bệnh án nhi khoa sốt

BỆNH ÁN NHI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên bệnh nhân: PHẠM TÙNG xxx 2. Sinh ngày: 08062016 3. Tuổi: 2 tuổi. 4. Giới: nam 5. Dân tộc: Kinh 6. Địa chỉ: Nha xxx – Thái Phúc – Thái Thịnh – Thái Bình 7. Họ tên bố: PHẠM XUÂN xx Tuổi: 32 Tuổi 8. Hộ tên mẹ: NGUYỄN THỊ xx Tuổi: 26 Tuổi. 9. Địa chỉ liên lạc: Mẹ số điện thoại: xxx 10. Ngày vào viện: 19052018 11. Ngày làm bệnh án: 19052018 II. LÝ DO VÀO VIỆN: Sốt cao III. BỆNH SỬ Cách vào viện 3 ngày trẻ xuất hiện sốt cao, nhiệt độ cao nhất 39,5°C , sốt theo cơn, liên tục trong 3 ngày, hay sốt nhiều về chiều tối và đêm, trong cơn sốt trẻ không co giật không rét run, đáp ứng tốt với thuốc hạ sốt. Sau đó trẻ bắt đầu ho húng hắng, ho khan không thấy đờm, không nôn, không buồn nôn, đại tiểu tiện bình thường. Trẻ ăn ngủ tốt, nhưng hay móc tai 2 bên, hai tai không thấy chảy dịch gì. Trẻ vào khoa nhi bệnh viện Bạch Mai trong tình trạng: Trẻ tỉnh táo Trẻ tự thở, da niêm mạc hồng Không sốt: 37°C Họng đỏ nhẹ Tim đều, nhịp tim 120 lầnphút Phổi thông khí rõ, không có rales Bụng mềm, gan lách không sờ thấy Hiện tại: Trẻ tỉnh táo, không sốt Còn ho húng hắng Đại tiểu tiện bình thường IV. TIỀN SỬ 1. Bản thân:  Sản khoa: Con thứ nhất Đẻ đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 3300g Đẻ thường  Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ ngay sau sinh Trẻ bắt đầu ăn bổ sung vào tháng thứ 6 Đợt này trẻ vẫn ăn được  Phát triển: Trẻ phát triển bình thường: Trẻ bắt đầu biết lẫy vào tháng thứ 4 Biết đi tháng 13 Hiện tại trẻ đã biết đi, nói được câu đơn.  Bệnh tật: Trẻ đã điều trị viêm tai giữa 1 tuần ở bệnh viện Nhi Thái Bình  Tiêm phòng: Trẻ dã được tiêm phòng: trẻ đã tiêm đủ các mũi tiêm 2. Gia đình và xung quanh: chưa phát hiện gì bất thường V. KHÁM HIỆN TẠI 1. Khám toàn thân Trẻ tỉnh táo Thể trạng trung bình: trẻ nặng 12kg, chiều cao 80cm. Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 120 lầnphút Nhịp thở: 30 lầnphút Nhiệt độ: 37°C 2. Khám bộ phận:  Khám da, cơ, xương: Da và phần phụ của da Da niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết dưới da Nếp véo da mất nhanh Lớp mỡ dưới da bình thường Lông tóc móng bình thường Cơ Cơ chắc khỏe, đối xứng hai bên Trương lực cơ bình thường Vòng cánh tay 14cm Xương Xương sọ không biến dạng Xương cột sống, lồng ngực, xương các chi bình thường Vòng đầu: 43 cm  Hô hấp: Lồng ngực cân đối Nhịp thở nhanh, đều 52 lầnphút Không có rút lõm lồng ngực Rung thanh đều hai bên Nghe phổi thông khí tốt, không rales  Tuần hoàn: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Mỏm tim ở khoang liên sườn V cách đường giữa đòn về bên trái khoảng 1 cm Không thấy ổ đập bất thường Nhịp tim đều, chu kì 120 lầnphút, T1, T2 rõ, không thấy tiếng tim bất thường Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên  Tiêu hóa: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Bụng mềm, không chướng Ấn không có điểm đau khu trú Gan lách không sờ thấy  Thận,tiết niệu, sinh dục: Hố lưng không đầy, không nóng đỏ Không có cầu bang quang Không thấy dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận Cơ quan sinh dục: chưa phát hiện gì bất thường  Thần kinh: Trẻ tỉnh táo Không có dấu hiệu thần kinh khu trú Không có hội chứng màng não  Các cơ quan khác: chưa phát hiện gì bất thường VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nam 2 tuổi, tiền sử viêm tai giữa đã điều trị ở viện Nhi Thái Bình, đợt này vào viện vì sốt cao, bệnh diễn biến 3 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám, tham khảo bệnh án thấy trẻ có các triệu chứng sau: Trẻ tỉnh táo, không sốt Thể trạng trung bình: cân nặng: 12kg Ho húng hắng Đại tiểu tiện bình thường Không có hội chứng nhiễm trùng Không có hội chứng thiếu máu Không có hội chứng màng não VII. CẬN LÂM SÀNG 1. Công thức máu: HC: 4.55 Tl; Hemoglobin: 105gl; Hematocrit: 0.335; MCV: 73.8fl; MCH: 22.9pg; MCHC: 310 gl BC: 13.22 Gl; %NEUT: 42.6%; %MONO: 10%; %LYM: 38.6%; NEUT: 5.63 Gl; MONO: 1.33 Gl ; LYMPHO: 5.11 Gl. TC:540 Gl 2. Sinh hóa máu GOT: 23 Ul; GPT: 9 Ul; CRP.hs: 9.54 mgdl 3. Nội soi tai mũi họng: Tai: màng tai hai bên phồng, ống tai ngoài đọng dịch Mũi : cuốn mũi nề, khe và sàn mũi đọng dịch nhầy Vòm: còn tổ chức VA đọng dịch Họng: viêm xuất tiết  Viêm mũi VA cấp – Viêm tai giữa cấp hai bên 4. Đề nghị làm thêm xét nghiệm: X – quang ngực thẳng để đánh giá có tổn thương phổi trên phim chụp không Lấy dịch tỵ hầu làm xét nghiệm vi sinh xác định vi khuẩn làm kháng sinh đồ VIII. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định: Viêm tai giữa cấp 2 bên 2. Chẩn đoán phân biệt: Sốt virus Viêm amidan 3. Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào kết quả xét nghiệm dịch tỵ hầu để xác định vi khuẩn nào 4. Chẩn đoán biến chứng:chưa phát hiện thấy biến chứng nào 5. Chẩn đoán bệnh kèm theo: chưa phát hiện gì bất thường 6. Kết luận chẩn đoán: Viêm tai giữa cấp hai bên chưa xác định được nguyên nhân. IX. ĐIỀU TRỊ Cho kháng sinh phổ rộng đường tiêm truyền: Sau khi có kết quả xét nghiệm vi sinh thì điều trị theo nguyên nhân gây bệnh Chú ý dinh dưỡng cho trẻ Chăm sóc trẻ, vệ sinh sạch sẽ X. TIÊN LƯỢNG XI. PHÒNG BỆNH

BỆNH ÁN NHI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: PHẠM TÙNG xxx Sinh ngày: 08/06/2016 Tuổi: tuổi Giới: nam Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Nha xxx – Thái Phúc – Thái Thịnh – Thái Bình Họ tên bố: PHẠM XUÂN xx Tuổi: 32 Tuổi Hộ tên mẹ: NGUYỄN THỊ xx Tuổi: 26 Tuổi Địa liên lạc: Mẹ - số điện thoại: xxx 10.Ngày vào viện: 19/05/2018 11.Ngày làm bệnh án: 19/05/2018 II LÝ DO VÀO VIỆN: Sốt cao III BỆNH SỬ Cách vào viện ngày trẻ xuất sốt cao, nhiệt độ cao 39,5°C , sốt theo cơn, liên tục ngày, hay sốt nhiều chiều tối đêm, sốt trẻ không co giật không rét run, đáp ứng tốt với thuốc hạ sốt Sau trẻ bắt đầu ho húng hắng, ho khan không thấy đờm, không nôn, không buồn nơn, đại tiểu tiện bình thường Trẻ ăn ngủ tốt, hay móc tai bên, hai tai khơng thấy chảy dịch Trẻ vào khoa nhi bệnh viện Bạch Mai tình trạng: Trẻ tỉnh táo Trẻ tự thở, da niêm mạc hồng Không sốt: 37°C Họng đỏ nhẹ Tim đều, nhịp tim 120 lần/phút Phổi thơng khí rõ, khơng có rales Bụng mềm, gan lách khơng sờ thấy Hiện tại: Trẻ tỉnh táo, khơng sốt Còn ho Đại tiểu tiện bình thường IV TIỀN SỬ Bản thân:  Sản khoa: Con thứ Đẻ đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 3300g Đẻ thường  Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ sau sinh Trẻ bắt đầu ăn bổ sung vào tháng thứ Đợt trẻ ăn  Phát triển: Trẻ phát triển bình thường: Trẻ bắt đầu biết lẫy vào tháng thứ Biết tháng 13 Hiện trẻ biết đi, nói câu đơn  Bệnh tật: Trẻ điều trị viêm tai tuần bệnh viện Nhi Thái Bình  Tiêm phòng: Trẻ dã tiêm phòng: trẻ tiêm đủ mũi tiêm Gia đình xung quanh: chưa phát bất thường V KHÁM HIỆN TẠI Khám toàn thân Trẻ tỉnh táo Thể trạng trung bình: trẻ nặng 12kg, chiều cao 80cm Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 120 lần/phút Nhịp thở: 30 lần/phút Nhiệt độ: 37°C Khám phận:  Khám da, cơ, xương: - Da phần phụ da Da niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết da Nếp véo da nhanh Lớp mỡ da bình thường Lơng tóc móng bình thường - Cơ Cơ khỏe, đối xứng hai bên Trương lực bình thường Vòng cánh tay 14cm - Xương Xương sọ không biến dạng Xương cột sống, lồng ngực, xương chi bình thường Vòng đầu: 43 cm  Hơ hấp: Lồng ngực cân đối Nhịp thở nhanh, 52 lần/phút Khơng có rút lõm lồng ngực Rung hai bên Nghe phổi thơng khí tốt, khơng rales  Tuần hoàn: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Mỏm tim khoang liên sườn V cách đường đòn bên trái khoảng cm Khơng thấy ổ đập bất thường Nhịp tim đều, chu kì 120 lần/phút, T1, T2 rõ, không thấy tiếng tim bất thường Mạch ngoại vi bắt rõ bên  Tiêu hóa: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Bụng mềm, khơng chướng Ấn khơng có điểm đau khu trú Gan lách không sờ thấy  Thận,tiết niệu, sinh dục: Hố lưng khơng đầy, khơng nóng đỏ Khơng có cầu bang quang Không thấy dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận Cơ quan sinh dục: chưa phát bất thường  Thần kinh: Trẻ tỉnh táo Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Khơng có hội chứng màng não  Các quan khác: chưa phát bất thường VI TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nam tuổi, tiền sử viêm tai điều trị viện Nhi Thái Bình, đợt vào viện sốt cao, bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh thăm khám, tham khảo bệnh án thấy trẻ có triệu chứng sau: - Trẻ tỉnh táo, không sốt - Thể trạng trung bình: cân nặng: 12kg - Ho - Đại tiểu tiện bình thường - Khơng có hội chứng nhiễm trùng - Khơng có hội chứng thiếu máu - Khơng có hội chứng màng não VII CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: HC: 4.55 T/l; Hemoglobin: 105g/l; Hematocrit: 0.335; MCV: 73.8fl; MCH: 22.9pg; MCHC: 310 g/l BC: 13.22 G/l; %NEUT: 42.6%; %MONO: 10%; %LYM: 38.6%; #NEUT: 5.63 G/l; #MONO: 1.33 G/l ; #LYMPHO: 5.11 G/l TC:540 G/l Sinh hóa máu GOT: 23 U/l; GPT: U/l; CRP.hs: 9.54 mg/dl Nội soi tai mũi họng: Tai: màng tai hai bên phồng, ống tai đọng dịch Mũi : mũi nề, khe sàn mũi đọng dịch nhầy Vòm: tổ chức VA đọng dịch Họng: viêm xuất tiết  Viêm mũi VA cấp – Viêm tai cấp hai bên Đề nghị làm thêm xét nghiệm: X – quang ngực thẳng để đánh giá có tổn thương phổi phim chụp khơng Lấy dịch tỵ hầu làm xét nghiệm vi sinh xác định vi khuẩn làm kháng sinh đồ VIII CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định: Viêm tai cấp bên Chẩn đoán phân biệt: Sốt virus Viêm amidan Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào kết xét nghiệm dịch tỵ hầu để xác định vi khuẩn Chẩn đoán biến chứng:chưa phát thấy biến chứng Chẩn đốn bệnh kèm theo: chưa phát bất thường Kết luận chẩn đoán: Viêm tai cấp hai bên chưa xác định nguyên nhân IX X XI ĐIỀU TRỊ Cho kháng sinh phổ rộng đường tiêm truyền: Sau có kết xét nghiệm vi sinh điều trị theo nguyên nhân gây bệnh Chú ý dinh dưỡng cho trẻ Chăm sóc trẻ, vệ sinh TIÊN LƯỢNG PHÒNG BỆNH ... bất thường VI TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nam tuổi, tiền sử viêm tai điều trị viện Nhi Thái Bình, đợt vào viện sốt cao, bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh thăm khám, tham khảo bệnh án thấy trẻ có triệu... triển bình thường: Trẻ bắt đầu biết lẫy vào tháng thứ Biết tháng 13 Hiện trẻ biết đi, nói câu đơn  Bệnh tật: Trẻ điều trị viêm tai tuần bệnh viện Nhi Thái Bình  Tiêm phòng: Trẻ dã tiêm phòng:... thẳng để đánh giá có tổn thương phổi phim chụp khơng Lấy dịch tỵ hầu làm xét nghiệm vi sinh xác định vi khuẩn làm kháng sinh đồ VIII CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định: Viêm tai cấp bên Chẩn đoán phân