Bệnh án nhi khoa potx

Bệnh án nhi khoa A hành trẻ : Tên…….giới ……………….tuổi ……… Ngày vào viện : B hỏi bệnh lý vào viện 3.1 tiền sử trẻ : Con đầu hay thứ : Tiền sử thai sản : + thời gian mang thai + đẻ tự nhiên hay mổ, can thiệp +thời gian vỡ ối +bệnh lý trình đẻ Cân nặng : + sơ sinh : 3000g + tháng đầu : tăng trung bình 600-700 g + tháng cuối : tăng 400-500 g + tuổi : P = + 2( N- 1) Chiều cao : ………………………………………… + sơ sinh : 48- 50 cm + trẻ tuổi : 74-75 cm + tuổi : X = 75 + 5(N-1 ) Vòng đầu + so sinh : 30 – 32 cm + tuổi : 44-46 cm + tuổi : 53-54 cm …………………… Vòng cánh tay + sơ sinh : 8-10 cm + tuổi 13,5 cm + tuổi 15 cm Tâm thần : + biết hóng chuyện ( 2-3th) + thích cười đùa ( 4-5th) + bập bẹ …(6- 8th) +phát âm ….( 9-12th ) Vận động : + cất đầu… (2-3th) +lẫy (4-5th) +tự ngồi …( 6-8th) + đứng ….(9-12th) Dinh dưỡng cho trẻ : + thời gian cho bú sũa mẹ hoàn toàn + thời gian cho an bổ xung … + thời gian cắt bú + phương pháp cho ăn Tiem chủng : binh thường : +sau đẻ tháng : BCG + đủ tháng : bại liệt , bạch hầu –ho gàn –uốn ván.(lần 1) + đủ tháng : bại liệt , bạch hầu –ho gàn –uốn ván (lần 2) + đủ tháng : bại liệt , bạch hầu –ho gàn –uốn ván ( lần 3) + 9-11 tháng : sởi Bệnh tật : +bệnh bẩm sinh + bệnh di truyền + bệnh trình chuyển +bệnh sau sinh : 3.2 tiền sủ mẹ - gia dình : + chế độ dinh dưỡng cho mẹ mang thai , sau sinh +bệnh lý di truyền +bệnh lý mắc phải trình mang thai , cho bú + thuốc dùng mang thai ,cho bú +tiền sủ bệnh di truyền gia đình + bệnh có tính chát dịch tễ xung quanh C khám : toàn thân : + ý thức , tâm thần : + thể trạng : +thân nhiệt : + da, niêm mạc : +lơng tóc móng : +hạch ngoại vi tuần hoàn + mỏm tim : Bt : 0-1 tuổi : 1-2 cm ngồi đường địn T ,kgs T/N: > 55%; 2-6 tuổi : 1cm ngồi đường giưã địn T ,kgs T/N=50 %; 7-12 tuổi : đgđ T 0,5-1cm kgs T/N< 50%; + nhịp tim Bt: sơ sinh : 140-160 ck/p tuổi : 120-125 ck/p tuổi : 100 ck/p tuổi : 90 ck /p 15 tuổi : 80 ck/p +tiếng tim : +huyết áp HATĐ : Sơ sinh : 75mmhg tuổi : 80 mmhg > tuổi : 80 + 2N HATT : = ( HATĐ/2)+10 + mạch máu 3.hô hấp : +lồngngực: +Nhịp thở : Sơ sinh : 40-60ck/p tuổi : 30 ck /p tuổi :25 ck/p 12 tuổi : 20 ck /p 15 tuổi : 18 ck /p +cơ hơ hấp +tiếng thở thanh-khi phế +rì rào phế nang : +tạp âm bệnh lý tiêu hóa : + hình thái bụng +tlc thành bụng + u, cục +lách + gan Bt trẻ tuổi gan dbs 1-2 cm + điểm đau thành bụng + dấu hiệu ,nghiệm pháp + phân Số lần /24h Số lượng Tính chất phân tiết niệu : + quan sát hố thận , cầu bàng quang + điểm niệu quản trên, + chạm thận ,rung thận , bập bềnh thận +nước tiểu Số lần Bt : tháng đầu : 15-25 lần /24 h tháng : 15-20 năm : 12-16 năm : 10 năm : Lượng nước tiểu : 10 ngày đầu: 60 -300ml/24h 10n-2th : 350- 400 2th-1nam : 400-500 1t- t : 500-600 3-5t : 600- 700 5-8 t : 650- 1000 8- 15 t : 800-1400 M /24h =600+ 100 (N-1) Tính chất nt Thần kinh : + ý thức : + mắt + lời nói +vậnđộng +cảm giác + phản xạ +tksn: + tiền đình +mang não +tiểu não xương – khớp-rắng : 7.1 xương : Thóp Bt thóp trước : sau 12-18 tháng kín Thóp sau : tháng đầu, 7.2Khớp 7.3 : Bt : tháng mọc hàm tháng : hàm tuổi : hết 20 sũa 7-9 tuổi thay sũa -> vĩnh viễn quan khác D cận lâm sàng : Công thứ máu : *Hồng cầu : +So sinh : 5- T / l +Cuối so sinh :4 – 4,5 +1 tuôi : 3,2 – 3,5 +Tren tuổi : T /.l *HGB : +So sinh : 170 -190 g/l +Dươi tuổi : 65-66% +Trên tuổi : tang dần gần bàng nguoi lớn *Bach cầu : +So sinh : 10-30 G/l; N :65%; : L : 20-30%; + ngày 5-7 ,N : 45%, L : 45%; +Duoi tuổi : 11G/l ; N : (9-10th) : 25-30%; L : 60 -65% +Trên tuổi : 6-8 g/l ; 5-7 tuổi , N : 45%; L: 45%; +12-14 tuổi : N : 60-65%; L : 30%; *tiểu cầu : + sơ sinh : 100-400 G/l + sơ sinh : 150 -300 G/l E kết luận : tóm tắt bệnh án : chẩn đốn : 2.1 bệnh 2.2 bệnh kèm theo : hướng xử trí : 3.1 xét nghiệm cần làm thêm : 3.2 hướng điều trị : 3.3 điều trị cụ thể : ... tháng : sởi Bệnh tật : +bệnh bẩm sinh + bệnh di truyền + bệnh trình chuyển +bệnh sau sinh : 3.2 tiền sủ mẹ - gia dình : + chế độ dinh dưỡng cho mẹ mang thai , sau sinh +bệnh lý di truyền +bệnh. .. +sau đẻ tháng : BCG + đủ tháng : bại liệt , bạch hầu –ho gàn –uốn ván.(lần 1) + đủ tháng : bại liệt , bạch hầu –ho gàn –uốn ván (lần 2) + đủ tháng : bại liệt , bạch hầu –ho gàn –uốn ván ( lần... xương – khớp-rắng : 7.1 xương : Thóp Bt thóp trước : sau 12-18 tháng kín Thóp sau : tháng đầu, 7.2Khớp 7.3 : Bt : tháng mọc hàm tháng : hàm tuổi : hết 20 sũa 7-9 tuổi thay sũa -> vĩnh viễn quan