10 bớc một số bệnh lý tụy mạn tại bệnh viện Xanh pôn Hà nội nhân 20 trờng + Trong quá trình phẫu thuật cần chú ý thực hiện thủ thuật Kocher... 100 Kết quả gần (thời điểm 1-3 tháng) 40 91,0 2 4,5 2 4,5 44 100 55,5 36 100 Kết quả xa (thời điểm kết thúc nghiên cứu) 34 94,4 2 5,6 0 0 36 100 p2< 0,05 p p1> 0,05 p2> 0,05 23 (83,3%) hài lòng với kết quả phẫu thuật Tatiana R sau phẫu thuật bằng phơng pháp cắt đầu tụy cho thấy BN hài lòng là 61%, bình thờng là 13%, không hài lòng là 25% Mức độ hài lòng sau phẫu thuật thấp hơn so với kết quả nghiên cứu. .. tim và 1 BN suy thận, 2 BN không rõ nguyên nhân Nh vậy tỷ lệ tử vong sau mổ của chúng tôi cũng tơng tự nh một số tác giả khác Thời gian sống sau mổ sau 3 năm là 86,2%, thời gian sống sau 5 năm là 81,8% Kết Luận Nghiên cứu 44 bệnh nhân VTM kèm sỏi tụy đợc điều trị phẫu thuật theo phơng pháp Frey, chúng tôi rút ra một số kết luận nh sau: 1 Chỉ định mổ - 100% chỉ định phẫu thuật do đau nhiều điều trị. .. tạng trong mổ ở 3 BN (6,8%), 2 BN (4,5%) có huyết khối TM lách phải cắt lách n Kết quả gần (thời điểm 1-3 tháng) Loại phẫu thuật Phẫu thuật mở ống mật chủ vào đầu tụy Phóng bế thần kinh tạng Cắt lách % n % n % 42 95,5 2 4,5 44 100 * Tai biến trong mổ: có 2 BN (4,5%) do tổn thơng lách * Kết quả sớm: Kết quả xa (thời điểm kết thúc nghiên cứu) 35 97,2 1 p1 . phẫu thuật Frey trong điều trị viêm tụy mạn kèm sỏi tụy" nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật của phẫu thuật Frey trong điều trị viêm tụy mạn kèm sỏi tụy 2. Đánh giá kết quả của. kĩ thuật cũng nh đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật Frey trong bệnh lý VTM kèm sỏi tụy. Do vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài " ;Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả của phẫu. Học viện quân y ooo Đo Quang Minh Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật v kết quả của phẫu thuật Frey trong điều trị viêm tụy mạn kèm sỏi tụy Chuyên ngành : ngoại tiêu hóa Mã số :