tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi cộng đồng×bệnh nhân viêm phổi thở máy×phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng×tiểu luận dự án phát triển cộng đồng×bệnh án bệnh nhân viêm phổi×chăm sóc bệnh nhân viêm phổi×
Trang 1BỆNH ÁN NỘI KHOA
I HÀNH CHÁNH:
Họ và tên: NGUYỄN VĂN S Tuổi: 78 Giới: Nam Nghề nghiệp: Làm vườn
Địa chỉ: Đông huy 2, Đông Thành, Vĩnh Long
Ngày nhập viện: 12 giờ 30 phút, ngày 12 tháng 7 năm 2018
Số giường: 6 Khoa: Nội hô hấp
II LÝ DO NHẬP VIỆN:
Bệnh nhân nhập viện vì lý do: Sốt, ho, đau ngực ngực (P)
III BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 10 ngày bệnh nhân thường bị sốt nhẹ về chiều(không rõ độ) có ớn lạnh, kèm ho ít khạc đàm trắng đục, ho tăng nhiều về đêm
Cách nhập viện 2 ngày bệnh nhân đột ngột sốt cao liên tục 400C; kèm theo đau ngực (P), đau không lan, không tư thế giảm đau, ho khạc đàm trắng và không giảm đau sau khi ho, bệnh nhân ăn uống kém, suy kiệt,tiêu tiểu bình thường, người nhà cho bệnh nhân uống 2 viên paracetamol nhưng không giảm nên nhập viện hoàn mỹ Cửu Long( chẩn đoán viêm phổi), điều trị không giảm nên nên nhập viện đa khoa thành phố Cần Thơ
Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Không khó thở
Ho khạc đàm trắng
Mệt mỏi, ăn uống kém
Trang 2Môi khô lưỡi dơ, hơi thở hôi
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch 95 lần/phút
Nhiệt độ 400C
Huyết
áp 180/100mmHg
Nhịp thở 20 lần/phút
SpO2 95%( khí
phòng)
Diễn tiến bệnh phòng:
Ngày 1:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Sốt 39,50C
Ho khạc đàm trắng
SpO2: 95% ( khí phòng)
Ngày 2:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Sốt 400C
Ho khạc đàm trắng
SpO2: 95% ( khí phòng)
IV TIỀN SỬ:
Tiền sử cá nhân:
- Nội khoa:
Trang 3Tăng huyết áp cách đây 4 năm được chẩn đoán tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ Huyết áp cao nhất từng có 180/100 mmHg Huyết áp dễ chịu 120/70 mmHg Điều trị liên tục( thuốc không rõ loại)
Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lí
Tiền sử dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn
Thói quen sinh hoạt: hút thuốc lá đã ngưng cách đây 5 năm
Tiền sử gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan.
Tiền sử dịch tể:
V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
a Cơ xương khớp
Không teo cơ
Không sưng đỏ phù nề các khớp xương, không cứng khớp
Sờ: Các khớp không đau
b Thần kinh
Không có dấu thần kinh khu trú
c Tuần hoàn
Nhịp tim đều, tần số 95 lần/phút
Mỏm tim ở gian sườn V trên đường trung đòn trái
Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
d Hô hấp
Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở
Không khó thở
Ấn đau ngực phải
Rung thanh giảm ở đáy phổi (P)
Đau ngực phải
Gõ đục đáy phổi liên sườn 8,9(P)
Trang 4Ran nổ ở đáy phổi (P).
Giảm âm ở đáy phổi (P)
e Tiêu hóa
Đi cầu tự chủ, phân bình thường
Gan, lách sờ không chạm
f Thận tiết niệu
Chạm thận ( - ), bập bềnh thận (-)
Ấn các điểm đau niệu quản trên và giữa (-)
h Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bệnh lý
VI KHÁM LÂM SÀNG
4.1 Khám toàn trạng:
- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Thể trạng: trung bình IDI & WPRO
BMI: 22,0 Kg/m2 (60 kg, 1m 65)
Thể trạng: cân đối IDI & WPRO.
Da niêm hồng
- Không có chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết dưới da
- Không phù
- Không có tuần hoàn bàng hệ dưới da
Lông tóc móng:
- Lông: không có lông ở vị trí bất thường
- Tóc: tóc không khô, cứng gãy rụng
- Móng: hình dạng móng: không có ngón tay dùi trống, ngón tay khum
Hạch ngoại vi: hạch ngoại vi sờ không chạm.
Trang 5Tuyến giáp: không to
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch 90 lần/phút
Nhiệt độ 400C
Huyết
áp 130/70 mmHg
Nhịp thở 20 lần/phút
SpO2 95%( khí
phòng)
4.2 Khám các cơ quan
a) Khám tuần hoàn
* Khám Tim:
- Nhìn:
+ Hình thể lồng ngực: cân đối, không gù, không có cong vẹo cột sống, di động theo nhịp thở
+ Mỏm tim không to, đập ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái, diện đập 1,5 cm2
+ Không có ổ đập bất thường
- Sờ:
+ Không có rung miu
+ Dấu hiệu Harzer âm tính
- Gõ: tim không to, không có diện đục bất thường
- Nghe:
+ Tiếng tim: rõ
+ Nhịp tim: đều 86 lần/phút
+ Tiếng T1, T2: đều, rõ
Trang 6+ Các tiếng T3, T4, tiếng clack mở van: không ghi nhận.
+ Các tiếng bất thường: không có âm thổi tâm thu
* Khám mạch: 86 lần/phút rõ đều 2 bên( mạch quay, mạch cánh tay)
Mạch đàn hổi tốt, không xở vữa
b) Khám hô hấp:
* Khám phổi:
- Nhìn:
+ Bệnh nhân không có dấu hiệu khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
+ Bệnh nhân không gù, không có cong vẹo cột sống
+ Lồng ngực cân đối, đều hai bên
+ Di động kém nhịp thở
+ Không có tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ
- Sờ : Khí quản nằm ở đường giữa không di lệch Rung thanh giảm ở đấy phổi (P)
- Ấn đau liên sườn 8,9
- Gõ: Gõ đục đáy phổi (P)
- Rung thanh tăng liên sườn 8,9
- Rung thanh giảm ở đáy phổi (P)
-Nghe:
+ Rì rào phế nang giảm ở đáy phổi (P)
+ Rale nổ phổi (P)
+ Không có tiếng thổi ống, thổi hang
+ Các biểu hiện của hội chứng trung thất: không ghi nhận
c) Khám tiêu hóa:
* Phân:
- Số lần đi tiêu trong ngày: 1 lần/ngày
- Tính chất phân: bình thường
Trang 7- Không nhầy, không máu
- Màu sắc phân: vàng nâu
* Khám khoang miệng:
Không viêm loét, sạch
* Khám bụng:
- Nhìn
+ Thành bụng có cân đối, không chướng, không to bè, di động đều theo nhịp thở
+ Không sẹo mổ cũ
+ Không có tuần hoàn bàng hệ
- Nghe
+ Nhu động ruột bình thường 6 lần/phút
+ Tiếng lắc óc ách, tiếng cọ màng bụng (-)
+ Không có âm thổi
- Gõ: Bụng gõ trong
+ Tìm chiều cao gan: 10 cm theo đường trung đòn trái
- Sờ:
+ Bụng mềm
+ Gan, lách sờ không chạm
+ Murphy (-), Mc Burney(-)
d) Khám thận – tiết niệu – sinh dục:
* Nước tiểu:
- Thể tích nước tiểu: 800 ml/24h
- Số lần đi tiểu: 4 lần/24h
- Màu sắc nước tiểu: vàng trong
- Trạng thái nước tiểu: trong
- Không tiểu buốt, tiểu rắt, khó tiểu
Trang 8* Khám tiết niệu:
- Nhìn: Vùng hông bụng không sưng, không có vết sẹo mổ cũ, không có khối
u bất thường
- Sờ:
+ Dấu hiệu chạm thận( âm tính), dấu hiệu bập bềnh thận( âm tính), rung thận( âm tính)
+ Các điểm đau niệu quản (âm tính)
+ Không có cầu bàng quang
- Nghe: Không có âm thổi động mạch thận
* Khám cơ quan sinh dục: không có viêm loét, nhiễm khuẩn
e) Khám cơ xương khớp
Nhìn : Tư thế bệnh nhân: cột sống không cong vẹo
Không teo cơ
Không sưng đỏ phù nề các khớp xương, không cứng khớp
Các khớp không biến dạng
Sờ: Các khớp không đau
Sức cơ 5/5
f) Khám thần kinh
Tri giác: tỉnh táo, Glasgow 15 điểm
Kích thước đồng tử 2,5 mm đều hai bên, phản xạ ánh sáng dương tính
Không có rối loạn cảm giác
Các đôi dây thần kinh khác không bị liệt
Dấu Hoffman (-), các dấu hiệu vệ tinh của Babinski( âm tính)
Không có dấu thần kinh khu trú
G) Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.
Trang 9VII.TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 78 tuổi vào viện với lý do sốt, ho, đau ngực (P), qua hỏi bệnh và thăm khám trên lâm sàng ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau:
Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, môi khô, lưỡi bẩn, mệt mỏi
Triệu chứng của hô hấp: ho khạc đàm( đàm trắng đục).
Rung thanh giảm đáy phổi (P)
Rung tanh tăng ở liên sườn 8,9 (P)
Ấn đau ngực phải liên sườn 8,9 (P)
Phổi gõ đục liên sườn 8,9 tới đáy phổi (P)
Ran nổ bên (P), rì rào phế nang giảm ở đáy phổi (P)
Hội chứng đông đặc: gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm
Hội chứng 3 giảm: gõ đục, rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm
Tiền sử:
Tăng huyết áp cách đây 4 năm được chẩn đoán tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ Huyết áp cao nhất từng có 180/100 mmHg Huyết áp dễ chịu 120/70 mmHg Điều trị liên tục( thuốc không rõ loại)
Thói quen sinh hoạt: hút thuốc lá đã ngưng cách đây 5 năm
Trang 10- Chẩn đoán sơ bộ:
- Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng mức độ nặng/ Tràn dịch màng phổi (P)( theo CURB 65)
- Tăng huyết áp độ 3 nguy cơ B theo JNC-6
- Chẩn đoán phân biệt:
U phổi
IX CÁC CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM:
- Huyết học
- Hóa sinh máu
- X quang ngực thẳng
- Siêu âm ổ bụng tổng quát
- Xét nghiệm dịch màng phổi:
Xét nghiệm các loại dịch, nhuộm và chẩn đoán tế bào học
Đo hoạt độ LDH
Định lượng Protein
Mycobacterium tuberculosis PCR hệ thống tự động
- CT scan ngực có cản quang:
Kết quả cận lâm sàng:
Xét nghiệm huyết học:
( 17h16 ngày 12/7/2018):
Trang 11Tên xét nghiệm Giá trị bình
thường
Kết quả xét nghiệm
Nhận xét
Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm laser:
Số lượng hồng
cầu
Nam: 4,0 – 5,8 x 1012 /L
Nữ: 3,9 – 5,4 x 1012 /L
Huyết sắc tố Nam:12,5 – 16,3g/dL
Nữ:11 – 14,3 g/L
Hematocrict Nam:36,7 - 47,1 %
Nữ: 35 – 41,9 %
Số lượng tiểu
cầu
150 – 370 x 109/L 278 Bình thường
Số lượng bạch
cầu
4 – 10 x 109 /L 12,86 Tăng cao
Thành phần
bạch cầu (%)
:
Đoạn trung
tính
Thời gian throboplastin hoạt hóa từng phần( APTT):
APTT(s) 25,1-36,5 giây 29,9 Bình thường
Trang 12Kết luận: thiếu máu nhẹ
Bạch cầu tăng cao 12,86 *10 9 /L đặt biệt là đa nhân trung tính 76,1 % cho thấy phù
hợp với hội chứng nhiễm trùng
Kết luận: giảm protid máu
Hóa sinh máu:
(17h25 12/7/2018)
Giá trị bình thường Két quả xét
nghiệm
Nhận xét
Glucose 3,9 - 6,4 mmol/L 4.9 Bình thường
Creatinin Nam:62 - 120
Nữ: 54 - 100
micromol/L
81 Bình thường
AST(GOT) <=37 U/L - 37 0 33 Bình thường
ALT(GPT) <=40 U/L - 37 0 32 Bình thường
Protid(Protein TP) 65 - 82 g/L 63 Thấp
Trang 13X quang ngực thẳng:
Kết luận:
Mờ nhạt khá đồng nhất 1/2 dưới phổi phải
Cung động mạch chủ không phồng
Bóng tim trong giới hạn bình thường
Tù góc sườn hoành phải
Siêu âm bụng:
( Ngày 19/6/2018)
Màng phổi 2 bên: tràn dịch màng phổi Phải lượng trung bình, dịch kém thuần trạng
Kết luận:
Màng phổi 2 bên: tràn dịch màng phổi Phải lượng trung bình, dịch kém thuần trạng
- Xét nghiệm dịch màng phổi:
Mycobacterium tuberculosis PCR hệ thống tự động: Âm tính
CT scan ngực có cản quang:
Xét nghiệm các loại dịch, nhuộm và chẩn đoán tế bào học:dịch vàng sữa đục
30.000 tb/mm3 :80 % lymphocyte, 20% Neutrophil, chưa gặp tế bào lạ
Protein dịch chọc dò:10
LDH dịch chọc dò: 106
X CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng/ Tràn dịch màn phổi P( theo CURB 65)
Tăng huyết áp độ 3 nguy cơ B theo JNC-6