Bệnh án xuất huyết tiêu hóa không điển hình do xơ gan

bệnh án xuất huyết tiêu hóa cao×mau benh an xuat huyet tieu hoa tren×chăm sóc bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa×quy trình chăm sóc bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa×bệnh án bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa×chăm sóc bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I HÀNH CHÁNH:

Họ và tên: NGUYỄN THỊ T Tuổi: 66 Giới: Nữ

Nghề nghiệp: Buôn bán Dân tộc: kinh Địa chỉ: xã Phước Thời, huyện Ô môn, TP Cần thơ

Liên hệ: Con Trần Xuân Phong Sđt:0943428094

Ngày nhập viện: 7 giờ 30 phút, ngày 28 tháng 7 năm 2018

Số giường: 6 Khoa: Nội tiêu hóa

II LÝ DO NHẬP VIỆN:

Nôn ra máu, đi cầu ra phân đen

III BỆNH SỬ:

Cách nhập viện 1 ngày, vào lúc khuya bệnh nhân đang nằm nghỉ thì bệnh nhân đột ngột đau bụng vùng quanh rốn( đau âm ỉ liên tục, không lan, không tư thế giảm đau); sau đó bệnh nhân đi cầu 3 lần phân đen sệt như bã cà phê (mỗi lần đi khoảng 150 ml, cách nhau khoảng 30 phút) mùi khắm, không có đàm hay máu tươi, không cảm giác

mót rặn, Sau khi đi cầu bệnh nhân giảm đau bụng; không hoa mắt, chóng mặt Sau

đó bệnh nhân buồn nôn và nôn vọt 2 lần, ra máu đỏ tươi, khoảng 150 ml Sau khi nôn bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi

Trước đó bệnh nhân không có ăn tiết canh

Cách nhập viện 1 giờ, bệnh nhân nôn ra máu với lượng và tính chất tương tự và nhập viện bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ

Bệnh nhân không sụt cân, không sốt

Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng nhạt

Củn mạc mắt vàng

Bụng mềm, ấn đau thượng vị

Thăm trực tràng: rút găng phân đen dính găng

Sinh hiệu:

Mạch 136 lần/phút

Nhiệt độ 370C

Huyết

áp

140/80 mmHg

Nhịp thở 20 lần/phút

phòng)

Diễn tiến bệnh phòng:

3 ngày đầu:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng nhạt

Củn mạc mắt vàng

Bụng mềm Ấn đau thượng vị

Bệnh nhân không còn nôn ói hay đi cầu phân đen

Ngày 4:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng nhạt

Củn mạc mắt vàng

Bệnh nhân không còn nôn ói hay đi cầu phân đen

IV TIỀN SỬ:

Tiền sử cá nhân:

 Nội khoa

Thoái hóa cột sống thắt lưng cách đây 3 năm được chẩn đoán tại Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ Điều trị không liên tục( thuốc không rõ loại) Chỉ uống thuốc khi đau, không rõ tần suất( sau khi uống bệnh nhân cảm giác cồn cào vùng thượng

vị 3 tháng gần đây bệnh nhân không còn uống thuốc nữa Bệnh nhân không ợ hơi, ợ chua

Men gan cao cách đây 1.5 năm Điều trị bằng thuốc nam

Chưa tiêm vaccin viêm gan B

Bệnh nhân không có sụt cân

 Ngoại khoa: bệnh nhân mổ hở cắt sỏi túi mật cách đây 20 năm tại tại Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ

 Tiền sử sản khoa: PARA: 5005

Mãn kinh 15 năm

 Tiền sử dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn

 Thói quen: bệnh nhân ăn chay trường 10 năm nay Không hút thuốc lá, uống rượu

Tiền sử gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan.

Tiền sử dịch tể:

V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

( 8h ngày 31/7/2018)

Tổng trạng :

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng nhạt

Củn mạc mắt vàng

BMI = 24,8(cân nặng 62, chiều cao 1m58)

Thể trạng tiền béo phì

a Cơ xương khớp

Không teo cơ

Các khớp không biến dạng

Không sưng nóng đỏ đau các khớp

b Thần kinh

Không có dấu thần kinh khu trú

c Tuần hoàn

Nhịp tim đều, tần số 85 lần/phút

Mỏm tim ở gian sườn V trên đường trung đòn trái

Không có tiếng tim, âm thổi bệnh lý

d Hô hấp

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

Không khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

Phổi không rale

e Tiêu hóa

Bụng mềm, không chướng

Ấn đau vùng thượng vị

Gan, lách sờ không chạm

f Thận tiết niệu

Chạm thận ( - ), bập bềnh thận (-)

Các điểm đau niệu quản trên và giữa (-)

h Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bệnh lý

VI KHÁM LÂM SÀNG ( 8h ngày 31/7/2018)

4.1 Khám toàn trạng:

Tình trạng tinh thần:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng: trung bình IDI & WPRO.

BMI: 24,8 Kg/m2 (62 kg, 1m 58)

Da niêm hồng nhạt

Củn mạc mắt vàng

- Không có chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết dưới da

Lông tóc móng:

- Lông: không có lông ở vị trí bất thường

- Tóc: tóc không khô, cứng gãy rụng

- Móng: không có ngón tay dùi trống, ngón tay khum

Hạch ngoại vi: hạch ngoại vi sờ không chạm.

Tuyến giáp: không to

Dấu hiệu sinh tồn:

Nhiệt độ: 370C

Mạch: 85 lần/phút

Huyết áp: 100/50 mmHg

Nhịp thở: 18 lần/phút

SpO2: 95%

4.2 Khám các cơ quan

a) Khám tuần hoàn

* Khám Tim:

- Nhìn:

+ Hình thể lồng ngực: cân đối, không gù, không có cong vẹo cột sống, di động theo nhịp thở

+ Mỏm tim không to, đập ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái, diện đập 1,5

cm2

+ Không có ổ đập bất thường

- Sờ:

+ Không có rung miu

+ Dấu hiệu Harzer âm tính

- Gõ: bóng tim không to, không có diện đục bất thường

- Nghe:

+ Tiếng tim: rõ

+ Nhịp tim: đều 86 lần/phút

+ Tiếng T1, T2: đều, rõ

* Không có tiếng tim bất thường, không có âm thổi bệnh lí

* Khám mạch: 86 lần/phút rõ đều 2 bên( mạch quay, mạch cánh tay)

Mạch đàn hổi tốt, không xở vữa

b) Khám hô hấp:

* Khám phổi:

- Nhìn:

+ Lồng ngực cân đối, đều hai bên, di động theo nhịp thở

+ Không có tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ

- Sờ :

+ Khí quản nằm ở đường giữa không di lệch

+ Rung thanh đều 2 bên

- Gõ: trong khắp phổi.

-Nghe:

+ Rì rào phế nang êm dệu ở 2 phế trường

+ Phổi không rale

+ Không có tiếng thổi ống, thổi hang

c) Khám tiêu hóa:

* Phân:

- Số lần đi tiêu trong ngày: 1 lần/ngày

- Phân không nhầy, không lẫn máu

- Màu sắc phân: vàng nâu

* Khám khoang miệng:

Sạch không viêm loét

* Khám bụng:

- Nhìn

+ Thành bụng có cân đối, không chướng, không to bè, di động đều theo nhịp thở + Không xuất huyết dưới da, rốn lõm,không u gồ gề thành bụng, không khối thoát vị + Đường mổ Kocher khoảng 20 cm

+ Không có tuần hoàn bàng hệ, không có dấu sao mạch

+ Không có dấu bàn tay son

- Nghe

+ Nhu động ruột bình thường 12 lần/phút

+ Tiếng lắc óc ách, tiếng cọ màng bụng (-)

+ Không có âm thổi bệnh lí

- Gõ:

+ Bụng gõ trong

+ Chiều cao gan: 10 cm theo đường trung đòn trái

- Sờ:

+ Bụng mềm

+ Gan, lách sờ không chạm

+Ấn điểm đau Murphy (-), Mc Burney(-)

* Khám các triệu chứng khác:

Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan

d) Khám thận – tiết niệu – sinh dục:

* Nước tiểu:

Thể tích nước tiểu 1 lít/ngày

- Màu sắc nước tiểu: vàng trong

- Không tiểu buốt, tiểu rắt, khó tiểu

* Khám tiết niệu:

- Nhìn:

- Không có cầu bàng quang

- Vùng hông bụng không sưng, không có vết sẹo mổ cũ, không có khối u bất thường

- Sờ:

+ Dấu hiệu chạm thận( - ), dấu hiệu bập bềnh thận( - ), rung thận( - )

+ Các điểm đau niệu quản trên và giữa (âm tính)

- Nghe: Không có âm thổi động mạch thận

* Khám cơ quan sinh dục: không có viêm loét, nhiễm khuẩn

* Khám phát hiện các triệu chứng khác:

- Phù: không phù

Khám cơ xương khớp

Nhìn : Tư thế bệnh nhân: cột sống không cong vẹo

Giới hạn vận động vùng cột sống thắt lưng

Không teo cơ

Không sưng đỏ phù nề các khớp xương, không cứng khớp

Các khớp không biến dạng

Sờ: Các khớp không đau

Sức cơ 5/5

Khám thần kinh

Kích thước đồng tử 2,5 mm đều hai bên, phản xạ ánh sáng dương tính

Không có dấu thần kinh khu trú

G) Tai-mũi họng: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.

H) Mắt: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.

I) Da – lông – móng: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.

VII TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ 66 tuổi vào viện với lý do nôn ra máu tươi, đi cầu ra phân đen Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám trên lâm sàng ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau:

Nôn ra máu đỏ tươi

Đi tiêu phân đen sệt như bã cafe

Da nhợt niêm vàng

Tiền sử:

- Tiền sử cá nhân: Thoái hóa cột sống thắt lưng cách đây 3 năm được chẩn đoán tại Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ Điều trị không liên tục Chỉ uống thuốc khi đau( sau khi uống bệnh nhân cảm giác cồn cào vùng thượng vị 3 tháng gần đây bệnh nhân không còn uống thuốc nữa

Men gan cao cách đây 1.5 năm Điều trị bằng thuốc nam

Chưa tiêm vaccin viêm gan B

Không có sụt cân

- Ngoại khoa: bệnh nhân mổ hở cắt sỏi túi mật cách đây 20 năm tại tại Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ

Polyp đại tràng chẩn đoán tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ

- Thói quen: bệnh nhân ăn chay trường 10 năm nay Không hút thuốc lá, uống rượu

VIII CHẨN ĐOÁN

- Chẩn đoán sơ bộ:

- XHTH trên mức độ trung bình nghĩ do dãn tĩnh mạch thực quản/ xơ gan

- Chẩn đoán phân biệt:

- XHTH trên mức độ nhẹ do loét dạ dày-tá tràng

-Biện luận:

Ít nghĩ đến - XHTH trên mức độ nhẹ do loét dạ dày-tá tràng Mặc dù bệnh nhân có tiền sử thoái hóa cột sống thắt lưng 3 năm, có thể bệnh nhân có dùng NSAID, nhưng không liên tục và đã ngưng cách đây 3 tháng

IX CÁC CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM:

- Huyết học

- Hóa sinh máu:

- XN HCV Ab, HBsAg miễn dịch tự động

- Định nhóm máu ABO và rh

- Điện tim

- Siêu âm ổ bụng tổng quát

- Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng

- XN HCV Ab, HBsAg miễn dịch tự động

-

Kết quả cận lâm sàng:

Xét nghiệm huyết học:

( 13h16 ngày 28/7/2018):

Tên xét nghiệm Giá trị bình

thường

Kết quả xét nghiệm

Nhận xét Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm laser:

Số lượng

hồng cầu

Nam: 4,0 – 5,8 x 1012 /L Nữ: 3,9 – 5,4 x 1012 /L

Huyết sắc tố Nam:12,5 – 16,3g/dL

Nữ:11 – 14,3 g/L

Hematocrict Nam:36,7 - 47,1 %

Nữ: 35 – 41,9 %

Số lượng tiểu

cầu

Số lượng

bạch cầu

Thành phần

bạch cầu

(%) :

Đoạn trung

tính

Prothombin time

time

Kết luận: bạch cầu tăng cao đặc biệt là đa nhân trung tính.

Thiếu máu lượng trung bình

Giảm tiểu cầu

Hóa sinh máu:

(13h35

28/7/2018)

Giá trị bình thường Két quả xét

nghiệm

Nhận xét

Creatinin Nam:62 - 120

Nữ: 54 - 100 micromol/

L

thường

thường

thường

thường

thường

Protid (Protein

TP)

Kết luận:

Men gan tăng

Bilirubin TP và bilirubin TT tăng

Protid máu giảm

- Định nhóm máu ABO và rh:

Nhóm máu O rh(+)

- XN HCV Ab, HBsAg miễn dịch tự động: âm tính

Siêu âm bụng:

( Ngày 19/6/2018)

Ổ bụng: dịch lượng ít, quang gan và xen kẽ các quai ruột, dịch thuần trạng không hạch

Gan: Gan thô, bờ răng cưa, góc tù Tĩnh mạch trên gan không dãn Tỉnh mạch cửa không dãn

Kết luận: Xơ gan Dịch ổ bụng lượng ít

- Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng :

Nội soi can thiệp thắt búi giãn TMTQ bằng cao su

Thực quản: 1/3 dưới thực quản có 3 cột dãn màu xanh, chiếm hơn 1/3 lòng thực quản, bơm hơi không xẹp, RC(+++), cột thắt 4 vòng cao su, sau cột không chảy máu

Kết luận: dãn tĩnh mạch thực quản độ III, RC(+++), cột thắt

X CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

- XHTH trên mức độ nhẹ do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản/ xơ gan biến chứng tiêu hóa và thiếu máu mạn