BỆNH ÁN NHI KHOA TIÊU CHẢY KÈM VIÊM PHẾ QUẢN

BỆNH ÁN NHI KHOA BỆNH ÁN THI A. PHẦN HÀNH CHÁNH Họ và tên : ĐINH THẢO V, tuổi : 6 tháng,giới tính : nữ Địa chỉ : Phú Hữu – Châu Thành Hậu Giang. Họ tên cha : Đinh Hoàng Khang, tuổi : 23, nghề nghiệp : nông dân. Họ tên mẹ :Bùi Thị Huỳnh Như, tuổi : 20, nghề nghiệp : nông dân. B. PHẦN CHUYÊN MÔN Ngày vào viện : 11062017 giờ : 10h 15p. Lý do vào viện : tiêu phân lỏng. I. BỆNH SỬ Cách nhập viện 2 ngày , buổi sáng sau khi bú 2 giờ bé tiêu phân lỏng , vàng , có nhày không máu ,có mùi tanh .Bé không sốt .không khó thở đến tối bé tiếp tục đi tiêu với tính chất tương tự . mẹ lo lắng nên đưa đi bác sĩ tư khám ,uống thuốc không rõ loại. cách nhập viện 1 ngày, vào lúc 5 giờ sáng bé quấy khóc không ngủ ,mẹ phát hiện bé sốt 38 độ c, sốt liên tục ,không lạnh run , cho uống thuốc hạ sốt không rõ loại. Đến khoảng 9 giờ bé vẫn sốt và đi tiêu phân lỏng 4 lần với tính chất tương tự, nên gia đình lo lắng đưa bé nhận viện Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố Cần thơ Tình trạng lúc nhập viện : Bé tỉnh,vẻ mệt Da niêm hồng Không dấu mất nước không nôn ói Tiêu lỏng 5 lần,mót rặn , phân đàm không máu Bụng mềm Dấu hiệu sinh tồn : Mạch : 120 lần phút Nhiệt độ : 38 độ C Huyết áp : nhỏ Nhịp thở : 49 lần phút II. DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG Từ ngày 116 đến 136 : bé tỉnh, môi hồng, không sốt, bú khá , nôn ói 1 lần , tiêu phân lỏng , khoảng 6 lần ngày, không đàm máu. Từ ngày 146 đến 196 : bé tỉnh, môi hồng, không sốt, bú khá , không nôn ói , tiêu phân sệt , khoảng 4 lần ngày, không đàm máu, khò khè về đêm. Từ ngày 206 đến 216 : bé tỉnh, môi hồng, không sốt, không nôn ói , tiêu phân sệt , khoảng 4 lần ngày, không đàm máu, ho nhiều , khò khè nhiều, ít đàm.

BỆNH ÁN NHI KHOA - Họ tên sinh viên - MSSV - Lớp - Nhóm lâm sàng : : : : Đặng Thanh Điền 1253010096 Đại học Y đa khoa – Khoá 12 Điểm Nhận xét giảng viên BỆNH ÁN NHI KHOA BỆNH ÁN THI A PHẦN HÀNH CHÁNH Họ tên : ĐINH THẢO V, tuổi : tháng,giới tính : nữ Địa : Phú Hữu – Châu Thành - Hậu Giang Họ tên cha : Đinh Hoàng Khang, tuổi : 23, nghề nghiệp : nông dân Họ tên mẹ :Bùi Thị Huỳnh Như, tuổi : 20, nghề nghiệp : nông dân B PHẦN CHUYÊN MÔN Ngày vào viện : 11/06/2017 : 10h 15p Lý vào viện : tiêu phân lỏng I BỆNH SỬ - Cách nhập viện ngày , buổi sáng sau bú bé tiêu phân lỏng , vàng , có nhày khơng máu ,có mùi Bé khơng sốt khơng khó thở đến tối bé tiếp tục tiêu với tính chất tương tự mẹ lo lắng nên đưa bác sĩ tư khám ,uống thuốc không rõ loại - cách nhập viện ngày, vào lúc sáng bé quấy khóc khơng ngủ ,mẹ phát bé sốt 38 độ c, sốt liên tục ,không lạnh run , cho uống thuốc hạ sốt không rõ loại Đến khoảng bé sốt tiêu phân lỏng lần với tính chất tương tự, nên gia đình lo lắng đưa bé nhận viện Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố Cần thơ - Tình trạng lúc nhập viện : Bé tỉnh,vẻ mệt Da niêm hồng Khơng dấu nước khơng nơn ói Tiêu lỏng lần,mót rặn , phân đàm khơng máu Bụng mềm - Dấu hiệu sinh tồn : TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NHI KHOA Mạch : 120 lần / phút Nhiệt độ : 38 độ C Huyết áp : nhỏ Nhịp thở : 49 lần /phút II DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG Từ ngày 11/6 đến 13/6 : bé tỉnh, môi hồng, không sốt, bú , nôn ói lần , tiêu phân lỏng , khoảng lần ngày, không đàm máu Từ ngày 14/6 đến 19/6 : bé tỉnh, môi hồng, không sốt, bú , khơng nơn ói , tiêu phân sệt , khoảng lần ngày, khơng đàm máu, khị khè đêm Từ ngày 20/6 đến 21/6 : bé tỉnh, môi hồng, không sốt, khơng nơn ói , tiêu phân sệt , khoảng lần ngày, khơng đàm máu, ho nhiều , khị khè nhiều, đàm III TIỀN SỬ a Bản thân Sản khoa: - Từ lúc mẹ mang thai + Chế độ làm việc, nghỉ ngơi không ổn định + Bệnh tật mắc phải : chưa ghi nhận bệnh lý liên quan + Chủng ngừa: thực tiêm chủng đầy đủ ,đúng lịch + Tăng trọng mẹ thai kỳ : mẹ tăng trọng - Trong lúc sanh: + Thời gian chuyển khoảng + không Sốt trước sanh + Sanh thường - Sau sanh: + Sanh khóc + Cân nặng sơ sinh : 3000g + Chiều cao sơ sinh : 48 cm + Vòng đầu sơ sinh : 32 cm Dinh dưỡng bú sữa mẹ ăn sữa qua bình Ăn sam từ tháng thứ 4( bột lỗng ) Chủng ngừa Chủ yếu bệnh lây nhiễm (± viêm gan siêu vi) Bệnh tật - vừa xuất viện tiêu chảy cấp cách ngày Phát triển - Thể chất: cân nặng :6 kg ; chiều cao : 65 cm TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NHI KHOA - Vận động: tháng biết hóng chuyện , tháng biết nằm sấp - Tinh thần: + Nhìn theo vật di chuyển + Chơi với bàn tay + Nhìn lạ quen b Tiền sử gia đình -con đầu lịng -Điều kiện kinh tế gia đình trung bình -Tình trạng bệnh tật người gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan c Tiền sử xã hội ( yếu tố dịch tễ) Không dấu hiệu dịch tễ liên quan IV TÌNH TRẠNG HIÊN TẠI bé tỉnh, mơi hồng, khơng sốt, khơng nơn ói , tiêu phân sệt , khoảng lần ngày, không đàm máu, ho nhiều , khị khè nhiều, đàm V KHÁM LÂM SÀNG lúc 8h ngày 21/06/2017 Khám tổng trạng - Bé tỉnh,bú , linh hoạt - Khơng có dấu véo da ,mắt không trũng - Niêm hồng - Tuyến giáp không to ,thóp khơng phồng - Hạch ngoại vi khơng sờ chạm, khơng dấu cổ cứng - thể trạng trung bình cân nặng kg chiều cao 65cm - Dấu hiệu sinh tồn : Mạch : 120 lần / phút Nhiệt độ : 38 độ C Huyết áp : bé quấy khóc khơng đo Nhịp thở : 51 lần /phút Khám tim-mạch + Khám tim: - Mỏm tim khoảng liên sườn IV,V đường trung đòn (T) - Rung miu (-), Hartzer (-) - Diện đục tim giới hạn bình thường - Vùng trước tim khơng biến dạng, không ổ đập bất thường - Tiếng T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý Tần số 120 lần/phút + Khám mạch: - Chi trên: mạch nảy chìm đều, tần số: 80 lần/phút - Chi dưới: mạch mu chân rõ - Khơng có âm thổi bất thường mạch máu lớn TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NHI KHOA Khám phổi - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Rung tăng 1/3 phổi phải - Gõ phổi bên - Rì rào phế giảm đỉnh phổi phải,Ran rít đỉnh phổi bên - có ho,khị khè ,kèm chảy nước mũi Khám bụng - Bụng không chướng căng, không sẹo mổ cũ -Nhu đông ruột lần /phút-Bụng mềm -Không điểm đau khu trú - Gan lách khơng sờ chạm - trẻ bú cịn chảy nhiều nước bọt ,khơng nơn 5.khám thận -Khơng có cầu bàng quang -Rung thận âm tính -Chạm thận âm tính 6.khám xương khớp -Không biến dạng tay chân -Không giới hạn vận động 7.khám Tai mũi họng: -Họng -Lưỡi -Amidan không sưng to Khám quan khác Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan VI TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhi nữ tháng tuổi vào viện tiêu chảy qua hỏi bệnh khám lâm sang ghi nhận: - Hội chứng tiêu chảy cấp: Tiêu lỏng trung bình 10 lần/ ngày , nhày , khơng máu phân lâm sàng,tanh -Hội chứng nhiễm trùng : sốt trung bình , mơi khơ , lưỡi dơ Khơng dấu nước , có nơn ói - Dấu chứng khơng nước Trẻ tỉnh, linh hoạt Mắt không trũng Uống nước không háo hức Nếp véo da bụng nhanh TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NHI KHOA - Triệu chứng hô hấp : Dấu hiệu viêm long đường hơ hấp : thở nhanh , khị khè , ho ướt, - Nghe ran rít đỉnh phổi bên VII CHẨN ĐOÁN VÀ BIỆN LUẬN Chẩn đoán -Chẩn đoán sơ Tiêu chảy nhiễm trùng có xâm lấn nghi Shigella khơng nước Bệnh kèm theo viêm phế quản cấp -Chẩn đoán phân biệt 1) Tiêu chảy nhiễm trùng có xâm lấn nghi Salmonella không nước Bệnh kèm theo viêm phế quản cấp 2) Tiêu chảy nhiễm trùng có xâm lấn nghi amip không nước Bệnh kèm theo viêm phế quản cấp Biện luận Bé có triệu chứng tiêu phân lỏng vàng có nhầy, khơng máu từ 9-10 lần/ngày diễn tiến ngày bé có tình trạng tiêu chảy cấp.Những ngun nhân gây tình trạng tiêu chảy cấp bé là: Nguyên nhân không nhiễm trùng: -Thiếu men lactase bẩm sinh: Đây tình trạng thiếu men để tiêu hóa đường lactose sữa Bé bú sữa mẹ hoàn toàn nên bé thiếu men lactase bẩm sinh có tình trạng tiêu chảy kéo dài từ trước Vì ta khơng nghĩ nhiều đến chẩn đốn -Nhiễm độc: Bé bú sữa mẹ hoàn toàn, người sống xung quanh khơng có triệu chứng tương tự bé Ta nghĩ đến khả -Lồng ruột: Bệnh biểu khóc thét cơn, nơn nhiều sau tiêu máu Bé khơng có biểu nên ta nghĩ đến chẩn đốn -Tiêu chảy sau dùng kháng sinh nhiều ngày: cách tuần bé có nhập viện tiêu chảy , có điều trị kháng sinh khơng có triệu chứng tram trọng đợt tiêu chảy Nguyên nhân nhiễm trùng: 1) Vi khuẩn: Bé có tình trạng tiêu phân lỏng, nhày, tanh, không máu, kèm với sốt 38-39oC ta nghĩ đến tác nhân vi khuẩn gây xâm lấn thành ruột thường gặp Shigella Salmonella -Shigella: Bệnh khởi phát với sốt cao, tiêu phân lỏng vàng sau tiêu nhiều lần với lượng ít, tiêu nhày máu Bé khơng có sốt cao, tiêu lỏng vàng có nhày khơng có máu, khơng nhiều lần trường hợp lỵ trực trùng điển hình ta khơng thể loại trừ hồn tồn Ta cần làm soi phân tìm hồng cầu, bạch cầu để xác định tình trạng xấm lấn thành ruột Ta làm cấy phân để tìm Shigella để củng cố chẩn đoán -Salmonella: Bệnh thường xảy với người nằm vùng dịch bệnh thương hàn hay có tiếp xúc với người bị thương hàn Lâm sàng có triệu chứng sốt cao tăng dần ngày, sốt liên tục, tạo hình ảnh cao nguyên, lạnh run, tiêu chảy Khám thấy lạo xạo hố chậu phải, gan lách to Bé TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NHI KHOA sốt cao liên tục ngày, tiêu lỏng Tuy không ghi nhận tiếp xúc với bị bệnh thương hàn, không nằm vùng dịch thương hàn, khám không thấy bất thường, ta không loại trừ hồn tồn Ta cần làm cấy phân tìm Salmonella Widal đề củng cố chẩn đoán 2) Do virus -Virus thường gây tình trạng viêm long đường hơ hấp, đơi có hồng ban ngực bụng thống qua kèm với tình trạng tiêu phân lỏng nhiều nước, không nhày, không máu Đối với bệnh nhân này: ngày đầu nhập viện khơng có triệu chứng hơ hấp (thở nhanh , khò khè , ho khan, cơn, sổ mũi ,sốt) sau có xuất , nghĩ đến tình trạng viêm long đường hơ hấp chồng lên bệnh cảnh tiêu chảy cấp ,hay bé bị tiêu chảy bội nhiễm vi khuẩn lẫn virus lây nhiễm từ bé chung phòng bị tiêu chảy nguyên nhân virus 2) Kí sinh trùng: -Amip: Bé khơng có hội chứng lỵ rõ rệt (mót rặn, tiêu phân lỏng nhày máu), bé có biểu sốt cao thường gặp bệnh lỵ amip Ngồi bệnh lỵ amip thường gặp trẻ em tuổi nên ta không nghĩ nhiều đến chẩn đoán này, ta nên làm soi phân tìm ký sinh trùng đường ruột để củng cố chẩn đốn Ngồi bé có dấu hiệu tình trạng viêm lông đường hô hấp nhiễm siêu vi từ ngày 19/6 đến ngày 20-21/6 kèm thêm triệu chứng thực thể : ran rít đỉnh phổi 2,thở nhanh , ngồi bé nằm độ tuổi dịch tễ ( bệnh viêm tiểu phế quản thường gặp trẻ tuổi ) nên ta nghĩ nhiều đến bệnh cảnh viêm phế quản cấp VIII CẬN LÂM SÀNG Cận lâm sàng đề nghị CTM, Ion đồ, Soi phân tìm HC BC KST đường ruột, Test Widal, Cấy phân tìm Shigella Salmonella Cận lâm sàng có : Biện luận cận lâm sàng - Huyết học:Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm lazer) Hồng cầu (.1012/l) Hb (g/l) Hct (l/l) MCV (fl) MCH (pg) MCHC (g/l) Tiểu cầu (.109/l) PDW 4,45 (4-5.8) 113 ↓ (140-160) 0,334 ↓(0.38-0.50) 75,2 ↓(83-92) 25,3↓(27-32) 338 (320-356) 613 ↑(150-400) 10,0 (9-15) Bạch cầu (.109/l) Neu (%) BC ưa axit BC ưa bazơ Mono Lympho MPV PCT 12,9 ↑ (4-10) 37,8 (42-75.2) 1,0 (0-3) 0,3 (0-3) 12,2(1.7-9.3) 48,6 (20-51.1) 8,1(7.4-10) 0,49 (0.01-15) Hồng cầu: Nhược sắc, hình dạng kích thước thay đổi (+) Hồng cầu nhân (-) Hồng cầu BIA (-) Bạch cầu: Số lượng tăng, chưa ghi nhận tế bào BLAST Tìm chưa thấy hạt độc, khơng bào Tiều cầu: Số lương tăng hình thái kích thước thay đổi ít, có vài tiểu cầu kích thước to TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NHI KHOA - Hóa sinh nước tiểu, phân, dịch dò: Pro (mmol/l) dịch Glucose (mmol/l) dịch Clorua (mcmol/l) dịch Na+ (mmol/l) K+ (mmol/l) Cl- (mmol/l) GOT (U/L) GPT (U/L) LACTATE dịch 1,4 3,0 131 136,2 (135-145) 3,37 ↓ (3.5-5.0) 99,6 (98-106) 2, 68 Calci ion hóa Cholesteron (mmol/l) Triglycerid (mmol/l) HDL (mmol/l) LDL (mmol/l) Bilirubin TP (umon/l) Bilirubin TT (umon/l) Phản ứng Andy Tế bào (DNT) 1.34 (1.17-1.29) (+) 160 BC/MM3 - Xét nghiệm vi sinh: 1.Hồng cầu ,bạch cầu phân soi tươi => kết : HC(+), BC (+), kén E.Histolytica(++) 2.Vk khí: ni cấy định danh Vk kỵ khí: vk pp thông thường+ VK kháng thuốc hệ thông tự động( KSĐ) => Sau ngày vk Klebsiclla Pneumoniac ESBL( âm tính ) IX CHẨN ĐỐN SAU CÙNG Tiêu chảy nhiễm trùng có xâm lấn nghi amip khơng nước Bệnh kèm theo viêm phế quản cấp X ĐIỀU TRỊ : Hướng điều trị Tiêu chảy cấp nhiễm khuẩn: Điều trị tiêu chảy theo phác đồ A : - Cho bé uống nhiều dịch bình thường để phòng nước - Cho trẻ ăn đủ để phòng suy dinh dưỡng - Cho trẻ uống bổ sung kẽm ngày 10-14 ngày Viêm phế quản cấp: - Điều trị hỗ trợ hô hấp - Điều trị kháng sinh - Điều trị hỗ trợ - Điều trị biến chứng Điều trị cụ thể TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NHI KHOA - Metronidazole 10mg/kg/lần x3 lần/ngày x ngày (uống) Smecta ½ gói x2 (uống) Probio gói x2 (uống) Snapcef 5ml x2 (uống) Hidrasec (10mg) gói x3 (uống) ORS gói gói pha 200ml uống dần Ambroco 1,25ml x2 (uống) Ventolin 1,25mg (phun khí dung ) XI TIÊN LƯỢNG : Gần : ( bé linh hoạt , tiếp xúc tốt , tinh trạng tiêu chảy giảm , đáp ứng với điều trị kháng sinh , không dấu nước) Xa : trung bình ( tình trạng tiêu chảy cấp có thuyên giảm , bé mắc thêm bệnh viêm phế quản , chưa đáp ứng tốt với điều trị) XII PHỊNG BỆNH Dự phịng cấp 2.( phát sớm điều trị bệnh sớm) Khi bệnh nhân tiêu chảy không nước,hướng dẫn bà mẹ điều trị nhà để phòng nước Khi bệnh nhân tiêu chảy có nước nên chẩn đốn điều trị theo phát đồ điều trị B, phòng nước nặng Nếu bệnh nhân tiêu đàm máu hay nghi tả nên chẩn đoán sớm để điều trị kháng sinh Nếu bệnh nhân có nước nặng nên khẩn trương chẩn đoán điều trị theo phát đồ C, hầu giảm tỷ lệ tử vong TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NHI KHOA Hiện tượng bạn bị nước dấu hiệu tình trạng nhiễm khuẩn rối loạn hấp thu đường tiêu hóa dấu hiệu tình trạng ngộ độc thực phẩm Bình thường, đường tiêu hóa ln tồn nhiều vi khuẩn bao gồm vi khuẩn có lợi vi khuẩn có hại Hai hệ vi khuẩn cân động với ăn đồ ăn không hợp vệ sinh vi khuẩn có độc lực mạnh (như: tả, lỵ, thương hàn,…) xâm nhập vào đường tiêu hóa làm tổn thương niêm mạc ruột , gây rối loạn hấp thu dẫn tới tiêu chảy kèm theo phân máu Những trường hợp bị nhiễm khuẩn nhẹ, sau vài lần tự cầm khỏi Đi ngồi phản ứng thể để tống vi khuẩn khỏi lịng ruột, giúp làm giảm nhẹ bệnh không dùng thuốc cầm ỉa trường hợp mà cần phải uống thuốc kháng sinh đường ruột (Ciprofloxacin 500mg, ngày uống viên chia lần sau ăn) uống nước Orezole để bù nước điện giải Bạn cần uống đến hết khát uống sau lần (cốc 200 ml/lần) Hoặc bị ngộ độc thực phẩm chất độc khác qua đường tiêu hóa, thể có phản ứng để tống chất độc khỏi thể như: ngồi nhiều lần, buồn nơn, nơn Những trường hợp ngộ độc nhẹ, sau nôn ngồi, bệnh nhân thấy đỡ nhiều Cịn trường hợp ngộ độc nặng bệnh nhân thường phải nhập viện cấp cứu để điều trị mà tự điều trị nhà TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page ... chảy cấp bé là: Nguyên nhân không nhi? ??m trùng: -Thi? ??u men lactase bẩm sinh: Đây tình trạng thi? ??u men để tiêu hóa đường lactose sữa Bé bú sữa mẹ hoàn toàn nên bé thi? ??u men lactase bẩm sinh có tình... ÁN NHI KHOA Hiện tượng bạn bị ngồi nước dấu hiệu tình trạng nhi? ??m khuẩn rối loạn hấp thu đường tiêu hóa dấu hiệu tình trạng ngộ độc thực phẩm Bình thường, đường tiêu hóa ln tồn nhi? ??u vi khuẩn bao... chảy nhi? ??m trùng có xâm lấn nghi amip không nước Bệnh kèm theo viêm phế quản cấp X ĐIỀU TRỊ : Hướng điều trị Tiêu chảy cấp nhi? ??m khuẩn: Điều trị tiêu chảy theo phác đồ A : - Cho bé uống nhi? ??u