bệnh án nhi khoa đái máu

Bệnh án nhi khoa I. Hành chính Họ tên: Nguyễn Huyền xxx Giới: Nữ Ngày sinh: 15102014 Địa chỉ: xxx – Hoài Đức – Hà Nội Họ tên bố: Nguyễn Kim xx. Họ tên mẹ: Nguyễn Thị xxx Số điện thoại liên hệ: xxx Ngày vào viện: 03052018 Ngày làm bệnh án: 3052108 II. Chuyên môn 1. Lí do vv: đái nước tiểu sẫm màu 2. Bệnh sử Cách vào viện 1 năm bệnh nhân tự nhiên xuất hiện đái ra nước tiểu sẫm màu, toàn bãi, không có bọt không có dây máu, số lượng bình thường, không tiểu buốt tiểu dắt, không sốt, không mệt mỏi, không gầy sút cân. Bệnh nhân đã khám tại bệnh viện Xanh Pôn, được điều trị theo hướng bệnh thận IgA 1 tháng không đỡ. Sau bệnh nhân bỏ thuốc, ở nhà không điểu trị gì. Gần đây, tiểu đỏ hơn vào bệnh viện Bạch Mai khám: Vào viện Bạch Mai trong tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, không sốt. Thể trạng trung bình, không mệt mỏi, không khó thở. Không đau tức bụng. Tiểu: nước tiểu sẫm màu, không có bọt, không dây máu, không rõ số lượng, không buốt dắt khi tiểu. Háp: 10060mmHg M : 95 lp NT: 30 lp 3. Tiền sử • Bản thân Sản khoa: + Con lần 1, sinh đủ tháng, đẻ thường, cân nặng lúc sinh 3100g. + Trẻ sinh ra khóc ngay, không gặp tai biến gì. Nuôi dưỡng và phát triển: bình thường Tiêm chủng: đã tiêm phòng đầy đủ Bệnh tật: Đái máu 1 năm nay • Gia đình: Mẹ có tiền sử đái máu lúc 3 tuổi, hiện tại suy thận độ II. III. Khám bệnh 1. Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, không sốt . Hạch ngoại vi không sờ thấy. Dấu hiệu toàn thân: M: 95 lp Háp: 10060 NT: 30 lp Chiều cao: 90 cm Cân nặng: 14.5 kg 2. Bộ phận. • Da cơ xương Da và phần phụ của da: + Da niêm mạc hồng, không XHDD, không nổi ban, không nổi phỏng nước. + Không phù, véo da bụng mất nhanh. + Lông tóc móng bình thượng Cơ, xương: không có gì bất thường. • Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Không co kéo cơ hô hấp, dấu hiệu rút lõm lồng ngực (). Nhịp thở nhanh đều, 30 lp. Rung thanh 2 bên rõ, gõ phổi trong hai bên, Nghe: RRPN rõ 2 bên, không có rales. • Tuần hoàn Mỏm tim đập KLS IV đường giữa đòn trái. Sờ: không có ổ đập bất thường, không có rung miu, chạm dội Bard () Nghe: nhịp tim nhanh, đều, T1 T2 rõ không có tiếng thổi bất thường. • Thận tiết niệu: Chạm thận (), Bập bềnh thận (). Các điểm đau NQ trên và giữa ấn không đau. Nước tiểu: sẫm màu, không bọt không lắng cặn, không rõ số lượng. • Tiêu hóa Bụng không chướng, di động theo nhịp thở. Bụng mềm, gõ không có diện đục bất thường • Thần kinh. Dấu hiệu màng não (). Không yếu liệt tứ chi. Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. • Các cơ quan khác không có gì bất thường. IV. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 4 tuổi vào viện tiểu sẫm màu. Bệnh diễn biến 1 năm nay. Tiền sử Mẹ đái máu năm 3 tuổi, hiện tại suy thận độ II. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Bênh nhân tỉnh, không sốt. Không khó thở, không mệt mỏi. Da niêm mạc hồng, không phù không XHDD. Tiểu: nước tiểu sẫm màu, không có bọt, không lắng cặn, không tiểu buốt, tiểu dắt. Tim đều, phổi trong không rales. Bụng mềm khong chướng, gan lách không sờ thấy, chạm thận (), BBT (). Dấu hiệu sinh tồn: M: 95 lp Háp: 10060 NT: 30 lp V. Chẩn đoán sơ bộ Đái máu chưa rõ nguyên nhân VI. Chẩn đoán có thể nghĩ tới. Viêm cầu thận cấp. Đái máu lành tính thể gia đình. Bệnh lí về gan gây tăng Bilirubin trong nước tiểu. VII. Xét nghiệm CTM: SLHC: 4.62 TL HGB: 114 gL HST: 0.347 LL SLTC: 385 GL SLBC: 6.6 GL RDWCV: 15.2 % BC lympho: 43.4 % BC mono: 10.9 % BCTT: 39.8 Tế bào trong nước tiểu : Hồng cầu: 2577uL Bạch cầu : 1uL Tổng phân tích nước tiểu LEU: 15 celluL ERY: 200 celluL Pro: 0.3 gL SG: 1.016 UBG: 3.2 umolL BIL: negative AC : 17 mgmmol Đề xuất xét nghiệm: Sinh hóa máu, Siêu âm thận, CLVT ổ bụng.

Bệnh án nhi khoa I Hành - Họ tên: Nguyễn Huyền xxx - Giới: Nữ - Ngày sinh: 15/10/2014 - Địa chỉ: xxx – Hoài Đức – Hà Nội - Họ tên bố: Nguyễn Kim xx - Họ tên mẹ: Nguyễn Thị xxx - Số điện thoại liên hệ: xxx - Ngày vào viện: 03/05/2018 - Ngày làm bệnh án: 3/05/2108 II Chun mơn Lí vv: đái nước tiểu sẫm màu Bệnh sử Cách vào viện năm bệnh nhân tự nhiên xuất đái nước tiểu sẫm màu, tồn bãi, khơng có bọt khơng có dây máu, số lượng bình thường, khơng tiểu buốt tiểu dắt, không sốt, không mệt mỏi, không gầy sút cân Bệnh nhân khám bệnh viện Xanh Pôn, điều trị theo hướng bệnh thận IgA tháng không đỡ Sau bệnh nhân bỏ thuốc, nhà không điểu trị Gần đây, tiểu đỏ vào bệnh viện Bạch Mai khám: Vào viện Bạch Mai tình trạng: - Bệnh nhân tỉnh, không sốt - Thể trạng trung bình, khơng mệt mỏi, khơng khó thở - Khơng đau tức bụng - Tiểu: nước tiểu sẫm màu, bọt, khơng dây máu, khơng rõ số lượng, khơng buốt dắt tiểu - H/áp: 100/60mmHg M : 95 l/p NT: 30 l/p Tiền sử • Bản thân - Sản khoa: + Con lần 1, sinh đủ tháng, đẻ thường, cân nặng lúc sinh 3100g + Trẻ sinh khóc ngay, khơng gặp tai biến - Ni dưỡng phát triển: bình thường - Tiêm chủng: tiêm phòng đầy đủ - Bệnh tật: Đái máu năm • Gia đình: Mẹ có tiền sử đái máu lúc tuổi, suy thận độ II III Khám bệnh Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, không sốt - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu toàn thân: M: 95 l/p NT: 30 l/p Chiều cao: 90 cm H/áp: 100/60 Cân nặng: 14.5 kg Bộ phận • Da xương - Da phần phụ da: + Da niêm mạc hồng, không XHDD, không ban, không nước + Khơng phù, véo da bụng nhanh + Lơng tóc móng bình thượng - Cơ, xương: khơng có bất thường • Hơ hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Không co kéo hô hấp, dấu hiệu rút lõm lồng ngực (-) - Nhịp thở nhanh đều, 30 l/p - Rung bên rõ, gõ phổi hai bên, - Nghe: RRPN rõ bên, khơng có rales • Tuần hồn - Mỏm tim đập KLS IV đường đòn trái - Sờ: khơng có ổ đập bất thường, khơng có rung miu, chạm dội Bard (-) - Nghe: nhịp tim nhanh, đều, T1 T2 rõ khơng có tiếng thổi bất thường • Thận tiết niệu: - Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-) - Các điểm đau NQ ấn không đau - Nước tiểu: sẫm màu, không bọt không lắng cặn, khơng rõ số lượng • Tiêu hóa - Bụng không chướng, di động theo nhịp thở - Bụng mềm, gõ khơng có diện đục bất thường • Thần kinh - Dấu hiệu màng não (-) - Không yếu liệt tứ chi - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú • Các quan khác khơng có bất thường IV Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ tuổi vào viện tiểu sẫm màu Bệnh diễn biến năm Tiền sử Mẹ đái máu năm tuổi, suy thận độ II Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: - Bênh nhân tỉnh, không sốt - Không khó thở, khơng mệt mỏi - Da niêm mạc hồng, không phù không XHDD - Tiểu: nước tiểu sẫm màu, khơng có bọt, khơng lắng cặn, khơng tiểu buốt, tiểu dắt - Tim đều, phổi không rales - Bụng mềm khong chướng, gan lách không sờ thấy, chạm thận (-), BBT (-) - Dấu hiệu sinh tồn: M: 95 l/p V H/áp: 100/60 NT: 30 l/p Chẩn đoán sơ Đái máu chưa rõ nguyên nhân VI Chẩn đoán nghĩ tới Viêm cầu thận cấp Đái máu lành tính thể gia đình Bệnh lí gan gây tăng Bilirubin nước tiểu VII Xét nghiệm CTM: SLHC: 4.62 T/L HGB: 114 g/L SLTC: 385 G/L SLBC: 6.6 G/L % BC lympho: 43.4 HST: 0.347 L/L RDW-CV: 15.2 % BC mono: 10.9 Tế bào nước tiểu : Hồng cầu: 2577/uL Bạch cầu : 1/uL Tổng phân tích nước tiểu LEU: 15 cell/uL ERY: 200 cell/uL % BCTT: 39.8 Pro: 0.3 g/L SG: 1.016 UBG: 3.2 umol/L BIL: negative A/C : 17 mg/mmol Đề xuất xét nghiệm: Sinh hóa máu, Siêu âm thận, CLVT ổ bụng  ... bình thường - Tiêm chủng: tiêm phòng đầy đủ - Bệnh tật: Đái máu năm • Gia đình: Mẹ có tiền sử đái máu lúc tuổi, suy thận độ II III Khám bệnh Tồn thân - Bệnh nhân tỉnh, khơng sốt - Hạch ngoại vi... khác khơng có bất thường IV Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ tuổi vào viện tiểu sẫm màu Bệnh diễn biến năm Tiền sử Mẹ đái máu năm tuổi, suy thận độ II Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội... tồn: M: 95 l/p V H/áp: 100/60 NT: 30 l/p Chẩn đoán sơ Đái máu chưa rõ ngun nhân VI Chẩn đốn nghĩ tới Viêm cầu thận cấp Đái máu lành tính thể gia đình Bệnh lí gan gây tăng Bilirubin nước tiểu VII