BỆNH ÁN TIÊU HÓA I. HÀNH CHÁNH Họ và tên bệnh nhân: PHAN VĂN ĐẶNG Tuổi: 77 Giới: Nam Nghề nghiệp: già Địa chỉ: hòa mỹ mỹ xuyên mỹ xuyên sóc trăng Vào viện lúc: 23h15 phút, ngày 9 tháng 04 năm 2012 II. CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viên: nôn, tiêu phân máu 2. Bệnh sử: Cách nhập viện 15h, sáng sau khi ngủ dậy, bệnh nhân than đau bụng âm ĩ thượng vị kèm tiêu phân lỏng 3 lần, mỗi lần 100ml, phân vàng, không nhày máu sau đó được người nhà đưa đi khám ở bệnh viện huyện thì được chẩn đoán là rối loạn tiêu hóa cho thuốc về uống. sau về bệnh nhân ăn cháo được vài muổng thì than khó chịu, đau bụng và ói ra máu đỏ tươi 100m, sau đó bệnh nhân tiếp tục ói 2 lần với tính chất tương tự, ( khoảng 30 phút sau), kèm theo đó bệnh nhân đi tiêu ra phân đen,sền sệt sau đó lỏng, có lẩn máu đỏ tươi, mùi khắm, tiêu 6 lần, khoảng cách giữa các lần khoảng 15 phút, mỗi lần 200ml, bệnh nhân mệt mỏi, gọi vẩn trả lời. sau đó người đưa bệnh nhân nhập viện bệnh viện Đa Khoa Sóc Trăng, tại đây bệnh nhân mệt mỏi, da xanh niêm nhợt, M: 100lp, HA: 9060mmHg, Hct: 16%, ECG: ST chênh lênh ở V1,V3 được truyền 4 đơn vị HCL, NaCL 9%0 2000ml, omerazol, tình trạng bệnh không cải thiện vẩn còn ói và tiêu ra máu nên người nhà xin chuyển Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ. TTNV: • Bệnh tỉnh, tiếp xúc kém, tổng trạng gầy • Da niêm nhợt • Than chóng mặt • Sonde dạ dày ra máu đỏ bầm • Còn tiêu phân đen, như bả cà phê có lẩn máu • Tiểu 400ml15h • Dấu sao mạch,bàn tay son (), vết bầm nơi tiêm chích • Chi lạnh, mạch quay rỏ • Hạch ngoại vi (), không phù • Miệng méo bên (P) • Glassgow: 13đ (E4V4M5) • Tim đều rõ • Phổi không rale • Bụng mềm, ấn đau thượng vị Diễn tiến bệnh phòng: sau hơn 7h nhập viện: điều trị với phương pháp nội soi dạ dày chích cầm máu, truyền máu, truyền dich, thuốc ức chế bơm proton… nhưng bệnh diễn tiến ngày càng xấu đi, glasgow 6đ, khạc ra máu đen lợn cợn vài lần, lượng ít, tiêu phân đen như bã cà phê lẫn máu tươi nhiều lần khoảng cách giữa các lần rất ngắn, không tự chủ, mỗi lần 100ml, 3. Tiền sử: a. Bản thân: (time) Không có các đợt chảy máu tương tự trước đó Tai biến 30 năm, méo miệng bên (P), không yếu liệt chi. Uống rượu khoảng 20 năm, khoảng 100mlngày Huyết áp không rỏ, không uống thuốc HA hằng ngày Thỉnh thoảng bị đau thượng vị,ăn uống kém, ăn không tiêu, sụt cân vài tháng nay( không rỏ ??) Không tiền sử đau nhức khớp, không uống thuốc hằng ngày b. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa liên quan 4. Khám lâm sàng: lúc 6 h ngày 1042012, sau 7 giờ nhập viện a. Tổng trạng: • Bệnh li bì, Glasgow: 6đ (E1V1M4) • Tổng trạng gầy • Da niêm nhợt, tay chân lạnh • Thở 0xy qua canula 3lp • Thở nhanh nông, lõm hỏm ức, co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ • Còn tiêu phân đen, như bả cà phê có lẩn máu • Tiểu 450ml24h • Dấu sao mạch, bàn tay son (), vết bầm nơi tiêm chích • Hạch ngoại vi (), không phù • Miệng méo bên (P) • Tim đều rõ • Phổi không rale • Bụng mềm, gan lách sờ không chạm b. Bụng Bụng thon, không vết sẹo mổ, không tuần hoàn bàng hệ, di động đều theo nhịp thở. Nhu động ruột 10 lần2p Gõ trong Bụng mềm, gan lách sờ không chạm. Thăm hậu môn trực tràng: phân sệt, đen như bã cà phê lẫn máu đỏ tươi, dính máu theo găng,lòng trực tràng trơn lán không u cục bóng trực tràng rỗng, túi cùng douglas không đau c. Khám tim mạch: Khám tim: Nhìn: không thấy mõm tim trên ngực Sờ: mõm tim khoảng liên sườn V đường trung đòn trái, harzer () Gõ: diện đục tim nằm trong giới hạn bình thường Nghe: T1,T2 đều rỏ, không âm thổi bệnh lý Khám mạch: động mạch quay 2 bên mềm mại, đều rỏ, tỉnh mạch cổ không nổi, ấn gan phồng cành () d. Hô hấp: Lồng ngực cân đối,di động đều theo nhịp thở, co lõm hõm ức, cơ hô hấp phụ Rung thanh đều 2 bên Gỏ trong Nghe: phế âm đều 2 bên phế trường không rale e. Tiết niệu: Tiếu ít 450ml24h,nước tiểu vàng sậm Cầu bàng quang () Chạm thận () Rung thận ()
Trang 1BỆNH ÁN TIÊU HÓA
Họ và tên bệnh nhân: PHAN VĂN ĐẶNG Tuổi: 77 Giới: Nam
Nghề nghiệp: già
Địa chỉ: hòa mỹ- mỹ xuyên- mỹ xuyên- sóc trăng
Vào viện lúc: 23h15 phút, ngày 9 tháng 04 năm 2012
- Cách nhập viện # 15h, sáng sau khi ngủ dậy, bệnh nhân than đau bụng âm ĩ thượng vị kèm tiêu phân lỏng # 3 lần, mỗi lần # 100ml, phân vàng, không nhày máu sau đó được người nhà đưa đi khám ở bệnh viện huyện thì được chẩn đoán là rối loạn tiêu hóa cho thuốc
về uống sau về bệnh nhân ăn cháo được vài muổng thì than khó chịu, đau bụng và ói ra máu đỏ tươi # 100m, sau đó bệnh nhân tiếp tục ói # 2 lần với tính chất tương tự, ( khoảng
30 phút sau), kèm theo đó bệnh nhân đi tiêu ra phân đen,sền sệt sau đó lỏng, có lẩn máu đỏ tươi, mùi khắm, tiêu # 6 lần, khoảng cách giữa các lần khoảng 15 phút, mỗi lần # 200ml, bệnh nhân mệt mỏi, gọi vẩn trả lời sau đó người đưa bệnh nhân nhập viện bệnh viện Đa Khoa Sóc Trăng, tại đây bệnh nhân mệt mỏi, da xanh niêm nhợt, M: 100l/p, HA:
90/60mmHg, Hct: 16%, ECG: ST chênh lênh ở V1,V3 được truyền 4 đơn vị HCL, NaCL 9%0 2000ml, omerazol, tình trạng bệnh không cải thiện vẩn còn ói và tiêu ra máu nên người nhà xin chuyển Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ
- TTNV:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc kém, tổng trạng gầy
Da niêm nhợt
Than chóng mặt
Sonde dạ dày ra máu đỏ bầm
Còn tiêu phân đen, như bả cà phê có lẩn máu
Tiểu # 400ml/15h
Dấu sao mạch,bàn tay son (-), vết bầm nơi tiêm chích
Chi lạnh, mạch quay rỏ
Hạch ngoại vi (-), không phù
Miệng méo bên (P)
Glassgow: 13đ (E4V4 M 5 )
Tim đều rõ
Phổi không rale
Bụng mềm, ấn đau thượng vị
M: 90 lần/phút HA: 140/80mmHg T: 37 0 C
NT: 20lần/phút SpO 2 : 98%
CN : 50kg
Trang 2- Diễn tiến bệnh phòng: sau hơn 7h nhập viện: điều trị với phương pháp nội soi dạ dày chích cầm máu, truyền máu, truyền dich, thuốc ức chế bơm proton…
nhưng bệnh diễn tiến ngày càng xấu đi, glasgow 6đ, khạc ra máu đen lợn cợn vài lần, lượng ít, tiêu phân đen như bã cà phê lẫn máu tươi nhiều lần khoảng cách giữa các lần rất ngắn, không tự chủ, mỗi lần # 100ml,
a Bản thân: (time)
- Không có các đợt chảy máu tương tự trước đó
- Tai biến # 30 năm, méo miệng bên (P), không yếu liệt chi
- Uống rượu khoảng 20 năm, khoảng 100ml/ngày
- Huyết áp không rỏ, không uống thuốc HA hằng ngày
- Thỉnh thoảng bị đau thượng vị,ăn uống kém, ăn không tiêu, sụt cân vài tháng nay( không rỏ
??)
- Không tiền sử đau nhức khớp, không uống thuốc hằng ngày
b Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý nội- ngoại khoa liên quan
a Tổng trạng:
Bệnh li bì, Glasgow: 6đ (E1 V 1 M 4 )
Tổng trạng gầy
Da niêm nhợt, tay chân lạnh
Thở 0xy qua canula 3l/p
Thở nhanh nông, lõm hỏm ức, co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ
Còn tiêu phân đen, như bả cà phê có lẩn máu
Tiểu # 450ml/24h
Dấu sao mạch, bàn tay son (-), vết bầm nơi tiêm chích
Hạch ngoại vi (-), không phù
Miệng méo bên (P)
Tim đều rõ
Phổi không rale
Bụng mềm, gan lách sờ không chạm
M: 85 lần/phút HA: 110/60mmHg T: 37 0 C
NT: 25lần/phút SpO 2 : 96%
CN : 50kg
Trang 3- Bụng thon, không vết sẹo mổ, không tuần hoàn bàng hệ, di động đều theo nhịp thở
- Nhu động ruột 10 lần/2p
- Gõ trong
- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm
Thăm hậu môn trực tràng: phân sệt, đen như bã cà phê lẫn máu đỏ tươi, dính máu theo găng,lòng trực tràng trơn lán không u cục bóng trực tràng rỗng, túi cùng douglas không đau
c Khám tim mạch:
Khám tim:
- Nhìn: không thấy mõm tim trên ngực
- Sờ: mõm tim khoảng liên sườn V đường trung đòn trái, harzer (-)
- Gõ: diện đục tim nằm trong giới hạn bình thường
- Nghe: T1,T2 đều rỏ, không âm thổi bệnh lý
Khám mạch: động mạch quay 2 bên mềm mại, đều rỏ, tỉnh mạch cổ không nổi, ấn gan phồng
cành (-)
Lồng ngực cân đối,di động đều theo nhịp thở, co lõm hõm ức, cơ hô hấp phụ
Rung thanh đều 2 bên
Gỏ trong
Nghe: phế âm đều 2 bên phế trường không rale
Tiếu ít 450ml/24h,nước tiểu vàng sậm
Cầu bàng quang (-)
Chạm thận (-)
Rung thận (-)
- Glasgow: 6đ ((E1 V 1 M 4 )
- Miệng méo, nhân trung lệch phải
Cơ không teo, khớp không biến dạng
Cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
Bệnh nhận nam,77tuổi vào viện vào viện vì lý do nôn, tiêu phân máu Qua hỏi bệnh sử, tiền
sử và khám lâm sàng ghi nhận:
- HC xuất huyết tiêu hóa trên: nôn ra máu đỏ tươi không kèm thức ăn, đi cầu phân đen lẫn máu đỏ lợn cợn như bã cà phê, mùi khắm,
- HC mất máu cấp mức độ nặng: da xanh, niêm nhợt, tay chân lạnh, tri giác li bì, lượng máu mất>1,5l, truyền > 5đv máu/24h, HA thấp, Hct: 16%
- Triệu chứng da niêm: vết bầm nơi tiêm chích
Trang 4- Triệu chứng hô hấp: thở nhanh nông, lõm hõm ức
- Triệu chứng tiết niệu: tiểu ít 450ml/24h
- Khám: ấn đau thượng vị, đang xuất huyết
- Tiền sử:
5 Chẩn đoán-Biện luận:
a Chẩn đoán:
- ∆sb XHTH trên mức độ nặng nghĩ do loét dạ dày tá tràng- di chứng TBMMN
- ∆≠ XHTH trên mức độ nặng nghĩ do ung thư dạ dày- di chứng TBMMN
b Biện luận:
:
6 Cận lâm sàng:
a Cận lâm sàng đề nghị
- Nội soi: thực quản,dạ dày- tá tràng,hậu môn để tìm dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa
và bệnh của dd-tt
- Siêu âm gan
- CTM xác định mức độ thiếu máu
- SHM, chức năng gan,thận
c Cận lâm sàng đã có:
Nội soi:
Siêu âm:???
CTM:
BC: 11,5 x109l ( N: 77,3 ; L: 1,8%) ↑
HC: 2,16 x1012/l ↓↓
HGB: 6,16g/l ↓
Hct: 18,7% ↓
+ Không có các đợt chảy máu tương tự trước đó + Tai biến # 30 năm, méo miệng bên (P), không yếu liệt chi
+ Uống rượu khoảng 20 năm, khoảng 100ml/ngày + Huyết áp không rỏ, không uống thuốc HA hằng ngày + Thỉnh thoảng bị đau thượng vị,ăn uống kém, ăn không tiêu, sụt cân vài tháng nay( không rỏ ??)
+ Không tiền sử đau nhức khớp, không uống thuốc hằng ngày
Trang 5MCV: 87,3fl
MCH: 28 pg
MCHC: 32
TC: 89,3x109/l
TM đẳng sắc đẳng bào,phù hợp với tình trạng XHTH
SHM:
Urê: 15 mmol/l ↑↑↑ mất máu nhiều → ảnh hưởng chức năng thận
Creatinin: 84μmol/lmol/l
Glucose: 6,5 μmol/lmol/l ↑
K+:3,9 mmol/l
Na+ : 138 mmol/l
Đông cầm máu:
TP: 50%
aPTT: 33,7’’
Fibnogen: 2,07g/l
Men gan:
AST: 34 U/L
ALT: 12 U/L
Đề nghị: sinh thiết dạ dày xác định có tế bào ung thư,AFB?
7 Chẩn đoán xác định: XHTH trên mức độ nặng do loét bờ cong nhỏ biến chứng rối loạn
đông máu- di chứng TNMMN
8 Hướng điều trị:
Nguyên tắc:
- Cấp cứu chung
- Bù máu-dịch: 6đv HCL, 4đv huyết tương tươi đông lạnh, 4 đv tiểu cầu đậm đặc,
- Cầm máu:
Cụ thể:
- thở oxy qua canula 2l/p
- sonde dd rữa
- sonde tiểu??
- Máu-dịch: + 6 đv HCL; 4 đv huyết tương tươi đông lạnh, 4 đv tiểu cầu đậm đặc
( chuẩn bị mổ), NaCL 9% 0 3000ml + Ritozol 40mg 2 lọ
NaCL 9% 0 đủ 50ml(TTM), qua SE, 8mg/h + Ritozol 40mg
2 lọ (TMC) + Nexium 40mg 2 lọ NaCL9%0 50ml x 2 lọ TTM SE 5ml/h
Trang 6- Cầm máu: chích cầm máu qua nội soi (F1b)
- Chuyển ngoại phẩu thuật
9 Tiên lượng:
- Gần: dè dặt
- Xa: nặng
10 Dự phòng: