BỆNH ÁN NHI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: PHẠM MINH xxx 2. Sinh ngày: 05122017 3. Tuổi: 5 tháng 4. Giới tính: Nam 5. Dân tộc: Kinh 6. Địa chỉ: Tân Mai, Hoàng Mai, Hà Nội 7. Họ và tên bố: Phạm Thành xxx, 32 tuổi, trình độ văn hóa 1212, nghề nghiệp: Kinh doanh 8. Họ và tên mẹ: Phương Thị xxx, 29 tuổi, trình độ văn hóa: 1212, nghề nghiệp: Giáo viên. 9. Người nhà cần báo tin: mẹ, số điện thoại 0973527xxx 10. Thời gian vào viện: 20 giờ 45 ngày 18 4 2018 11. Thời gian làm bệnh án: 21 giờ ngày 18 4 2018 II. CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: Sốt 2. Bệnh sử: Cách vào viện 5 ngày, trẻ đi ngoài phân lỏng màu vàng xanh, lẫn nhầy, 6 – 7 lầnngày, không nôn, không sốt, vào khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai được chẩn đoán rối loạn tiêu hóa, chỉ định điều trị tại nhà (hidrasec), đi ngoài giảm dần. Ngày nay đi ngoài phân nát lẫn ít nhày 2 lần, vàng. Cách vào viện 1 giờ, trẻ xuất hiện sốt 38,5 oC, bú ít, quấy khóc, không nôn trớ, không khó thở, chưa dùng thuốc => vào khoa Nhi Tiền sử 2.1 Sản khoa Trẻ là con thứ 1 , đủ tháng, đẻ thường, đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3000g. 2.2 Dinh dưỡng Bú mẹ và sữa ngoài. 2.3 Phát triển: Tinh thần: đã biết hóng chuyện, phát âm được vài âm. Vận động: biết lẫy từ ngửa sang sấp. Phát triển răng: chưa mọc răng. 2.4 Bệnh: không có tiền sử bệnh lý 2.5 Tiêm phòng: Đã tiêm các vacxin viêm gan B, BCG, BHHGUVBL 3 mũi. 2.6 Gia đình và xung quanh chưa phát hiện người mắc bệnh lý liên quan. 3. Khám toàn thân: Trẻ tỉnh, tự thở, môi hồng Cân nặng 7.1 kg, chiều cao 68 cm Da niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da. Lông, tóc, móng bình thường Nhiệt độ 38,5 oC, mạch 124 lầnphút Nhịp thở: 43 lầnphút 4. Khám bộ phận 4.1 Tiêu hóa Bụng mềm, chướng nhẹ. Nếp véo da mất nhanh Gan lách không sờ thấy. Đi ngoài phân nát, vàng, lẫn ít nhầy, không lẫn máu. 4.2 Tiết niệu sinh dục Thắt lưng không nóng đỏ Hẹp bao quy đầu (bao quy đầu tuột lên để lộ lỗ tiểu ngoài), không sưng, không chảy dịch. Nước tiểu vàng đục, không lẫn máu, không theo dõi số lượng. 4.3 Tuần hoàn Lồng ngực cân đối. Tim đều, tần số 124 chu kỳphút Mạch quay bắt rõ 4.4 Hô hấp Rì rào phế nang rõ, không rales. Tần số thở 43 chu kỳphút. 4.5 Thần kinh Thóp phẳng Hội chứng màng não () Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. 4.6 Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường. 5. Tóm tắt bệnh án. Trẻ nam, 5 tháng tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì sốt, diễn biến 2 giờ. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Trẻ tỉnh, tự thở, huyết động ổn, thể trạng trung bình Hội chứng nhiễm trùng (+): sốt 38,5 oC, quấy khóc, bú ít. Dấu hiệu mất nước () Hẹp bao quy đầu Nước tiểu vàng đục. Đại tiện phân nát, vàng, lẫn ít nhày, 2 lầnngày. Phổi RRPN rõ, không rales. Hội chứng suy hô hấp () Hội chứng màng não (). 6. Chẩn đoán sơ bộ Nhiễm khuẩn tiết niệu – hẹp bao quy đầu 7. Kết quả cận lâm sàng Công thức máu: Bạch cầu 15.52 GL, BCTT 8.02 GL, tỷ lệ BCTT 51.6% CRP 3.813 mgdL Tổng phân tích nước tiểu: bạch cầu 500cellsuL, protein 1.0gL, nitrit (+), hồng cầu 80 cellsuL. Siêu âm: thận trái đài bể thận giãn 10mm, đoạn đầu niệu quản giãn 4mm. Bàng quang thành dày 6mm. 8. Chẩn đoán xác định: Viêm thận bể thận – hẹp bao quy đầu. 9. Đề xuất xét nghiệm: Cấy nước tiểu định danh vi khuẩn Chụp bàng quang ngược dòng. 10. Hướng xử trí Kháng sinh Amikacin 110mg lần tiêm tĩnh mạch chậm. Brufen uống 70mglần khi sốt >= 38,5 oC, cách nhau 6hlần. Hướng dẫn mẹ vệ sinh bộ phận sinh dục. Dinh dưỡng nâng cao thể trạng.
BỆNH ÁN NHI KHOA I II HÀNH CHÍNH Họ tên: PHẠM MINH xxx Sinh ngày: 05/12/2017 Tuổi: tháng Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Tân Mai, Hoàng Mai, Hà Nội Họ tên bố: Phạm Thành xxx, 32 tuổi, trình độ văn hóa 12/12, nghề nghiệp: Kinh doanh Họ tên mẹ: Phương Thị xxx, 29 tuổi, trình độ văn hóa: 12/12, nghề nghiệp: Giáo viên Người nhà cần báo tin: mẹ, số điện thoại 0973527xxx 10 Thời gian vào viện: 20 45 ngày 18 / / 2018 11.Thời gian làm bệnh án: 21 ngày 18/ / 2018 CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Sốt Bệnh sử: Cách vào viện ngày, trẻ phân lỏng màu vàng xanh, lẫn nhầy, – lần/ngày, không nôn, không sốt, vào khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai chẩn đoán rối loạn tiêu hóa, định điều trị nhà (hidrasec), giảm dần Ngày phân nát lẫn nhày lần, vàng Cách vào viện giờ, trẻ xuất sốt 38,5 oC, bú ít, quấy khóc, khơng nơn trớ, khơng khó thở, chưa dùng thuốc => vào khoa Nhi Tiền sử 2.1 Sản khoa Trẻ thứ , đủ tháng, đẻ thường, đẻ khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3000g 2.2 Dinh dưỡng Bú mẹ sữa 2.3 Phát triển: - Tinh thần: biết hóng chuyện, phát âm vài âm - Vận động: biết lẫy từ ngửa sang sấp - Phát triển răng: chưa mọc 2.4 Bệnh: tiền sử bệnh lý 2.5 Tiêm phòng: Đã tiêm vacxin viêm gan B, BCG, BH-HG-UVBL mũi 2.6 Gia đình xung quanh chưa phát người mắc bệnh lý liên quan Khám toàn thân: - Trẻ tỉnh, tự thở, môi hồng - Cân nặng 7.1 kg, chiều cao 68 cm - Da niêm mạc hồng, không xuất huyết da - Lơng, tóc, móng bình thường - Nhiệt độ 38,5 oC, mạch 124 lần/phút - Nhịp thở: 43 lần/phút Khám phận 4.1 Tiêu hóa - Bụng mềm, chướng nhẹ - Nếp véo da nhanh - Gan lách khơng sờ thấy - Đi ngồi phân nát, vàng, lẫn nhầy, khơng lẫn máu 4.2 Tiết niệu sinh dục Thắt lưng khơng nóng đỏ Hẹp bao quy đầu (bao quy đầu tuột lên để lộ lỗ tiểu ngồi), khơng sưng, khơng chảy dịch Nước tiểu vàng đục, không lẫn máu, không theo dõi số lượng 4.3 Tuần hoàn Lồng ngực cân đối Tim đều, tần số 124 chu kỳ/phút Mạch quay bắt rõ 4.4 Hô hấp Rì rào phế nang rõ, khơng rales Tần số thở 43 chu kỳ/phút 4.5 Thần kinh Thóp phẳng Hội chứng màng não (-) Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú 4.6 Các quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Trẻ nam, tháng tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện sốt, diễn biến Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: Trẻ tỉnh, tự thở, huyết động ổn, thể trạng trung bình Hội chứng nhiễm trùng (+): sốt 38,5 oC, quấy khóc, bú Dấu hiệu nước (-) Hẹp bao quy đầu Nước tiểu vàng đục Đại tiện phân nát, vàng, lẫn nhày, lần/ngày Phổi RRPN rõ, khơng rales Hội chứng suy hô hấp (-) Hội chứng màng não (-) Chẩn đoán sơ Nhiễm khuẩn tiết niệu – hẹp bao quy đầu Kết cận lâm sàng Công thức máu: Bạch cầu 15.52 G/L, BCTT 8.02 G/L, tỷ lệ BCTT 51.6% CRP 3.813 mg/dL/ Tổng phân tích nước tiểu: bạch cầu 500cells/uL, protein 1.0g/L, nitrit (+), hồng cầu 80 cells/uL Siêu âm: thận trái đài bể thận giãn 10mm, đoạn đầu niệu quản giãn 4mm Bàng quang thành dày 6mm Chẩn đoán xác định: Viêm thận bể thận – hẹp bao quy đầu Đề xuất xét nghiệm: Cấy nước tiểu định danh vi khuẩn Chụp bàng quang ngược dòng 10 Hướng xử trí - Kháng sinh Amikacin 110mg/ lần tiêm tĩnh mạch chậm - Brufen uống 70mg/lần sốt >= 38,5 oC, cách 6h/lần - Hướng dẫn mẹ vệ sinh phận sinh dục - Dinh dưỡng nâng cao thể trạng ... lần/ngày Phổi RRPN rõ, không rales Hội chứng suy hô hấp (-) Hội chứng màng não (-) Chẩn đoán sơ Nhi m khuẩn tiết niệu – hẹp bao quy đầu Kết cận lâm sàng Công thức máu: Bạch cầu 15.52 G/L, BCTT 8.02... khu trú 4.6 Các quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Trẻ nam, tháng tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện sốt, diễn biến Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: Trẻ tỉnh,... thận giãn 10mm, đoạn đầu niệu quản giãn 4mm Bàng quang thành dày 6mm Chẩn đoán xác định: Viêm thận bể thận – hẹp bao quy đầu Đề xuất xét nghiệm: Cấy nước tiểu định danh vi khuẩn Chụp bàng quang