Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và kết quả thông tiểu ngắt quãng sạch điều trị bàng quang thần kinh ở bệnh nhân sau phẫu thuật tủy màng tủy

ĐẶT VẤN ĐỀRối loạn chức năng bàng quang do thần kinh neurogenic bladderdysfunction đó là hiện tượng rối loạn chức năng của hệ tiết niệu dưới do tổn thương hoặc bệnh lý thần kinh [1].. D

NGUYỄN DUY VIỆT

SINH LÝ BỆNH RỐI LOẠN CHỨC NĂNG

BÀNG QUANG DO THẦN KINH

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SI

HÀ NỘI – 2017

NGUYỄN DUY VIỆT

SINH LÝ BỆNH RỐI LOẠN CHỨC NĂNG

BÀNG QUANG DO THẦN KINH

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Đăng Khoa

Cho đề tài: Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và kết quả thông tiểu ngắt quãng sạch điều trị bàng quang thần kinh ở bệnh nhân

sau phẫu thuật tủy - màng tủy

Chuyên ngành : Ngoại Tiết niệu

Mã số : 62720126

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SI

HÀ NỘI – 2017

ĐẶT VẤN ĐỀ .1

NỘI DUNG .2

I Giải phẫu, chi phối thần kinh và sinh lý tiểu tiện .2

1.1 Giải phẫu hệ tiết niệu dưới .2

1.1.1 Bàng quang .2

1.1.2 Cơ thắt niệu đạo trong hay cổ bàng quang .3

1.1.3 Cơ thắt niệu đạo ngoài .3

1.2 Chi phối thần kinh .4

1.2.1 Thần kinh trung ương .4

1.2.2 Thần kinh giao cảm .4

1.2.3 Thần kinh phó giao cảm .5

1.2.4 Thần kinh sinh dục .5

1.3 Sinh lý tiểu tiện .5

1.3.1 Pha chứa nước tiểu: .5

1.3.2 Pha bài xuất nước tiểu .6

II Sinh lý bệnh rối loạn chức năng bàng quang do thần kinh .7

2.1 Bệnh nguyên .7

2.1.1 Dị tật cột sống bẩm sinh .7

2.1.2 Thiểu sản xương cùng .9

2.1.3 Không hậu môn .10

2.1.4 Tổn thương thần kinh trung ương .10

2.1.5 Chấn thương tủy .10

2.2 Cơ chế sinh lý bệnh rối loạn chức năng bàng quang do thần kinh 10

2.2.1 Tổn thương phía trên trung tâm điều hòa tiểu tiện ở cầu não .11

2.2.2 Tổn thương tủy sống .11

2.2.3 Tổn thương tủy cùng .12

2.3 Phân loại rối loạn chức năng bàng quang do thần kinh .13

2.3.1 Phân loại theo va Gool .13

2.3.2 Phân loại theo Wei .14

2.4.1 Trào ngược bàng quang niệu quản .15

2.4.2 Nhiễm khuẩn tiết niệu .17

2.4.3 Viêm thận bể thận, suy thận .18

III Chẩn đoán rối loạn chức năng bàng quang do thần kinh .19

3.1 Chẩn đoán lâm sàng .19

3.1.1 Tiền sử bệnh tật .19

3.1.2 Triệu chứng tiết niệu .19

3.1.3 Khám lâm sàng .20

3.2 Chẩn đoán cận lâm sàng và niệu động học bàng quang thần kinh 21

3.2.1 Chụp cộng hưởng từ cột sống .21

3.2.2 Siêu âm hệ tiết niệu .21

3.2.3 Chụp niệu đạo bàng quang .22

3.2.4 Chụp xạ hình thận .22

3.2.5 Niệu động học .22

3.2.6 Soi niệu đạo bàng quang .22

IV Điều trị .23

V Kết luận .23 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 1: Giải phẫu của hệ tiết niệu dưới .4

Hình 2: Pha làm đầy bàng quang .6

Hình 3: Pha bài xuất nước tiểu .7

Hình 4: Dị tật cột sống bẩm sinh .9

Hình 5: Vị trí tổn thương thần kinh .13

Hình 6: Trào ngược bàng quang niệu quản 2 bên độ V .17

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn chức năng bàng quang do thần kinh (neurogenic bladderdysfunction) đó là hiện tượng rối loạn chức năng của hệ tiết niệu dưới do tổn

thương hoặc bệnh lý thần kinh [1]

Dị tật cột sống bẩm sinh (spinal bifida) là nguyên nhân phổ biến nhấtgây rối loạn chức năng bàng quang do thần kinh ở trẻ em Tỷ lệ dị tật cột sốngbẩm sinh khoảng 0.3- 4.5/ 1000 trẻ sơ sinh sống trên thế giới Dị tật cột sốngbẩm sinh có liên quan đến thiếu hụt chất axit folic ở thời kỳ mang thai [2],[3].Nhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn, rỉ tiểu và nước tiểu tồn dư là những triệuchứng lâm sàng tiết niệu thường gặp, viêm thận bể thận dẫn đến tổn thương cầuthận hình thành sẹo thận và có thể phát hiện được bằng cách chụp đồng vịphóng xạ Sẹo thận và suy thận ở bệnh nhân dị cột sống bẩm sinh là vấn đềluôn được quan tâm trong nhiều thập kỷ qua, có khoảng 20% bệnh nhân tửvong do suy thận trong năm đầu tiên Tỷ lệ tổn thương thận gần như 100% ởbệnh nhân có rối loạn bất đồng vận cơ bàng quang và cơ thắt niệu đạo(detrusor/sphincter dyssynergia; DSD) nếu không có phác đồ điều trị phù hợp[2] Có 40% trường hợp xuất hiện trào ngược bàng quang niệu quản sau 5 năm

và khoảng 61% còn xuất hiện hiện rỉ nước tiểu ở độ tuổi trưởng thành [4] Các nguyên nhân khác gây rối loạn chức năng bàng quang thần kinhnhư: thiểu sản xương cùng, hội chứng tủy bám thấp liên quan đến không hậumôn, dị tật còn ổ nhớp và chấn thương tủy Các bệnh lý tổn thương hệ thầnkinh trương khác như bại não, u não [3]

Để hiểu rõ hơn về đặc điểm bệnh lý rối loạn chức năng bàng quang do thần kinh và có phác đồ điều trị phù hợp, chúng tôi trình bày cơ chế sinh lý bệnh rối loạn chức năng bàng quang do thần kinh.

NỘI DUNG

I Giải phẫu, chi phối thần kinh và sinh lý tiểu tiện

1.1 Giải phẫu hệ tiết niệu dưới

1.1.1 Bàng quang

Bàng quang có cấu trúc bào gồm phần vòm, phần đáy, niêm mạc ở trong

và các sơi cơ trơn ở ngoài, xung quanh là các tổ chức mô liên kết giàucollagen Bàng quang có chức năng chứa nước tiểu và bài xuất nước tiểu làmsạch bàng quang

1.1.1.1 Đặc tính của bàng quang

Cấu trúc cơ trơn giúp hình thành đặc tính của bàng quang:

- Khả năng co giãn của bàng quang, và có thể tăng thể tích bàng quanggấp 4 lần từ khi bàng quang rỗng đến khi bàng quang đầy

- Thần kinh phó giao cảm xuất phát từ tủy cùng 2 đến cùng 4 đi theo thầnkinh chậu xuống chi phối hoạt động của cơ bàng quang phần vòm và có tácdụng gây co cơ bàng quang, chất dẫn truyền thần kinh là Acetylcholine.

1.1.1.3 Phần đáy

Bao gồm vùng trigone và cổ bàng quang (hình 1), các sơi cơ trơn vùngtrigone sẽ tiếp tục tới cổ bàng quang Cơ bàng quang phần đáy được chi phốibởi thần kinh giao cảm xuất phát từ tủy ngực 10 đến thắt lưng 2 và có tácdụng co cơ bàng quang phần đáy, chất dẫn truyền thần kinh là Noradrenalin

1.1.2 Cơ thắt niệu đạo trong hay cổ bàng quang

Cơ thắt niệu đạo trong (hay gọi là cổ bàng quang) là cơ thắt thụ động, cơtrơn ở ngoài bao quanh lớp cơ vân ở bên trong Cơ thắt niệu đạo trong đượcchi phối bởi thần kinh giao cảm xuất phát tủy ngực 10 đến thắt lưng 2 và cótác dụng co cơ vùng này

Đặc điểm của cơ vân là co bóp nhanh và mạnh, chức năng của cơ thắttrong là duy trì tính tự chủ

1.1.3 Cơ thắt niệu đạo ngoài

Cơ thắt niệu niệu đạo ngoài là cơ thắt chủ động có cấu trúc là các sợi cơvân Thần kinh sinh dục xuất phát từ tủy sống cùng 2 đến cùng 4 đến chi phối.Thần kinh sinh dục đồng thời chi phối hoạt động của cơ thắt ngoài hậu môn,như vậy nếu tổn thương thần kinh sinh dục sẽ dẫn tới tổn thương cả cơ thắtniệu đạo ngoài và cơ thắt ngoài hậu môn

Cơ thắt niệu đạo ngoài tham gia vào cơ tự chủ ở pha bài xuất nước tiểu

và được kiểm soát tự chủ

Hình 1: Giải phẫu của hệ tiết niệu dưới 1.2 Chi phối thần kinh

Điều hòa quá trình tiểu tiện bao gồm: vỏ não, dưới vỏ, cầu não, tủy sống và cơ chế của bàng quang [5].

1.2.1 Thần kinh trung ương

Vỏ não và vùng dưới vỏ có chức năng ức chế trung tâm điều hòa tiểutiện ( PMC, Pontine micturition center; hay vùng M Barrington’s nucleus ) ởcầu não và kích thích cơ thắt niệu đạo ngoài Chức năng này cho phép kiểmsoát tự chủ quá trình tiểu ở một thời gian, ở nơi thích hợp cho quá trình tiểutiện [5]

PMC có chức năng điều hòa đồng vận giữa cơ bàng quang và cơ thắtniệu đạo trong quá trình tiểu tiện Thông qua việc điều hòa chức năng đối lậpnhau giữa hệ thần kinh giao cảm và hệ thần kinh phó giao cảm [5]

1.2.2 Thần kinh giao cảm

Thần kinh giao cảm (sympathetic neurvous system) xuất phát tủy sốngngực 10 đến tủy sống thắt lưng 2, rồi đi tới chuỗi hạch giao cảm trước sống(sợi trước hạch), các sợi sau hạch hợp lại di theo thần kinh thượng vị dưới tới

chi phối hoạt động bàng quang và cơ thắt niệu đạo ngoài Có tác dụng gâygiãn cơ bàng quang và co cơ thắt niệu đạo ở pha chứa nước tiểu, chất dẫntruyền thần kinh là Noradrenaline

1.2.3 Thần kinh phó giao cảm

Thần kinh phó giao cảm (Parasympathetic neurvous system) xuất phát từtủy cùng 2, cùng 3 và cùng 4 Sau đó đi theo sợi thần kinh chậu tới ngangmức bàng quang phân nhánh chi phối hoạt động của cơ bàng quang và cơ thắtniệu đạo ngoài Có tác dụng co cơ bàng quang và giãn có thắt niệu đạo ngoài

ở pha bài xuất nước tiểu, chất dẫn truyền thần kinh là Acetylcholine

1.2.4 Thần kinh sinh dục

Thần kinh sinh dục (pudendal nerve) xuất phất từ tủy cùng 2, cùng 3 vàcùng 4, đi theo thần kinh chậu tới ngang mức bàng quang rồi phân nhánh chiphối hoạt động của cơ thắt niệu đạo ngoài Chất dẫn truyền thần kinh làAcetylcholine

1.3 Sinh lý tiểu tiện

Bàng quang có chức năng chứa nước tiểu và bài xuất nước tiểu, đượcđiều hòa bởi thần kinh trung ương và thần kinh ngoại vi, cơ bàng quang cobóp bài xuất nước tiểu được kiểm soát bởi thần kinh phó giao cảm

1.3.1 Pha chứa nước tiểu:

Quá trình chứa nước tiểu, khi ức chế PMC sẽ gây ức chế tủy cùng do đó

hệ thần kinh phó giao cảm bị ức chế dẫn tới cơ bàng quang giãn, trong khi đókích thích gửi tín hiệu tới vùng tủy ngực – lưng do đó hệ thần kinh giao cảmđược hoạt hóa dẫn tới co cơ thắt niệu đạo trong, kích thích thần kinh sinh dụcdẫn tới co cơ thắt niệu đạo ngoài

Pha chứa nước tiểu, bàng quang giãn, các sợi thần kinh hướng tâm đượchoạt hóa gửi các tín hiệu tới các trung tâm của hệ thần kinh trung ương theothần kinh chậu và thần kinh thượng vị dưới Sợi thần kinh hướng tâm gửi tín

hiệu đến chất xám quanh cống não ( PAG periaqueductal gray), tại đây tínhiệu tiếp tục được chuyển qua vùng dưới đồi và đồi thị để tới các trung tâm ở

vỏ não Những vùng não này có chức năng ức chế chất xám xung quanh cốngnão, trong khi chất xám xung quanh cống não có chức năng kích thích trungtâm điều hòa tiểu tiện ở cầu não (pontine micturition center (PMC) Vùngdưới đồi kích thích ảnh hưởng tới chất xám xung quanh cống não Khi nhậnthấy cần tiểu tiện, vùng vỏ não trước trán ức chế chất xám bị gián đoạn, trongkhi đó kích thích vùng dưới đồi kích thích chất xám xung quanh cống não.Kết quả là kích thích trung tâm điều hòa tiểu tiện ở cầu não và quá trình tiểutiện bắt đầu

Hình 2: Pha làm đầy bàng quang 1.3.2 Pha bài xuất nước tiểu

Quá trình bài xuất nước tiểu, PMC gửi tín hiệu kích thích tới tủy cùng do

đó hệ thần kinh đối giao cảm được hoạt hóa gây co cơ bàng quang, trong khi đó

ức chế tủy ngực-lưng do đó hệ thần kinh giao cảm bị ứ chế dẫn tới cơ thắt niệu

đạo trong giãn, thần kinh sinh dục bị ức chế và cơ thắt niệu đạo ngoài giãn Kếtquả quá trình bài xuất nước tiểu làm sạch bàng quang được thực hiện.

Các sợi thần kinh ly tâm bắt đầu từ PMC; hệ thần kinh đối giao cảmđược hoạt hóa và được gửi tới tế bào thần kinh đối giao cảm ở tủy cùng 2 đếncùng 4 Tế bào thần kinh đối giao cảm có chức năng điều hòa kích thích hoặc

ức chế đối với hệ thần kinh đối giao cảm Chất dẫn truyền là acetylcholine, co

cơ bàng quang bằng cách giải phóng actylcholine và hoạt hóa ATP

Hình 3: Pha bài xuất nước tiểu

II Sinh lý bệnh rối loạn chức năng bàng quang do thần kinh

2.1 Bệnh nguyên

2.1.1 Dị tật cột sống bẩm sinh

Dị tật cột sống bẩm sinh (spinal bifida) là tình trạng bất thường của ốngsống và xương sống Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây bàng quang thầnkinh ở trẻ em Dị tật cột sống bẩm sinh có liên quan đến thiếu hụt chất axitfolic ở thời kỳ mang thai

Tỷ lệ dị tật cột sống bẩm sinh khoảng 0.3- 4.5/ 1000 trẻ sơ sinh sống trênthế giới Tại Mỹ tỷ lệ 1/1000 trẻ sơ sinh, thường gắp nhất ở vị trí thắt lưngcùng với tỷ lệ 47%, 26% ở vùng lưng, 20% ở tủy cùng, 5% ở vùng ngực thấp

và 2% ngực cao [3]

2.1.1.1 Phân loại dị tật cột sống bẩm sinh và tổn thương giải phẫu:

Thoát vị tủy- màng tủy: là dị tật cột sống bẩm sinh hay gặp nhất chiếm

95% các loại dị tật cột sống bẩm sinh Hầu như tất cả thành phần của cột sống

bị tổn thương và thường gặp ở cột sống thắt lưng hoặc thắt lưng cùng Điều

ngạc nhiên là không phải tất cả các tổn thương thoát vị tủy-màng tủy có liên quan đến bất thường của xương cột sống

Nội dung bao thoát vị có thể chứa mô thần kinh, màng não, dịch não tủy

và tổ chức mỡ thoát vị qua khe của cung đốt sống bị hở Nếu bao thoát vị chỉchứa màng não, tình trạng này gọi là thoát vị màng não (meningocele) Nếubao thoát vị có thành phần của tủy sống và màng não, tình trạng này gọi làthoát vị tủy màng tủy (myelomeningocele) Nếu bao thoát vị có thành phầntủy sống, màng não, tổ chức mỡ, tình tràng này gọi là thoát vị mỡ, tủy-màngtủy (lipomyelomeningocele)

Có hiện tượng xơ hóa xung quanh tủy sống tại vị trí phẫu thuật tạo hình

màng não do thoát vị dẫn tới hiện tượng tủy bám thấp khi trưởng thành.

Xuất hiện thay đổi chức năng của bàng quang, chức năng của ruột và chứcnăng vận động của chi dưới [6] Nghiên cứu đặc điểm niệu động học là mộtyếu tố quan trong khi quản lý nhóm bệnh nhân này

Hình 4: Dị tật cột sống bẩm sinh

2.1.1.2 Hội chứng tủy bám thấp: đó là hiện tượng rối loạn thần kinh do giới

hạn di chuyển của tủy sống gây nên bởi hiện tượng dính tủy sống trong ốngsống Cơ chế bệnh sinh chưa rõ, tủy bám thấp có thể xuất hiện đơn thuầnkhông liên quan đến dị tật ống sống khác gọi là tủy bám thấp nguyên phát.Tủy bám thấp có thể xuất hiện sau phẫu thuật tạo hình màng não ở bệnh nhân

dị tật cột sống bẩm sinh gọi là tủy bám thấp thứ phát Hậu quả của hiện tượng

xơ hóa quanh tủy, tỷ lệ phát triển khác nhau giữa xương và tủy sống Tủy bámthấp có thể gặp ở trẻ em và người lớn sau phẫu thuật tủy sống do tổn thương

2.1.2 Thiểu sản xương cùng

Thiểu sản xương cùng là tình trạng thiếu hụt hoàn toàn hoặc một phầncủa 2 hoặc nhiều hơn 2 thân đốt sống cùng tính từ điểm thấp nhất của cộtsống Tổn thương sự phát triển của sợi thần kinh cùng 2 – cùng 4, kèm theovới sự phát triển bất thương của xương dẫn tới hình thài bàng quang thần kinhkhác nhau

Tỷ lệ thiểu sản xương cùng khoảng 0.09 – 0.43% trẻ sơ sinh, gặp phổbiến hơn ở những trẻ có mẹ bị tiểu đường Nhóm bệnh nhân có dị tật không

hậu môn loại cao có khoảng 12% xuất hiện thiểu sản xương cùng Có khoảng20% bệnh nhân thiểu sản xương cùng được phát hiện khi 3-4 tuổi với nhữngbiểu hiện lâm sàng rối loạn tiểu tiện [6]

2.1.3 Không hậu môn

Đặc biệt không hậu môn loại cao, còn ổ nhớp có ảnh hưởng tới chứcnăng của hệ tiết niệu Có thể do một số bất thường kèm theo như: thiểu sảnxương cùng, hội chứng tủy bám thấp

Tỷ lệ bất thường cột sống ở bệnh nhân không hậu môn 9,8-60%, đối vớicòn nhớp là 90% [7],[8],[9]

Tỷ lệ bất thường hệ sinh dục tiết niệu ở nhóm bệnh nhân này 20-54%,đặc biệt không hậu môn loại cao thấy tỷ lệ trào ngược bàng quang niệu quản33-47% [9] Tỷ lệ rối loạn chức năng bàng quang thần kinh 5,7-45%, phầnlớn gặp ở bệnh nhân không hậu môn loại cao [9],[10],[11]

Ở nhóm không hậu môn loại cao, tỷ lệ bàng quang thần kinh chiếm tới80% [9] Ở nhóm bệnh nhân không hậu môn loại thấp, bệnh nhân nam có80% hội chứng tủy bám thấp kèm theo, ở bệnh nhân nữ có 37% hội chứng tủybảm thấp kèm theo [7]

2.1.4 Tổn thương thần kinh trung ương

Bại não: tổn thương thần kinh ở bệnh nhân bại não có thể gây chậm pháttriển hoặc phát triển không hoàn toàn việc kiểm soát tiểu tiện

2.1.5 Chấn thương tủy

Tỷ lệ chấn thương tủy hiếm gặp ở trẻ em chiếm khoảng 2-2,5% ở bệnhnhân chấn thương tủy và thường gặp ở trẻ trai hơn gái

2.2 Cơ chế sinh lý bệnh rối loạn chức năng bàng quang do thần kinh [5].

Có một số cách phân loại bàng quang thần kinh khác nhau, phân loạiđược ứng dụng phổ biến nhất trên lâm sàng là dựa vào vị trí tổn thương thầnkinh, phân loại này có thể giúp lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp