bệnh án nhi khoa sốt

BỆNH ÁN NHI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên bệnh nhân: PHẠM TÙNG xxx 2. Sinh ngày: 08062016 3. Tuổi: 2 tuổi. 4. Giới: nam 5. Dân tộc: Kinh 6. Địa chỉ: Nha xxx – Thái Phúc – Thái Thịnh – Thái Bình 7. Họ tên bố: PHẠM XUÂN xx Tuổi: 32 Tuổi 8. Hộ tên mẹ: NGUYỄN THỊ xx Tuổi: 26 Tuổi. 9. Địa chỉ liên lạc: Mẹ số điện thoại: xxx 10. Ngày vào viện: 19052018 11. Ngày làm bệnh án: 19052018 II. LÝ DO VÀO VIỆN: Sốt cao III. BỆNH SỬ Cách vào viện 3 ngày trẻ xuất hiện sốt cao, nhiệt độ cao nhất 39,5°C , sốt theo cơn, liên tục trong 3 ngày, hay sốt nhiều về chiều tối và đêm, trong cơn sốt trẻ không co giật không rét run, đáp ứng tốt với thuốc hạ sốt. Sau đó trẻ bắt đầu ho húng hắng, ho khan không thấy đờm, không nôn, không buồn nôn, đại tiểu tiện bình thường. Trẻ ăn ngủ tốt, nhưng hay móc tai 2 bên, hai tai không thấy chảy dịch gì. Trẻ vào khoa nhi bệnh viện Bạch Mai trong tình trạng: Trẻ tỉnh táo Trẻ tự thở, da niêm mạc hồng Không sốt: 37°C Họng đỏ nhẹ Tim đều, nhịp tim 120 lầnphút Phổi thông khí rõ, không có rales Bụng mềm, gan lách không sờ thấy Hiện tại: Trẻ tỉnh táo, không sốt Còn ho húng hắng Đại tiểu tiện bình thường IV. TIỀN SỬ 1. Bản thân:  Sản khoa: Con thứ nhất Đẻ đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 3300g Đẻ thường  Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ ngay sau sinh Trẻ bắt đầu ăn bổ sung vào tháng thứ 6 Đợt này trẻ vẫn ăn được  Phát triển: Trẻ phát triển bình thường: Trẻ bắt đầu biết lẫy vào tháng thứ 4 Biết đi tháng 13 Hiện tại trẻ đã biết đi, nói được câu đơn.  Bệnh tật: Trẻ đã điều trị viêm tai giữa 1 tuần ở bệnh viện Nhi Thái Bình  Tiêm phòng: Trẻ dã được tiêm phòng: trẻ đã tiêm đủ các mũi tiêm 2. Gia đình và xung quanh: chưa phát hiện gì bất thường V. KHÁM HIỆN TẠI 1. Khám toàn thân Trẻ tỉnh táo Thể trạng trung bình: trẻ nặng 12kg, chiều cao 80cm. Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 120 lầnphút Nhịp thở: 30 lầnphút Nhiệt độ: 37°C 2. Khám bộ phận:  Khám da, cơ, xương: Da và phần phụ của da Da niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết dưới da Nếp véo da mất nhanh Lớp mỡ dưới da bình thường Lông tóc móng bình thường Cơ Cơ chắc khỏe, đối xứng hai bên Trương lực cơ bình thường Vòng cánh tay 14cm Xương Xương sọ không biến dạng Xương cột sống, lồng ngực, xương các chi bình thường Vòng đầu: 43 cm  Hô hấp: Lồng ngực cân đối Nhịp thở nhanh, đều 52 lầnphút Không có rút lõm lồng ngực Rung thanh đều hai bên Nghe phổi thông khí tốt, không rales  Tuần hoàn: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Mỏm tim ở khoang liên sườn V cách đường giữa đòn về bên trái khoảng 1 cm Không thấy ổ đập bất thường Nhịp tim đều, chu kì 120 lầnphút, T1, T2 rõ, không thấy tiếng tim bất thường Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên  Tiêu hóa: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Bụng mềm, không chướng Ấn không có điểm đau khu trú Gan lách không sờ thấy  Thận,tiết niệu, sinh dục: Hố lưng không đầy, không nóng đỏ Không có cầu bang quang Không thấy dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận Cơ quan sinh dục: chưa phát hiện gì bất thường  Thần kinh: Trẻ tỉnh táo Không có dấu hiệu thần kinh khu trú Không có hội chứng màng não  Các cơ quan khác: chưa phát hiện gì bất thường VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nam 2 tuổi, tiền sử viêm tai giữa đã điều trị ở viện Nhi Thái Bình, đợt này vào viện vì sốt cao, bệnh diễn biến 3 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám, tham khảo bệnh án thấy trẻ có các triệu chứng sau: Trẻ tỉnh táo, không sốt Thể trạng trung bình: cân nặng: 12kg Ho húng hắng Đại tiểu tiện bình thường Không có hội chứng nhiễm trùng Không có hội chứng thiếu máu Không có hội chứng màng não VII. CẬN LÂM SÀNG 1. Công thức máu: HC: 4.55 Tl; Hemoglobin: 105gl; Hematocrit: 0.335; MCV: 73.8fl; MCH: 22.9pg; MCHC: 310 gl BC: 13.22 Gl; %NEUT: 42.6%; %MONO: 10%; %LYM: 38.6%; NEUT: 5.63 Gl; MONO: 1.33 Gl ; LYMPHO: 5.11 Gl. TC:540 Gl 2. Sinh hóa máu GOT: 23 Ul; GPT: 9 Ul; CRP.hs: 9.54 mgdl 3. Nội soi tai mũi họng: Tai: màng tai hai bên phồng, ống tai ngoài đọng dịch Mũi : cuốn mũi nề, khe và sàn mũi đọng dịch nhầy Vòm: còn tổ chức VA đọng dịch Họng: viêm xuất tiết  Viêm mũi VA cấp – Viêm tai giữa cấp hai bên 4. Đề nghị làm thêm xét nghiệm: X – quang ngực thẳng để đánh giá có tổn thương phổi trên phim chụp không Lấy dịch tỵ hầu làm xét nghiệm vi sinh xác định vi khuẩn làm kháng sinh đồ VIII. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định: Viêm tai giữa cấp 2 bên 2. Chẩn đoán phân biệt: Sốt virus Viêm amidan 3. Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào kết quả xét nghiệm dịch tỵ hầu để xác định vi khuẩn nào 4. Chẩn đoán biến chứng:chưa phát hiện thấy biến chứng nào 5. Chẩn đoán bệnh kèm theo: chưa phát hiện gì bất thường 6. Kết luận chẩn đoán: Viêm tai giữa cấp hai bên chưa xác định được nguyên nhân. IX. ĐIỀU TRỊ Cho kháng sinh phổ rộng đường tiêm truyền: Sau khi có kết quả xét nghiệm vi sinh thì điều trị theo nguyên nhân gây bệnh Chú ý dinh dưỡng cho trẻ Chăm sóc trẻ, vệ sinh sạch sẽ X. TIÊN LƯỢNG XI. PHÒNG BỆNH

BỆNH ÁN NHI KHOA

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên bệnh nhân: PHẠM TÙNG xxx

2 Sinh ngày: 08/06/2016

3 Tuổi: 2 tuổi

4 Giới: nam

5 Dân tộc: Kinh

6 Địa chỉ: Nha xxx – Thái Phúc – Thái Thịnh – Thái Bình

7 Họ tên bố: PHẠM XUÂN xx Tuổi: 32 Tuổi

8 Hộ tên mẹ: NGUYỄN THỊ xx Tuổi: 26 Tuổi

9 Địa chỉ liên lạc: Mẹ - số điện thoại: xxx

10.Ngày vào viện: 19/05/2018

11.Ngày làm bệnh án: 19/05/2018

II LÝ DO VÀO VIỆN:

Sốt cao

III BỆNH SỬ

Cách vào viện 3 ngày trẻ xuất hiện sốt cao, nhiệt độ cao nhất 39,5°C , sốt theo cơn, liên tục trong 3 ngày, hay sốt nhiều về chiều tối và đêm, trong cơn sốt trẻ không co giật không rét run, đáp ứng tốt với thuốc hạ sốt Sau

đó trẻ bắt đầu ho húng hắng, ho khan không thấy đờm, không nôn,

không buồn nôn, đại tiểu tiện bình thường Trẻ ăn ngủ tốt, nhưng hay móc tai 2 bên, hai tai không thấy chảy dịch gì Trẻ vào khoa nhi bệnh viện Bạch Mai trong tình trạng:

Trẻ tỉnh táo

Trẻ tự thở, da niêm mạc hồng

Không sốt: 37°C

Họng đỏ nhẹ

Tim đều, nhịp tim 120 lần/phút

Phổi thông khí rõ, không có rales

Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

Hiện tại:

Trẻ tỉnh táo, không sốt Còn ho húng hắng Đại tiểu tiện bình thường

IV TIỀN SỬ

1 Bản thân:

 Sản khoa:

Con thứ nhất

Đẻ đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 3300g

Đẻ thường

 Dinh dưỡng:

Trẻ bú mẹ ngay sau sinh Trẻ bắt đầu ăn bổ sung vào tháng thứ 6 Đợt này trẻ vẫn ăn được

 Phát triển:

Trẻ phát triển bình thường:

Trẻ bắt đầu biết lẫy vào tháng thứ 4 Biết đi tháng 13

Hiện tại trẻ đã biết đi, nói được câu đơn

 Bệnh tật:

Trẻ đã điều trị viêm tai giữa 1 tuần ở bệnh viện Nhi Thái Bình

 Tiêm phòng:

Trẻ dã được tiêm phòng: trẻ đã tiêm đủ các mũi tiêm

2 Gia đình và xung quanh: chưa phát hiện gì bất thường

V KHÁM HIỆN TẠI

1 Khám toàn thân

Trẻ tỉnh táo

Thể trạng trung bình: trẻ nặng 12kg, chiều cao 80cm

Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 120 lần/phút Nhịp thở: 30 lần/phút Nhiệt độ: 37°C

2 Khám bộ phận:

 Khám da, cơ, xương:

- Da và phần phụ của da

Da niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết dưới da Nếp véo da mất nhanh

Lớp mỡ dưới da bình thường Lông tóc móng bình thường

- Cơ

Cơ chắc khỏe, đối xứng hai bên

Trương lực cơ bình thường

Vòng cánh tay 14cm

- Xương

Xương sọ không biến dạng

Xương cột sống, lồng ngực, xương các chi bình thường Vòng đầu: 43 cm

 Hô hấp:

Lồng ngực cân đối

Nhịp thở nhanh, đều 52 lần/phút

Không có rút lõm lồng ngực

Rung thanh đều hai bên

Nghe phổi thông khí tốt, không rales

 Tuần hoàn:

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

Mỏm tim ở khoang liên sườn V cách đường giữa đòn về bên trái khoảng 1 cm

Không thấy ổ đập bất thường

Nhịp tim đều, chu kì 120 lần/phút, T1, T2 rõ, không thấy tiếng tim bất thường

Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên

 Tiêu hóa:

Bụng cân đối, di động theo nhịp thở

Bụng mềm, không chướng

Ấn không có điểm đau khu trú

Gan lách không sờ thấy

 Thận,tiết niệu, sinh dục:

Hố lưng không đầy, không nóng đỏ

Không có cầu bang quang

Không thấy dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận

Cơ quan sinh dục: chưa phát hiện gì bất thường

 Thần kinh:

Trẻ tỉnh táo

Không có dấu hiệu thần kinh khu trú Không có hội chứng màng não

 Các cơ quan khác: chưa phát hiện gì bất thường

VI TÓM TẮT BỆNH ÁN

Trẻ nam 2 tuổi, tiền sử viêm tai giữa đã điều trị ở viện Nhi Thái Bình, đợt này vào viện vì sốt cao, bệnh diễn biến 3 ngày nay Qua hỏi bệnh và thăm khám, tham khảo bệnh án thấy trẻ có các triệu chứng sau:

- Trẻ tỉnh táo, không sốt

- Thể trạng trung bình: cân nặng: 12kg

- Ho húng hắng

- Đại tiểu tiện bình thường

- Không có hội chứng nhiễm trùng

- Không có hội chứng thiếu máu

- Không có hội chứng màng não

VII CẬN LÂM SÀNG

1 Công thức máu:

HC: 4.55 T/l; Hemoglobin: 105g/l; Hematocrit: 0.335; MCV: 73.8fl; MCH: 22.9pg; MCHC: 310 g/l

BC: 13.22 G/l; %NEUT: 42.6%; %MONO: 10%; %LYM: 38.6%;

#NEUT: 5.63 G/l; #MONO: 1.33 G/l ; #LYMPHO: 5.11 G/l

TC:540 G/l

2 Sinh hóa máu

GOT: 23 U/l; GPT: 9 U/l; CRP.hs: 9.54 mg/dl

3 Nội soi tai mũi họng:

Tai: màng tai hai bên phồng, ống tai ngoài đọng dịch

Mũi : cuốn mũi nề, khe và sàn mũi đọng dịch nhầy

Vòm: còn tổ chức VA đọng dịch

Họng: viêm xuất tiết

 Viêm mũi VA cấp – Viêm tai giữa cấp hai bên

4 Đề nghị làm thêm xét nghiệm:

X – quang ngực thẳng để đánh giá có tổn thương phổi trên phim chụp không

Lấy dịch tỵ hầu làm xét nghiệm vi sinh xác định vi khuẩn làm kháng sinh đồ

VIII CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định: Viêm tai giữa cấp 2 bên

2 Chẩn đoán phân biệt:

Sốt virus

Viêm amidan

3 Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào kết quả xét nghiệm dịch tỵ hầu để xác định vi khuẩn nào

4 Chẩn đoán biến chứng:chưa phát hiện thấy biến chứng nào

5 Chẩn đoán bệnh kèm theo: chưa phát hiện gì bất thường

6 Kết luận chẩn đoán: Viêm tai giữa cấp hai bên chưa xác định được nguyên nhân

IX ĐIỀU TRỊ

Cho kháng sinh phổ rộng đường tiêm truyền:

Sau khi có kết quả xét nghiệm vi sinh thì điều trị theo nguyên nhân gây bệnh

Chú ý dinh dưỡng cho trẻ

Chăm sóc trẻ, vệ sinh sạch sẽ

X TIÊN LƯỢNG

XI PHÒNG BỆNH