benh an thoai hoa cot song that lung

benh an thoai hoa cot song that lung. trieu chung lam sang benh benh thoai hoa cot song that lungchăm sóc bệnh nhân thoái hóa cột sống thắt lưngbệnh án đông y thoái hóa cột sống thắt lưngthuốc chữa bệnh thoái hóa cột sống thắt lưngcách chữa bệnh thoái hóa cột sống thắt lưngbệnh thoái hóa cột sống thắt lưngtriệu chứng bệnh thoái hóa cột sống thắt lưngchữa bệnh thoái hóa cột sống thắt lưngthoái hóa cột sống thắt lưng bệnh họctìm hiểu về bệnh thoái hóa cột sống thắt lưngđiều trị thoái hóa cột sống thắt lưng

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I HÀNH CHÁNH:

Họ và tên: CAO VĂN L Tuổi: 99 Giới: Nam

Nghề nghiệp: Già

Địa chỉ: Thới Hòa, xã Thới Thạnh, huyện Thới Lai, thành phố Cần Thơ

Ngày nhập viện: 9 giờ 11 phút, ngày 7 tháng 7 năm 2018

Số giường: 6 Khoa: Nội thần kinh

II LÝ DO NHẬP VIỆN:

Bệnh nhân nhập viện vì lý do đau cột sống thắt lưng

III BỆNH SỬ:

Bệnh nhân có tiền sử đau lưng do thoái hóa cột sống thắt lưng 10 năm nay, thường xuyên đau mỏi vùng lưng

Cách nhập viện 3 ngày, khi bệnh nhân đang đi lại bệnh nhân Bệnh nhân đột ngột đau

âm ỉ liên tục lan dọc vùng cột sống thắt lưng với tính chất tăng dần Đau tăng dữ dội khi đi lại và khi ngồi, giảm đau khi nằm nghỉ Bệnh nhân không đi lại được và hạn chế vận động Nhập viện bệnh viện đa khoa Ô Môn chẩn đoán thoái hóa cột sống thắt lưng điều trị nhưng không giảm Bệnh tình không thuyên giảm nên đi khám và nhập viện bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ Bệnh nhân không sốt, không ói, tiêu tiểu bình thường

Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng

Đau nhiều vùng cột sống thắt lưng

Bệnh nhân hạn chế vận động vùng cột sống thắt lưng.

Sinh hiệu:

Mạch 86 lần/phút

Nhiệt độ 370C

Huyết

áp

170/80 mmHg Nhịp thở 16 lần/phút

phòng)

Diễn tiến bệnh phòng:

Ngày 1,2: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

Bệnh nhân còn đau nhiều vùng cột sống thắt lưng

Bệnh nhân còn hạn chế vận động vùng cột sống thắt lưng

Tình trạng hiện tại( 6h ngày 12/7/2018)

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Bệnh nhân còn đau ít vùng cột sống thắt lưng

Bệnh nhân còn hạn chế vận động vùng cột sống thắt lưng

IV TIỀN SỬ:

- Tiền sử cá nhân:

Nội khoa:

Thoái hóa cột sống thắt lưng cách đây 10 năm, được chẩn đoán tại bệnh viện đa khoa

ô môn Điều trị liên tục ( thuốc không rõ)

Tăng huyết áp cách đây 5 năm chẩn đoán tại bệnh viện đa khoa ô môn, đang diều trị liên tục( không rõ thuốc) Huyết áp cao nhất từng có 160/80 mmHg Huyết áp dễ chịu 120/70 mmHg

Bệnh nhân không có tiền sử chấn thương.

Thói quen sinh hoạt: Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan

Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lí liên quan

- Tiền sử gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan.

- Tiền sử dịch tể: Chưa ghi nhận.

V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

Tổng trạng :

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng

BMI: 17,5 Kg/m2 (45 kg, 1m 6)

Thể trạng gầy

a Cơ xương khớp

Nhìn : Tư thế bệnh nhân: cột sống thắt lưng không cong vẹo

Không teo cơ

Không sưng đỏ phù nề các khớp xương, không cứng khớp

Sờ:

Co thắt cơ cạnh cột sống thắt lưng 2 bên

Ấn đau vùng cột sống thắt lưng

b Thần kinh:

Dấu hiệu màng não: cổ cứng, Kernig( âm tính), Brudzinski( âm tính)

Ấn điểm Valleix bệnh nhân không đau

Ấn đau vùng cột sống thắt lưng L1-L5

Co cứng cơ vùng cột sống thắt lưng từ L1-L5

Không có dấu thần kinh khu trú

c Tuần hoàn

Nhịp tim đều, tần số 90 lần/phút

Mỏm tim ở gian sườn V trên đường trung đòn trái

Không có tiếng tim, âm thổi bệnh lý

d Hô hấp

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

Không khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

Phổi không rale

e Tiêu hóa

Đi cầu tự chủ, phân bình thường

Bụng mềm không chướng

Gan, lách sờ không chạm

f Thận tiết niệu

Chạm thận ( - ), bập bềnh thận (-)

Ấn các điểm đau niệu quản trên và giữa (-)

h Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bệnh lý

VI KHÁM LÂM SÀNG

(16 giờ 30, ngày 7/7/2018)

4.1 Khám toàn trạng:

a) Tình trạng tinh thần:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

b) Thể trạng: gầy ( Theo IDI & WPRO)

BMI: 17,5 Kg/m2 (45 kg, 1m 6)

c) Da và tổ chức dưới da:

- Màu sắc da: hồng hào

- Da đàn hồi tốt

- Không có chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết dưới da

- Không phù

- Không có tuần hoàn bàng hệ dưới da.

d) Niêm mạc:

- Màu sắc: niêm hồng

e) Lông tóc móng:

- Lông: không có lông ở vị trí bất thường

- Tóc: tóc không khô, cứng gãy rụng

- Móng: hình dạng móng: không có ngón tay dùi trống, ngón tay khum

f) Hạch ngoại vi: hạch ngoại vi sờ không chạm.

g) Tuyến giáp: không to

h) Dấu hiệu sinh tồn:

Nhiệt độ: 370C

Mạch: 85 lần/phút

Huyết áp: 150/70 mmHg

Nhịp thở: 18 lần/phút

SpO2: 97 %

4.2 Khám các cơ quan

a) Khám tuần hoàn

* Khám Tim:

- Nhìn:

+ Hình thể lồng ngực: cân đối, không gù, không có cong vẹo cột sống, di động theo nhịp thở

+ Mỏm tim không to, đập ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái

+ Không có ổ đập bất thường

- Sờ:

+ Không có rung miu

+ Dấu hiệu Harzer âm tính

- Gõ: tim không to, không có diện đập bất thường

- Nghe:

+ Tiếng tim: rõ

+ Nhịp tim: đều 86 lần/phút

+ Tiếng T1, T2: đều, rõ

+ Các tiếng T3, T4, tiếng clack mở van: không ghi nhận

+ Các tiếng bất thường: không có âm thổi tâm thu

* Khám mạch: 85 lần/phút rõ đều 2 bên( mạch quay,mạch cách tay, mạch mu chân, mạch chày sau), mạch đàn hồi kém

b) Khám hô hấp:

* Khám phổi:

- Nhìn:

+ Bệnh nhân không có dấu hiệu khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

+ Bệnh nhân không gù, không có cong vẹo cột sống

+ Lồng ngực cân đối, đều hai bên

+ Di động đều theo nhịp thở

+ Không có tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ

- Sờ : Khí quản nằm ở đường giữa không di lệch Rung thanh đều 2 bên

- Gõ: Gõ trong toàn phổi

-Nghe:

+ Rì rào phế nang êm dệu ở cả hai phế trường

+ Phổi không rale

+ Không có tiếng thổi ống, thổi hang

c) Khám tiêu hóa:

* Nôn:

- Bệnh nhân không có buồn nôn

* Phân:

- Số lần đi tiêu trong ngày: 1 lần/ngày

- Tính chất phân: bình thường.

- Không nhầy, không máu

- Màu sắc phân: vàng nâu

* Khám khoang miệng:

Không viêm loét, không có môi khô lưỡi dơ

* Khám bụng:

- Nhìn

+ Thành bụng có cân đối, không chướng, không to bè, di động đều theo nhịp thở

+ Không sẹo mổ cũ

+ Không có tuần hoàn bàng hệ

+ Điểm đau Mayo robson (-), Murphy (-)

- Nghe

+ Nhu động ruột bình thường 8 lần/phút

+ Không có âm thổi

- Gõ: Bụng gõ trong

+ Tìm chiều cao gan: 10 cm theo đường trung đòn trái

- Sờ:

+ Bụng mềm

+ Không có đề kháng thành bụng

+ Gan,lách sờ không chạm

d) Khám thận – tiết niệu – sinh dục:

* Nước tiểu:

- Màu sắc nước tiểu: vàng trong

- Trạng thái nước tiểu: trong

- Không tiểu buốt, tiểu rắt, khó tiểu

* Khám tiết niệu:

- Nhìn: Vùng hông bụng không sưng, không có vết sẹo mổ cũ, không có khối u bất thường

- Sờ:

+ Dấu hiệu chạm thận( âm tính), dấu hiệu bập bềnh thận( âm tính), rung thận( âm tính)

+ Ấn các điểm đau niệu quản (âm tính)

+ Không có cầu bàng quang

- Nghe: Không có âm thổi bệnh lí

* Khám cơ quan sinh dục: không có viêm loét, nhiễm khuẩn

e) Khám cơ xương khớp

Nhìn : Tư thế bệnh nhân: cột sống thắt lưng không cong vẹo

Không teo cơ

Không sưng đỏ phù nề các khớp xương, không cứng khớp

Các khớp không biến dạng

Móng tay không gãy, không có khía, không mất bóng, lông mọc bình thường

Sờ: Các khớp không đau

Co thắt cơ cạnh cột sống thắt lưng 2 bên từ L1-L5

Ấn đau vùng cột sống thắt lưng từ L1-L5

Schober 13/10 Cm

f) Khám thần kinh

- Dấu hiệu màng não: cổ cứng, Kernig, Brudzinski( âm tính)

- Ấn điểm Valleix bệnh nhân không đau

- Neri(-)

- Bonnet(-)

- Làm nghiệm pháp lasague 900

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

VII.TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 99 tuổi vào viện vì đau vùng cột sống thắt lưng Qua hỏi bệnh, khám lâm sàng thấy có các hội chứng và triệu chứng sau:

Đau vùng thắt lưng, bênh nhân hạn chế vận động

Đau tăng khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi

Co thắt cơ cạnh cột sống thắt lưng 2 bên

Ấn đau vùng cột sống thắt lưng

Tiền sử:

Thoái hóa cột sống thắt lưng cách đây 10 năm, được chẩn đoán tại bệnh viện đa khoa

ô môn Điều trị liên tục ( thuốc không rõ)

Tăng huyết áp cách đây 5 năm được chẩn đoán tại bệnh viện đa khoa Tp Cần Thơ, đang diều trị liên tục( không rõ thuốc gì) Huyết áp cao nhất từng có 160/80 mmHg Huyết áp dễ chịu 120/70 mmHg

- Chẩn đoán sơ bộ:

Thoái hóa cột sống thắt lưng

Tăng huyết độ 2 nguy cơ A theo JNC 6

- Chẩn đoán phân biệt:

Thoái hóa cột sống thắt lưng nghĩ do loãng xương

Giãn dây chẳng cột sống lưng

Trượt đốt sống

- Biện luận:

- Ít nghĩ đến trượt đốt sống và giãn day chằng vì bệnh nhân không có tiền sử chấn thương

Nghĩ nhiều đến thoái hóa cột sống thắt lưng do tuổi cao 99 tuổi Không thể loại trừ Thoái hóa cột sống thắt lưng nghĩ do loãng xương Đề nghị chụp

X quang cột sống thắt lưng thẳng và nghiêng để hỗ trợ chẩn đoán

-IX CÁC CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM:

- Huyết học

- Hóa sinh máu

- X quang cột sống thắt lưng thẳng và nghiêng

- MRI

- Siêu âm ổ bụng tổng quát

- Điện tâm đồ (cho người lớn tuổi)

Kết quả cận lâm sàng:

Xét nghiệm huyết học:

( 9h30 ngày 19/6/2018):

Kết luận: bệnh nhân bị thiếu máu nhẹ, hồng cầu đẳng sắc, đẳng bào.

Tên xét nghiệm Giá trị bình

thường

Kết quả xét nghiệm

Nhận xét

Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm laser:

Số lượng hồng

cầu

Nam: 4,0 – 5,8 x

1012 /L

Nữ: 3,9 – 5,4 x

1012 /L

Huyết sắc tố Nam:140 – 160 g/

L Nữ:125 – 145 g/L

Hematocrict Nam: 0,38 – 0,50

g/L Nữ: 0,35 – 0,47 g/

L

Số lượng tiểu

cầu

150 – 400 x 109/L 211 Bình thường

Số lượng bạch

cầu

4 – 10 x 109 /L 6,82 Bình thường

Thành phần

bạch cầu (%) :

Đoạn trung tính 55 – 65% 60,6 Bình thường

Hóa sinh máu:

(11h39 4/10/2017)

Kết luận: bình thường

X quang cột sống thắt lưng thẳng và nghiêng:

=> Kết luận: Thoái hóa các đốt sống thắt lưng

Lỗ liên hợp bình thường

Đốt sống cùng cụt thoái hóa

Siêu âm bụng:

( Ngày 19/6/2018)

Ổ bụng: không có dịch

Gan: 2 thùy không to, chủ mô đồng dạng, bờ đều

Ống mật chủ: không dãn, không sỏi, đường mật trong gan không dãn

Hóa sinh máu

(11h39

4/10/2017)

Giá trị bình thường Két quả xét

nghiệm

Nhận xét

Glucose 3,9 - 6,4 mmol/L 5,2 Bình thường

Creatinin Nam:62 - 120

Nữ: 54 - 100

micromol/L

94 Bình thường

AST(GOT) <=37 U/L - 37 0 18 Bình thường

ALT(GPT) <=40 U/L - 37 0 10 Bình thường

Túi mật: không to, không sỏi, thành không dày.

Tụy: kích thước không to, cấu trúc đồng dạng ống tụy không dãn

Lách: không to, cấu trúc đồng dạng

Thận trái: không sỏi, không ứ nước, phản âm vỏ tủy rõ Niệu quản không dãn

Thận phải: không sỏi, không ứ nước, phản âm vỏ tủy rõ Niệu quản không dãn

Bàng quang: không sỏi, thành không dày

Tiền liệt tuyến không to

Động mạch chủ bụng không phình

Hai màng phổi không dịch

=> Kết luận: chưa phát hiện bệnh lí bất thường trên siêu âm

Điện tâm đồ:

( Ngày 19/6/2018)

=> Kết luận: Nhịp xoang, đều tần số 75 lần/phút

X CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Thoái hóa cột sống thắt lưng

Tăng huyết độ 2 nguy cơ A theo JNC 6

XI ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG:

Hướng điều trị: Đưa huyết áp về mức ổn định

Giảm đau, dãn cơ cho bênh nhân Điều trị triệu chứng

Phối hợp vật lí trị liệu, tập vận động nhẹ

Thuốc :

Diclofenac 75 mg

1A x 2 8h - 16h

Scanneuron

1 viên x 2 8h - 16h

Gapapentin 0,3 g

1 viên x 2 8h - 16h

Waison

1 viên x 2 8h - 16h

Omeprazol 20 mg

1 viên x 2 8h - 16h

Parafizz

1 viên x 2 8h - 16h

Tiên lượng gần: trung bình

Vì sau quá trình điều trị kết hợp giữa thuốc và chế độ nghỉ ngơi hợp lí thấy bệnh nhân giảm đau nhiều Huyết áp duy trì ở mức ổn định

Tiên lượng xa: Dè dặt

Bệnh nhân tuổi già có thoái hóa các cột sống thắt lưng Bệnh nhân ích có khả năng phục hồi

Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp

XII.DỰ PHÒNG:

Cho bệnh nhân nằm nghỉ ngơi, hạn chế vận động

Kết hợp vật lí trị liệu

Tuân thủ điều trị, hướng dẫn tập luyện của bác sĩ

Dinh dưỡng đầy đủ, bổ sung vitamin nhóm B