BỆNH ÁN NHI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên bệnh nhân: HỨA HƯƠNG xxx 2. Sinh ngày: 11072016 3. Tuổi: 2 tuổi. 4. Giới: nữ 5. Dân tộc: Kinh 6. Địa chỉ: xxxx Hoàng Mai, Hà Nội 7. Họ tên bố: HỨA ĐỨC xx Tuổi: 32 Tuổi Nghề nghiệp: công nhân 8. Hộ tên mẹ: ĐÀM THỊ xxx Tuổi: 26 Tuổi Nghề nghiệp : công nhân. 9. Địa chỉ liên lạc: Mẹ số điện thoại: xxx 10. Ngày vào viện: 25052018 11. Ngày làm bệnh án: 29052018 II. LÝ DO VÀO VIỆN: Khó thở, thở rít III. BỆNH SỬ Cách vào viện 3 ngày trẻ bắt đầu xuất hiện ho húng hắng không có đờm, lúc đầu thưa sau tăng dần, trẻ có hiện tượng khàn tiếng. Cách vào viện một ngày trẻ ho nhiều hơn, thấy bắt đầu có dấu hiệu khó thở, thở khò khè nhiều hơn kèm theo có thở rít từng cơn, sau đó trẻ bắt đầu sốt, sốt không rõ nhiệt độ, trẻ ra nhiều mồ hôi, không co giật không nôn, không đi ngoài, trẻ chưa điều trị gì. Trẻ được vào khám tại khoa cấp cứu của bệnh viện Thanh Nhàn trong tình trạng: Trẻ tỉnh, khó thở, thở rít, vã mồ hôi Khàn tiếng, có rút lõm lồng ngực Nhịp thở nhanh: 52 lầnphút, SpO2 90% Sốt 39°C Phổi rales rít hai bên phổi Tim đều , T1, T2 rõ, chu kì 130 lầnphút Bụng mềm, gan lách không sờ thấy Trẻ được chẩn đoán là: suy hô hấp độ 2 Viêm thanh khí phế quản. Trẻ được xử trí: cho thở oxy 3lphút, tiêm tĩnh mạch ½ lọ solu medrol 40mg, cho khí dung bằng pulmicort 1 ống và adrenalin 1mg 1 ống, 10ml perfangal 1g100ml tiêm tĩnh mạch. Sau khi được xử trí bằng các loại thuốc trên trẻ đỡ khó thở, thở êm hơn, giảm tình trạng thở rít, SpO2 96% khi thở O2. Hiện tại: Trẻ tỉnh táo, không sốt Không còn khó thở, thỉnh thoàng có thở khò khè, ho húng hắng vài cơn Đại tiểu tiện bình thường IV. TIỀN SỬ 1. Bản thân: Sản khoa: Con thứ nhất Đẻ đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 3100g Đẻ mổ Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ ngay sau sinh Trẻ bắt đầu ăn bổ sung vào tháng thứ 4 Trẻ cai sữa vào tháng thứ 18 Đợt này trẻ ăn kém hơn Phát triển: Trẻ phát triển bình thường: Trẻ bắt đầu biết lẫy vào tháng thứ 4 Bắt đầu biết bò vào tháng thứ 6 Biết đi lúc trẻ được 14 tháng Hiện tại trẻ đi vững, nói được câu đơn. Bệnh tật: Trẻ chưa phát hiện bệnh nặng phải nằm viện Chưa phát hiện tiền sử dị ứng Tiêm phòng: Trẻ dã được tiêm phòng: trẻ đã tiêm đủ các mũi tiêm 2. Gia đình và xung quanh: chưa phát hiện gì bất thường V. KHÁM HIỆN TẠI 1. Khám toàn thân Trẻ tỉnh táo Thể trạng trung bình: trẻ nặng 11kg, chiều cao 74cm. Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 120 lầnphút Nhịp thở: 30 lầnphút Nhiệt độ: 37°C 2. Khám bộ phận: Khám da, cơ, xương: Da và phần phụ của da Da niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết dưới da Nếp véo da mất nhanh Lớp mỡ dưới da bình thường Lông tóc móng bình thường Cơ Cơ chắc khỏe, đối xứng hai bên Trương lực cơ bình thường Vòng cánh tay 14cm Xương Xương sọ không biến dạng Xương cột sống, lồng ngực, xương các chi bình thường Vòng đầu: 45 cm Vòng ngực: 47 cm Hô hấp: Lồng ngực cân đối Nhịp thở đều 32 lầnphút Không có rút lõm lồng ngực Rung thanh đều hai bên Nghe phổi còn ít rales rít, ranles ngáy hai bên phổi Tuần hoàn: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Mỏm tim ở khoang liên sườn V cách đường giữa đòn về bên trái khoảng 1 cm Không thấy ổ đập bất thường Nhịp tim đều, chu kì 120 lầnphút, T1, T2 rõ, không thấy tiếng tim bất thường Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên Tiêu hóa: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Bụng mềm, không chướng Ấn không có điểm đau khu trú Gan lách không sờ thấy Thận,tiết niệu, sinh dục: Hố lưng không đầy, không nóng đỏ Không có cầu bàng quang Không thấy dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận Cơ quan sinh dục: chưa phát hiện gì bất thường Thần kinh: Trẻ tỉnh táo Không có dấu hiệu thần kinh khu trú Không có hội chứng màng não Các cơ quan khác: chưa phát hiện gì bất thường VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nam 2 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, đợt này vào viện vì khó thở, thở rít, bệnh diễn biến 3 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám, tham khảo bệnh án thấy trẻ có các triệu chứng sau: Trẻ tỉnh táo, hiện tại không sốt Thể trạng trung bình: cân nặng: 11kg Đại tiểu tiện bình thường Lúc vào viện Có hội chứng nhiễm trùng: sốt cao 39°C, Khó thở , thở rít , nhịp thở nhanh 52 lầnphút, SpO2 90% Phổi nhiều ran rít hai bên phổi Hiện tại: Không sốt, không còn khó thở, không thở rít, còn ho húng hắng vài cơn trong ngày Phổi còn ít ran rít ran ngáy hai bên phổi Không có hội chứng thiếu máu Không có hội chứng màng não Từ các triệu chứng trên ta nghĩ đến trẻ bị bệnh ở cơ quan hô hấp, đặc biệt trẻ có dấu hiệu suy hô hấp cấp tính, nghĩ đến trẻ bị viêm phù nề thanh khí phế quản. VII. CẬN LÂM SÀNG 1. Công thức máu: HC: 4.73 Tl; Hemoglobin: 107gl; Hematocrit: 32.7; MCV: 69.1fl; MCH: 22.6pg; MCHC: 327 gl BC: 31.91 Gl; %NEUT: 49.3%; %MONO: 13%; %LYM: 36.7%; NEUT: 15.75 Gl; MONO: 4.14 Gl ; LYMPHO: 11.71 Gl. TC: 401Gl 2. Sinh hóa máu GOT: 46.3 Ul; GPT: 18.9 Ul; CRP.hs: 6.3 mgdl Ure máu 4,4 ; Creatinin máu: 49; định lượng lactat: 4.26 Điện giải đồ: các chỉ số trong giới hạn bình thường 3. Đề nghị làm thêm xét nghiệm: X – quang ngực thẳng để đánh giá có tổn thương phổi trên phim chụp không Lấy dịch tỵ hầu làm xét nghiệm vi sinh xác định vi khuẩn làm kháng sinh đồ Khám chuyên khoa tai mũi họng để loại trừ các nguyên nhân gây sốt VIII. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định: suy hô hấp viêm thanh khí phế quản 2. Chẩn đoán phân biệt: Sốt virus Viêm amidan Dị vật đường thở Viêm phổi Viêm phế quản phổi Hen phế quản 3. Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào kết quả xét nghiệm dịch tỵ hầu để xác định vi khuẩn nào, kết quả của khám chuyên khoa tai mũi họng. 4. Chẩn đoán biến chứng: trẻ có dấu hiệu suy hô hấp 5. Chẩn đoán bệnh kèm theo: chưa phát hiện gì bất thường 6. Kết luận chẩn đoán: IX. ĐIỀU TRỊ Cho kháng sinh phổ rộng đường tiêm truyền: Khí dung bằng pulmicort và ventolin ngày 23 lần Sau khi có kết quả xét nghiệm vi sinh, kết quả khám chuyên khoa tai mũi họng thì điều trị theo nguyên nhân gây bệnh Chú ý dinh dưỡng cho trẻ Chăm sóc trẻ, vệ sinh sạch sẽ X. TIÊN LƯỢNG 1. Tiên lượng gần: dè dặt 2. Tiên lượng xa : ổn định XI. PHÒNG BỆNH
BỆNH ÁN NHI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: HỨA HƯƠNG xxx Sinh ngày: 11/07/2016 Tuổi: tuổi Giới: nữ Dân tộc: Kinh Địa chỉ: xxxx Hoàng Mai, Hà Nội Họ tên bố: HỨA ĐỨC xx Tuổi: 32 Tuổi nghiệp: công nhân Hộ tên mẹ: ĐÀM THỊ xxx Tuổi: 26 Tuổi Nghề nghiệp : công nhân Địa liên lạc: Mẹ - số điện thoại: xxx 10.Ngày vào viện: 25/05/2018 11.Ngày làm bệnh án: 29/05/2018 Nghề II LÝ DO VÀO VIỆN: Khó thở, thở rít III BỆNH SỬ Cách vào viện ngày trẻ bắt đầu xuất ho khơng có đờm, lúc đầu thưa sau tăng dần, trẻ có tượng khàn tiếng Cách vào viện ngày trẻ ho nhiều hơn, thấy bắt đầu có dấu hiệu khó thở, thở khò khè nhiều kèm theo có thở rít cơn, sau trẻ bắt đầu sốt, sốt không rõ nhiệt độ, trẻ nhiều mồ hôi, không co giật không nôn, không ngồi, trẻ chưa điều trị Trẻ vào khám khoa cấp cứu bệnh viện Thanh Nhàn tình trạng: Trẻ tỉnh, khó thở, thở rít, vã mồ Khàn tiếng, có rút lõm lồng ngực Nhịp thở nhanh: 52 lần/phút, SpO2 90% Sốt 39°C Phổi rales rít hai bên phổi Tim , T1, T2 rõ, chu kì 130 lần/phút Bụng mềm, gan lách khơng sờ thấy Trẻ chẩn đốn là: suy hơ hấp độ / Viêm khí phế quản Trẻ xử trí: cho thở oxy 3l/phút, tiêm tĩnh mạch ½ lọ solu medrol 40mg, cho khí dung pulmicort ống adrenalin 1mg ống, 10ml perfangal 1g/100ml tiêm tĩnh mạch Sau xử trí loại thuốc trẻ đỡ khó thở, thở êm hơn, giảm tình trạng thở rít, SpO2 96% thở O2 Hiện tại: Trẻ tỉnh táo, khơng sốt Khơng khó thở, thỉnh thồng có thở khò khè, ho vài Đại tiểu tiện bình thường IV TIỀN SỬ Bản thân: Sản khoa: Con thứ Đẻ đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 3100g Đẻ mổ Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ sau sinh Trẻ bắt đầu ăn bổ sung vào tháng thứ Trẻ cai sữa vào tháng thứ 18 Đợt trẻ ăn Phát triển: Trẻ phát triển bình thường: Trẻ bắt đầu biết lẫy vào tháng thứ Bắt đầu biết bò vào tháng thứ Biết lúc trẻ 14 tháng Hiện trẻ vững, nói câu đơn Bệnh tật: Trẻ chưa phát bệnh nặng phải nằm viện Chưa phát tiền sử dị ứng Tiêm phòng: Trẻ dã tiêm phòng: trẻ tiêm đủ mũi tiêm Gia đình xung quanh: chưa phát bất thường V KHÁM HIỆN TẠI Khám toàn thân Trẻ tỉnh táo Thể trạng trung bình: trẻ nặng 11kg, chiều cao 74cm Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 120 lần/phút Nhịp thở: 30 lần/phút Nhiệt độ: 37°C Khám phận: Khám da, cơ, xương: - Da phần phụ da Da niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết da Nếp véo da nhanh Lớp mỡ da bình thường Lơng tóc móng bình thường - Cơ Cơ khỏe, đối xứng hai bên Trương lực bình thường Vòng cánh tay 14cm - Xương Xương sọ khơng biến dạng Xương cột sống, lồng ngực, xương chi bình thường Vòng đầu: 45 cm Vòng ngực: 47 cm Hô hấp: Lồng ngực cân đối Nhịp thở 32 lần/phút Khơng có rút lõm lồng ngực Rung hai bên Nghe phổi rales rít, ranles ngáy hai bên phổi Tuần hoàn: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Mỏm tim khoang liên sườn V cách đường đòn bên trái khoảng cm Không thấy ổ đập bất thường Nhịp tim đều, chu kì 120 lần/phút, T1, T2 rõ, khơng thấy tiếng tim bất thường Mạch ngoại vi bắt rõ bên Tiêu hóa: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Bụng mềm, khơng chướng Ấn khơng có điểm đau khu trú Gan lách không sờ thấy Thận,tiết niệu, sinh dục: Hố lưng khơng đầy, khơng nóng đỏ Khơng có cầu bàng quang Khơng thấy dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận Cơ quan sinh dục: chưa phát bất thường Thần kinh: Trẻ tỉnh táo Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Khơng có hội chứng màng não Các quan khác: chưa phát bất thường VI TĨM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nam tuổi, tiền sử khỏe mạnh, đợt vào viện khó thở, thở rít, bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh thăm khám, tham khảo bệnh án thấy trẻ có triệu chứng sau: - Trẻ tỉnh táo, không sốt - Thể trạng trung bình: cân nặng: 11kg - Đại tiểu tiện bình thường Lúc vào viện - Có hội chứng nhiễm trùng: sốt cao 39°C, - Khó thở , thở rít , nhịp thở nhanh 52 lần/phút, SpO2 90% - Phổi nhiều ran rít hai bên phổi Hiện tại: - Khơng sốt, khơng khó thở, khơng thở rít, ho vài ngày - Phổi ran rít ran ngáy hai bên phổi - Khơng có hội chứng thiếu máu - Khơng có hội chứng màng não Từ triệu chứng ta nghĩ đến trẻ bị bệnh quan hô hấp, đặc biệt trẻ có dấu hiệu suy hơ hấp cấp tính, nghĩ đến trẻ bị viêm phù nề khí phế quản VII CẬN LÂM SÀNG Cơng thức máu: HC: 4.73 T/l; Hemoglobin: 107g/l; Hematocrit: 32.7; MCV: 69.1fl; MCH: 22.6pg; MCHC: 327 g/l BC: 31.91 G/l; %NEUT: 49.3%; %MONO: 13%; %LYM: 36.7%; #NEUT: 15.75 G/l; #MONO: 4.14 G/l ; #LYMPHO: 11.71 G/l TC: 401G/l Sinh hóa máu GOT: 46.3 U/l; GPT: 18.9 U/l; CRP.hs: 6.3 mg/dl Ure máu 4,4 ; Creatinin máu: 49; định lượng lactat: 4.26 Điện giải đồ: số giới hạn bình thường Đề nghị làm thêm xét nghiệm: X – quang ngực thẳng để đánh giá có tổn thương phổi phim chụp không Lấy dịch tỵ hầu làm xét nghiệm vi sinh xác định vi khuẩn làm kháng sinh đồ Khám chuyên khoa tai mũi họng để loại trừ nguyên nhân gây sốt VIII CHẨN ĐOÁN Chẩn đốn xác định: suy hơ hấp/ viêm khí phế quản Chẩn đoán phân biệt: Sốt virus Viêm amidan Dị vật đường thở Viêm phổi Viêm phế quản phổi Hen phế quản Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào kết xét nghiệm dịch tỵ hầu để xác định vi khuẩn nào, kết khám chuyên khoa tai mũi họng Chẩn đốn biến chứng: trẻ có dấu hiệu suy hơ hấp Chẩn đốn bệnh kèm theo: chưa phát bất thường Kết luận chẩn đoán: IX ĐIỀU TRỊ Cho kháng sinh phổ rộng đường tiêm truyền: Khí dung pulmicort ventolin ngày 2-3 lần Sau có kết xét nghiệm vi sinh, kết khám chuyên khoa tai mũi họng điều trị theo nguyên nhân gây bệnh Chú ý dinh dưỡng cho trẻ Chăm sóc trẻ, vệ sinh X TIÊN LƯỢNG Tiên lượng gần: dè dặt Tiên lượng xa : ổn định XI PHÒNG BỆNH ... ĐỐN Chẩn đốn xác định: suy hơ hấp/ viêm khí phế quản Chẩn đoán phân biệt: Sốt virus Viêm amidan Dị vật đường thở Viêm phổi Viêm phế quản phổi Hen phế quản Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào kết xét... chưa phát bất thường VI TĨM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nam tuổi, tiền sử khỏe mạnh, đợt vào viện khó thở, thở rít, bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh thăm khám, tham khảo bệnh án thấy trẻ có triệu chứng sau:... chứng nhi m trùng: sốt cao 39°C, - Khó thở , thở rít , nhịp thở nhanh 52 lần/phút, SpO2 90% - Phổi nhi u ran rít hai bên phổi Hiện tại: - Khơng sốt, khơng khó thở, khơng thở rít, ho vài ngày - Phổi