bệnh án nhi khoa viêm phổi

BỆNH ÁN NHI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên bệnh nhân: HỨA HƯƠNG xxx 2. Sinh ngày: 11072016 3. Tuổi: 2 tuổi. 4. Giới: nữ 5. Dân tộc: Kinh 6. Địa chỉ: xxxx Hoàng Mai, Hà Nội 7. Họ tên bố: HỨA ĐỨC xx Tuổi: 32 Tuổi Nghề nghiệp: công nhân 8. Hộ tên mẹ: ĐÀM THỊ xxx Tuổi: 26 Tuổi Nghề nghiệp : công nhân. 9. Địa chỉ liên lạc: Mẹ số điện thoại: xxx 10. Ngày vào viện: 25052018 11. Ngày làm bệnh án: 29052018 II. LÝ DO VÀO VIỆN: Khó thở, thở rít III. BỆNH SỬ Cách vào viện 3 ngày trẻ bắt đầu xuất hiện ho húng hắng không có đờm, lúc đầu thưa sau tăng dần, trẻ có hiện tượng khàn tiếng. Cách vào viện một ngày trẻ ho nhiều hơn, thấy bắt đầu có dấu hiệu khó thở, thở khò khè nhiều hơn kèm theo có thở rít từng cơn, sau đó trẻ bắt đầu sốt, sốt không rõ nhiệt độ, trẻ ra nhiều mồ hôi, không co giật không nôn, không đi ngoài, trẻ chưa điều trị gì. Trẻ được vào khám tại khoa cấp cứu của bệnh viện Thanh Nhàn trong tình trạng: Trẻ tỉnh, khó thở, thở rít, vã mồ hôi Khàn tiếng, có rút lõm lồng ngực Nhịp thở nhanh: 52 lầnphút, SpO2 90% Sốt 39°C Phổi rales rít hai bên phổi Tim đều , T1, T2 rõ, chu kì 130 lầnphút Bụng mềm, gan lách không sờ thấy  Trẻ được chẩn đoán là: suy hô hấp độ 2 Viêm thanh khí phế quản.  Trẻ được xử trí: cho thở oxy 3lphút, tiêm tĩnh mạch ½ lọ solu medrol 40mg, cho khí dung bằng pulmicort 1 ống và adrenalin 1mg 1 ống, 10ml perfangal 1g100ml tiêm tĩnh mạch.  Sau khi được xử trí bằng các loại thuốc trên trẻ đỡ khó thở, thở êm hơn, giảm tình trạng thở rít, SpO2 96% khi thở O2. Hiện tại: Trẻ tỉnh táo, không sốt Không còn khó thở, thỉnh thoàng có thở khò khè, ho húng hắng vài cơn Đại tiểu tiện bình thường IV. TIỀN SỬ 1. Bản thân:  Sản khoa: Con thứ nhất Đẻ đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 3100g Đẻ mổ  Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ ngay sau sinh Trẻ bắt đầu ăn bổ sung vào tháng thứ 4 Trẻ cai sữa vào tháng thứ 18 Đợt này trẻ ăn kém hơn  Phát triển: Trẻ phát triển bình thường: Trẻ bắt đầu biết lẫy vào tháng thứ 4 Bắt đầu biết bò vào tháng thứ 6 Biết đi lúc trẻ được 14 tháng Hiện tại trẻ đi vững, nói được câu đơn.  Bệnh tật: Trẻ chưa phát hiện bệnh nặng phải nằm viện Chưa phát hiện tiền sử dị ứng  Tiêm phòng: Trẻ dã được tiêm phòng: trẻ đã tiêm đủ các mũi tiêm 2. Gia đình và xung quanh: chưa phát hiện gì bất thường V. KHÁM HIỆN TẠI 1. Khám toàn thân Trẻ tỉnh táo Thể trạng trung bình: trẻ nặng 11kg, chiều cao 74cm. Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 120 lầnphút Nhịp thở: 30 lầnphút Nhiệt độ: 37°C 2. Khám bộ phận:  Khám da, cơ, xương: Da và phần phụ của da Da niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết dưới da Nếp véo da mất nhanh Lớp mỡ dưới da bình thường Lông tóc móng bình thường Cơ Cơ chắc khỏe, đối xứng hai bên Trương lực cơ bình thường Vòng cánh tay 14cm Xương Xương sọ không biến dạng Xương cột sống, lồng ngực, xương các chi bình thường Vòng đầu: 45 cm Vòng ngực: 47 cm  Hô hấp: Lồng ngực cân đối Nhịp thở đều 32 lầnphút Không có rút lõm lồng ngực Rung thanh đều hai bên Nghe phổi còn ít rales rít, ranles ngáy hai bên phổi  Tuần hoàn: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Mỏm tim ở khoang liên sườn V cách đường giữa đòn về bên trái khoảng 1 cm Không thấy ổ đập bất thường Nhịp tim đều, chu kì 120 lầnphút, T1, T2 rõ, không thấy tiếng tim bất thường Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên  Tiêu hóa: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Bụng mềm, không chướng Ấn không có điểm đau khu trú Gan lách không sờ thấy  Thận,tiết niệu, sinh dục: Hố lưng không đầy, không nóng đỏ Không có cầu bàng quang Không thấy dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận Cơ quan sinh dục: chưa phát hiện gì bất thường  Thần kinh: Trẻ tỉnh táo Không có dấu hiệu thần kinh khu trú Không có hội chứng màng não  Các cơ quan khác: chưa phát hiện gì bất thường VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nam 2 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, đợt này vào viện vì khó thở, thở rít, bệnh diễn biến 3 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám, tham khảo bệnh án thấy trẻ có các triệu chứng sau: Trẻ tỉnh táo, hiện tại không sốt Thể trạng trung bình: cân nặng: 11kg Đại tiểu tiện bình thường  Lúc vào viện Có hội chứng nhiễm trùng: sốt cao 39°C, Khó thở , thở rít , nhịp thở nhanh 52 lầnphút, SpO2 90% Phổi nhiều ran rít hai bên phổi  Hiện tại: Không sốt, không còn khó thở, không thở rít, còn ho húng hắng vài cơn trong ngày Phổi còn ít ran rít ran ngáy hai bên phổi Không có hội chứng thiếu máu Không có hội chứng màng não  Từ các triệu chứng trên ta nghĩ đến trẻ bị bệnh ở cơ quan hô hấp, đặc biệt trẻ có dấu hiệu suy hô hấp cấp tính, nghĩ đến trẻ bị viêm phù nề thanh khí phế quản. VII. CẬN LÂM SÀNG 1. Công thức máu: HC: 4.73 Tl; Hemoglobin: 107gl; Hematocrit: 32.7; MCV: 69.1fl; MCH: 22.6pg; MCHC: 327 gl BC: 31.91 Gl; %NEUT: 49.3%; %MONO: 13%; %LYM: 36.7%; NEUT: 15.75 Gl; MONO: 4.14 Gl ; LYMPHO: 11.71 Gl. TC: 401Gl 2. Sinh hóa máu GOT: 46.3 Ul; GPT: 18.9 Ul; CRP.hs: 6.3 mgdl Ure máu 4,4 ; Creatinin máu: 49; định lượng lactat: 4.26 Điện giải đồ: các chỉ số trong giới hạn bình thường 3. Đề nghị làm thêm xét nghiệm: X – quang ngực thẳng để đánh giá có tổn thương phổi trên phim chụp không Lấy dịch tỵ hầu làm xét nghiệm vi sinh xác định vi khuẩn làm kháng sinh đồ Khám chuyên khoa tai mũi họng để loại trừ các nguyên nhân gây sốt VIII. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định: suy hô hấp viêm thanh khí phế quản 2. Chẩn đoán phân biệt: Sốt virus Viêm amidan Dị vật đường thở Viêm phổi Viêm phế quản phổi Hen phế quản 3. Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào kết quả xét nghiệm dịch tỵ hầu để xác định vi khuẩn nào, kết quả của khám chuyên khoa tai mũi họng. 4. Chẩn đoán biến chứng: trẻ có dấu hiệu suy hô hấp 5. Chẩn đoán bệnh kèm theo: chưa phát hiện gì bất thường 6. Kết luận chẩn đoán: IX. ĐIỀU TRỊ Cho kháng sinh phổ rộng đường tiêm truyền: Khí dung bằng pulmicort và ventolin ngày 23 lần Sau khi có kết quả xét nghiệm vi sinh, kết quả khám chuyên khoa tai mũi họng thì điều trị theo nguyên nhân gây bệnh Chú ý dinh dưỡng cho trẻ Chăm sóc trẻ, vệ sinh sạch sẽ X. TIÊN LƯỢNG 1. Tiên lượng gần: dè dặt 2. Tiên lượng xa : ổn định XI. PHÒNG BỆNH

BỆNH ÁN NHI KHOA

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên bệnh nhân: HỨA HƯƠNG xxx

2 Sinh ngày: 11/07/2016

3 Tuổi: 2 tuổi

4 Giới: nữ

5 Dân tộc: Kinh

6 Địa chỉ: xxxx Hoàng Mai, Hà Nội

7 Họ tên bố: HỨA ĐỨC xx Tuổi: 32 Tuổi Nghề nghiệp: công nhân

8 Hộ tên mẹ: ĐÀM THỊ xxx Tuổi: 26 Tuổi

Nghề nghiệp : công nhân

9 Địa chỉ liên lạc: Mẹ - số điện thoại: xxx

10.Ngày vào viện: 25/05/2018

11.Ngày làm bệnh án: 29/05/2018

II LÝ DO VÀO VIỆN:

Khó thở, thở rít

III BỆNH SỬ

Cách vào viện 3 ngày trẻ bắt đầu xuất hiện ho húng hắng không có đờm, lúc đầu thưa sau tăng dần, trẻ có hiện tượng khàn tiếng Cách vào viện một ngày trẻ ho nhiều hơn, thấy bắt đầu có dấu hiệu khó thở, thở khò khè nhiều hơn kèm theo có thở rít từng cơn, sau đó trẻ bắt đầu sốt, sốt không

rõ nhiệt độ, trẻ ra nhiều mồ hôi, không co giật không nôn, không đi

ngoài, trẻ chưa điều trị gì Trẻ được vào khám tại khoa cấp cứu của bệnh viện Thanh Nhàn trong tình trạng:

Trẻ tỉnh, khó thở, thở rít, vã mồ hôi

Khàn tiếng, có rút lõm lồng ngực

Nhịp thở nhanh: 52 lần/phút, SpO2 90%

Sốt 39°C

Phổi rales rít hai bên phổi

Tim đều , T1, T2 rõ, chu kì 130 lần/phút

Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

 Trẻ được chẩn đoán là: suy hô hấp độ 2 / Viêm thanh khí phế quản

 Trẻ được xử trí: cho thở oxy 3l/phút, tiêm tĩnh mạch ½ lọ solu medrol 40mg, cho khí dung bằng pulmicort 1 ống và adrenalin 1mg 1 ống, 10ml perfangal 1g/100ml tiêm tĩnh mạch

 Sau khi được xử trí bằng các loại thuốc trên trẻ đỡ khó thở, thở êm hơn, giảm tình trạng thở rít, SpO2 96% khi thở O2

Hiện tại:

Trẻ tỉnh táo, không sốt Không còn khó thở, thỉnh thoàng có thở khò khè, ho húng hắng vài cơn

Đại tiểu tiện bình thường

IV TIỀN SỬ

1 Bản thân:

 Sản khoa:

Con thứ nhất

Đẻ đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 3100g

Đẻ mổ

 Dinh dưỡng:

Trẻ bú mẹ ngay sau sinh Trẻ bắt đầu ăn bổ sung vào tháng thứ 4 Trẻ cai sữa vào tháng thứ 18

Đợt này trẻ ăn kém hơn

 Phát triển:

Trẻ phát triển bình thường:

Trẻ bắt đầu biết lẫy vào tháng thứ 4 Bắt đầu biết bò vào tháng thứ 6 Biết đi lúc trẻ được 14 tháng Hiện tại trẻ đi vững, nói được câu đơn

 Bệnh tật:

Trẻ chưa phát hiện bệnh nặng phải nằm viện Chưa phát hiện tiền sử dị ứng

 Tiêm phòng:

Trẻ dã được tiêm phòng: trẻ đã tiêm đủ các mũi tiêm

2 Gia đình và xung quanh: chưa phát hiện gì bất thường

V KHÁM HIỆN TẠI

1 Khám toàn thân

Trẻ tỉnh táo

Thể trạng trung bình: trẻ nặng 11kg, chiều cao 74cm.

Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 120 lần/phút Nhịp thở: 30 lần/phút Nhiệt độ: 37°C

2 Khám bộ phận:

 Khám da, cơ, xương:

- Da và phần phụ của da

Da niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết dưới da Nếp véo da mất nhanh

Lớp mỡ dưới da bình thường Lông tóc móng bình thường

- Cơ

Cơ chắc khỏe, đối xứng hai bên Trương lực cơ bình thường Vòng cánh tay 14cm

- Xương

Xương sọ không biến dạng Xương cột sống, lồng ngực, xương các chi bình thường Vòng đầu: 45 cm

Vòng ngực: 47 cm

 Hô hấp:

Lồng ngực cân đối

Nhịp thở đều 32 lần/phút

Không có rút lõm lồng ngực

Rung thanh đều hai bên

Nghe phổi còn ít rales rít, ranles ngáy hai bên phổi

 Tuần hoàn:

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

Mỏm tim ở khoang liên sườn V cách đường giữa đòn về bên trái khoảng 1 cm

Không thấy ổ đập bất thường

Nhịp tim đều, chu kì 120 lần/phút, T1, T2 rõ, không thấy tiếng tim bất thường

Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên

 Tiêu hóa:

Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Bụng mềm, không chướng

Ấn không có điểm đau khu trú Gan lách không sờ thấy

 Thận,tiết niệu, sinh dục:

Hố lưng không đầy, không nóng đỏ Không có cầu bàng quang

Không thấy dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận

Cơ quan sinh dục: chưa phát hiện gì bất thường

 Thần kinh:

Trẻ tỉnh táo Không có dấu hiệu thần kinh khu trú Không có hội chứng màng não

 Các cơ quan khác: chưa phát hiện gì bất thường

VI TÓM TẮT BỆNH ÁN

Trẻ nam 2 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, đợt này vào viện vì khó thở, thở rít, bệnh diễn biến 3 ngày nay Qua hỏi bệnh và thăm khám, tham khảo bệnh

án thấy trẻ có các triệu chứng sau:

- Trẻ tỉnh táo, hiện tại không sốt

- Thể trạng trung bình: cân nặng: 11kg

- Đại tiểu tiện bình thường

 Lúc vào viện

- Có hội chứng nhiễm trùng: sốt cao 39°C,

- Khó thở , thở rít , nhịp thở nhanh 52 lần/phút, SpO2 90%

- Phổi nhiều ran rít hai bên phổi

 Hiện tại:

- Không sốt, không còn khó thở, không thở rít, còn ho húng hắng vài cơn trong ngày

- Phổi còn ít ran rít ran ngáy hai bên phổi

- Không có hội chứng thiếu máu

- Không có hội chứng màng não

 Từ các triệu chứng trên ta nghĩ đến trẻ bị bệnh ở cơ quan hô hấp, đặc biệt trẻ có dấu hiệu suy hô hấp cấp tính, nghĩ đến trẻ bị viêm phù nề thanh khí phế quản

VII CẬN LÂM SÀNG

1 Công thức máu:

HC: 4.73 T/l; Hemoglobin: 107g/l; Hematocrit: 32.7; MCV: 69.1fl; MCH: 22.6pg; MCHC: 327 g/l

BC: 31.91 G/l; %NEUT: 49.3%; %MONO: 13%; %LYM: 36.7%;

#NEUT: 15.75 G/l; #MONO: 4.14 G/l ; #LYMPHO: 11.71 G/l TC: 401G/l

2 Sinh hóa máu

GOT: 46.3 U/l; GPT: 18.9 U/l; CRP.hs: 6.3 mg/dl

Ure máu 4,4 ; Creatinin máu: 49; định lượng lactat: 4.26

Điện giải đồ: các chỉ số trong giới hạn bình thường

3 Đề nghị làm thêm xét nghiệm:

X – quang ngực thẳng để đánh giá có tổn thương phổi trên phim chụp không

Lấy dịch tỵ hầu làm xét nghiệm vi sinh xác định vi khuẩn làm kháng sinh đồ

Khám chuyên khoa tai mũi họng để loại trừ các nguyên nhân gây sốt

VIII CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định: suy hô hấp/ viêm thanh khí phế quản

2 Chẩn đoán phân biệt:

Sốt virus

Viêm amidan

Dị vật đường thở

Viêm phổi

Viêm phế quản phổi

Hen phế quản

3 Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào kết quả xét nghiệm dịch tỵ hầu để xác định vi khuẩn nào, kết quả của khám chuyên khoa tai mũi họng

4 Chẩn đoán biến chứng: trẻ có dấu hiệu suy hô hấp

5 Chẩn đoán bệnh kèm theo: chưa phát hiện gì bất thường

6 Kết luận chẩn đoán:

IX ĐIỀU TRỊ

Cho kháng sinh phổ rộng đường tiêm truyền:

Khí dung bằng pulmicort và ventolin ngày 2-3 lần

Sau khi có kết quả xét nghiệm vi sinh, kết quả khám chuyên khoa tai mũi họng thì điều trị theo nguyên nhân gây bệnh

Chú ý dinh dưỡng cho trẻ

Chăm sóc trẻ, vệ sinh sạch sẽ

X TIÊN LƯỢNG

1 Tiên lượng gần: dè dặt

2 Tiên lượng xa : ổn định

XI PHÒNG BỆNH