Bệnh án nhi khoa potx

Bệnh tật : +bệnh bẩm sinh + bệnh di truyền + bệnh trong quá trình chuyển dạ.

Bệnh án nhi khoa

A hành chính

1 trẻ :

Tên…….giới ……….tuổi ………

Ngày vào viện :

B hỏi bệnh

1 lý do vào viện

3.1 tiền sử trẻ :

Con đầu hay con thứ :

Tiền sử thai sản :

+ thời gian mang thai

+ đẻ tự nhiên hay mổ, can thiệp

+thời gian vỡ ối

+bệnh lý do quá trình đẻ

Cân nặng :

+ sơ sinh : 3000g

+ 6 tháng đầu : tăng trung bình 600-700 g

+ 6 tháng cuối : tăng 400-500 g

+ trên 1 tuổi : P = 9 + 2( N- 1)

Chiều cao : ……… ………

+ sơ sinh : 48- 50 cm

+ trẻ 1 tuổi : 74-75 cm

+ trên 1 tuổi : X = 75 + 5(N-1 )

Vòng đầu

+ so sinh : 30 – 32 cm

+ 1 tuổi : 44-46 cm

+ 5 tuổi : 53-54 cm

Vòng cánh tay

+ sơ sinh : 8-10 cm

+ 1 tuổi 13,5 cm

+ 5 tuổi 15 cm

Tâm thần :

+ biết hóng chuyện ( 2-3th)

+ thích cười đùa ( 4-5th)

+ bập bẹ …(6- 8th)

+phát âm ….( 9-12th )

Vận động :

+ cất đầu… (2-3th)

+lẫy (4-5th)

+tự ngồi …( 6-8th)

+ đứng ….(9-12th)

Dinh dưỡng cho trẻ :

+ thời gian cho con bú sũa mẹ hoàn toàn

+ thời gian cho an bổ xung …

+ thời gian cắt bú

+ phương pháp cho ăn

Tiem chủng :

binh thường :

+sau đẻ 1 tháng : BCG

+ đủ 2 tháng : bại liệt , bạch hầu –ho gàn –uốn ván.(lần 1)

+ đủ 3 tháng : bại liệt , bạch hầu –ho gàn –uốn ván (lần 2)

+ đủ 4 tháng : bại liệt , bạch hầu –ho gàn –uốn ván ( lần 3)

+ 9-11 tháng : sởi

Bệnh tật :

+bệnh bẩm sinh

+ bệnh di truyền

+ bệnh trong quá trình chuyển dạ

+bệnh sau sinh :

3.2 tiền sủ mẹ - gia dình :

+ chế độ dinh dưỡng cho mẹ khi mang thai , sau sinh

+bệnh lý di truyền

+bệnh lý mắc phải trong quá trình mang thai , và cho con bú

+ thuốc dùng khi mang thai ,cho con bú

+tiền sủ bệnh di truyền trong gia đình

+ bệnh có tính chát dịch tễ ở xung quanh

C khám :

1 toàn thân :

+ ý thức , tâm thần :

+ thể trạng :

+thân nhiệt :

+ da, niêm mạc :

+lông tóc móng :

+hạch ngoại vi

2 tuần hoàn

+ mỏm tim :

Bt : 0-1 tuổi : 1-2 cm ngoài đường giữa đòn T ,kgs 4 T/N: > 55%;

2-6 tuổi : 1cm ngoài đường giưã đòn T ,kgs 5 T/N=50 %;

7-12 tuổi : trong đgđ T 0,5-1cm kgs 4 T/N< 50%;

+ nhịp tim

Bt: sơ sinh : 140-160 ck/p

1 tuổi : 120-125 ck/p

5 tuổi : 100 ck/p

7 tuổi : 90 ck /p

15 tuổi : 80 ck/p

+tiếng tim :

+huyết áp

HATĐ :

Sơ sinh : 75mmhg

1 tuổi : 80 mmhg

> 1 tuổi : 80 + 2N

HATT : = ( HATĐ/2)+10

+ mạch máu

3.hô hấp : +lồngngực:

+Nhịp thở :

Sơ sinh : 40-60ck/p

1 tuổi : 30 ck /p

5 tuổi :25 ck/p

12 tuổi : 20 ck /p

15 tuổi : 18 ck /p

+cơ hô hấp

+tiếng thở thanh-khi phế quả

+rì rào phế nang :

+tạp âm bệnh lý

4 tiêu hóa :

+ hình thái bụng

+tlc thành bụng

+ u, cục

+lách

+ gan

Bt trẻ dưới 5 tuổi gan dbs 1-2 cm

+ điểm đau trên thành bụng

+ các dấu hiệu ,nghiệm pháp

+ phân

Số lần /24h

Số lượng

Tính chất phân

5 tiết niệu :

+ quan sát hố thận , cầu bàng quang

+ điểm niệu quản trên, giữa

+ chạm thận ,rung thận , bập bềnh thận

+nước tiểu

Số lần

Bt : tháng đầu : 15-25 lần /24 h

3 tháng : 15-20

1 năm : 12-16

3 năm : 8

10 năm : 6

Lượng nước tiểu :

10 ngày đầu: 60 -300ml/24h

10n-2th : 350- 400

2th-1nam : 400-500

1t- 3 t : 500-600

3-5t : 600- 700

5-8 t : 650- 1000

8- 15 t : 800-1400

M /24h =600+ 100 (N-1)

Tính chất nt

6 Thần kinh :

+ ý thức :

+ mắt

+ lời nói

+vậnđộng

+cảm giác

+ phản xạ

+tksn:

+ tiền đình

+mang não

+tiểu não

7 xương – khớp-rắng :

7.1 xương :

Thóp

Bt thóp trước : sau 12-18 tháng mới kín

Thóp sau : trong 3 tháng đầu,

7.2Khớp

7.3 răng :

Bt : 6 tháng mọc 2 răng của hàm dưới

8 tháng : 2 răng của hàm trên

2 tuổi : hết 20 răng sũa

7-9 tuổi thay răng sũa -> vĩnh viễn

8 các cơ quan khác

D cận lâm sàng :

Công thứ máu :

*Hồng cầu :

+So sinh : 5- 6 T / l

+Cuối so sinh :4 – 4,5

+1 tuôi : 3,2 – 3,5

+Tren 1 tuổi : 4 T /.l

*HGB :

+So sinh : 170 -190 g/l

+Dươi 1 tuổi : 65-66%

+Trên 1 tuổi : tang dần gần bàng nguoi lớn

*Bach cầu :

+So sinh : 10-30 G/l; N :65%; : L : 20-30%;

+ ngày 5-7 ,N : 45%, L : 45%;

+Duoi 1 tuổi : 11G/l ; N : (9-10th) : 25-30%; L : 60 -65%

+Trên 1 tuổi : 6-8 g/l ; 5-7 tuổi , N : 45%; L: 45%;

+12-14 tuổi : N : 60-65%; L : 30%;

*tiểu cầu :

+ sơ sinh : 100-400 G/l

+ ngoài sơ sinh : 150 -300 G/l

E kết luận :

1 tóm tắt bệnh án :

2 chẩn đoán :

2.1 bệnh chính

2.2 bệnh kèm theo :

3 hướng xử trí :

3.1 các xét nghiệm cần làm thêm :

3.2 hướng điều trị :

3.3 điều trị cụ thể :