mẫu bệnh án nhi khoa hô hấp

**Mẫu bệnh án Nội khoa** **Phần 1: Hành chính** * Họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ * Ngày nhập viện, địa chỉ liên lạc **Phần 2: Chuyên môn** * Lý do nhập viện: Triệu chứng chủ yếu * Bệnh sử: Diễn tiến, triệu chứng, điều trị trước **Phần 3: Tiền sử** * Tiền sử bệnh, gia đình, dịch tễ **Phần 4: Khám bệnh** * Tình trạng toàn trạng * Khám tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, xương khớp * Khám thần kinh **Phần 5: Tóm tắt bệnh án** * Các nhóm hội chứng, triệu chứng * Chẩn đoán sơ bộ **Phần 6: Chẩn đoán sơ bộ** * Bệnh lý (có tiền tố, giai đoạn, mức độ) * Các chẩn đoán khác nghi ngờ (nếu có) **Phần 7: Biện luận chẩn đoán** * Giải thích các triệu chứng, hội chứng dựa trên bệnh lý nghi ngờ **Phần 8: Đề xét nghiệm** * Các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán xác định **Phần 9: Chẩn đoán xác định** * Dựa trên các kết quả khám và xét nghiệm **Phần 10: Hướng điều trị** * Điều trị triệu chứng * Điều trị nguyên nhân **Phần 11: Tiên lượng - Dự phòng** * Tiên lượng bệnh * Các biện pháp dự phòng phù hợp

Ngày tải lên: 09/09/2019, 20:03

... tắt bệnh án: Trẻ nam, tháng tuổi, vào viện ho Bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh thăm khám phát HC - TC sau: -HC viêm long đường hô hấp (+): sổ mũi, chảy nước mũi trong, ho khan - HC suy hô hấp ... b Bộ phận:  Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, Sp02 96% tự thở khí phịng khơng thở nhanh: nhịp thở 38l/phút Không rút lõm lồng ngực, không co kéo hô hấp, cánh mũi không phập phồng ... test nhanh: Cúm A,B (-), RSV (-) Chẩn đoán xác định:  Viêm tiểu phế quản cấp, biến chứng suy hô hấp độ I  10 Điều trị: - Chống nhi? ??m khuẩn - Chống suy hô hấp - Điều trị triệu chứng Cụ thể: Thuốc

Ngày tải lên: 20/12/2020, 12:30

... tuần nhi? ?n,Trẻ sinh đủ tháng 39 tuần, nên nghĩ đến bệnh màng bệnh nhi Biến chứng Suy hô hấp: suy hô hấp biến chứng thường gặp chậm hấp thu dịch phế nang trẻ sơ sinh Bệnh nhi sinh mổ đủ tháng 39w, ... 84%.Đánh giá biến chứng suy hô hấp bệnh nhi theo thang điểm Silverman, bệnh nhi có rút lõm hõm ức, ngực bụng di động chiều, không co kéo liên sườn, không phập phồng cánh mũi, không thở rên nên đánh ... Theo nhi khoa: Kết cho thấy tuổi thai bệnh nhi nằm khoảng 39 tuần Tuổi thai tính theo nhi khoa phù hợp với đánh giá tuổi thai theo sản khoa 39w nên em kết hợp lại chẩn đoán sơ sinh đủ tháng khoảng

Ngày tải lên: 21/11/2022, 10:47

... dõi diễn tiến bệnh, đánh giá tiên lương, lựa chọn điều trị kháng sinh cho bệnh nhân c Chẩn đoán cuối - Bệnh chính: Sơ sinh đủ tháng 38 tuần/ Chậm hấp thu dịch phế nang - Bệnh kèm: TD Nhi? ??m trùng ... lồng ngực,, da tím ngoại vi với Sp02 khí trời 80%, Đánh giá biến chứng suy hô hấp bệnh nhi theo WHO, bệnh nhi có suy hơ hấp mức độ trung bình - Nhi? ??m khuẩn huyết/ VNMN: Trẻ tỉnh , khơng li bì, ... tiểu mẹ , để củng cố thêm chẩn đoán d Biến chứng  - Suy hô hấp: suy hô hấp biến chứng thường gặp chậm hấp thu dịch phế nang trẻ sơ sinh Bệnh nhi sinh mổ đủ tháng 38w, sau sinh ngày, trẻ có dấu

Ngày tải lên: 21/11/2022, 10:50

... Đánh giá biến chứng suy hô hấp bệnh nhi theo tháng điểm Silverman, bệnh nhi có rút lõm hõm ức, ngực bụng di động chiều, không co kéo liên sườn, không phập phồng cánh mũi, không  thở rên nên đánh ... sinh - Theo sản khoa: 36 tuần ngày - Theo nhi khoa: Kết cho thấy tuổi thai bệnh nhi nằm khoảng 36 tuần - Tuổi thai tính theo nhi khoa phù hợp với đánh giá tuổi thai theo sản khoa 36 tuần nên ... định chứng nhi? ??m liên cầu mẹ => Chẩn đoán sơ bộ:   Bệnh chính:TD chậm hấp thu dịch phế nang  Bệnh kèm: TD Nhi? ??m trùng sơ sinh sớm  Biến chứng: Suy hô hấp mức độ nhẹ VII BIỆN LUẬN a Về đánh giá

Ngày tải lên: 21/11/2022, 10:50

... BỆNH ÁN NHI KHOA KHOA NHI SƠ SINH - BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NHI I/ Hành Họ tên: CB NGUYỄN T P Giới: Nam Sinh ngày: 9h30p 7/10/2022 Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Ngày vào viện: 22h16 7/10/2022 Ngày làm bệnh ... *Chẩn đốn khoa Bệnh chính: TD chậm hấp thu dịch phế nang Bệnh kèm:TD Nhi? ??m trùng sơ sinh Biến chứng: Suy hô hấp III Tiền sử 1/ Bé Sản khoa: • Con đầu, sinh mổ chủ động (mẹ VMC/Thai to), đủ tháng 38 ... trình mang thai: • tháng đầu: thai nghén bình thường • tháng giữa: không ghi nhận ĐTĐ thai kỳ, khơng ghi nhận THA, phù, bệnh lý tuyến giáp • tháng cuối: Không phát viêm nhi? ??m vùng chậu, ối trong,

Ngày tải lên: 21/11/2022, 10:50

... đoán sơ bộ: Bệnh chính: Sơ sinh đủ tháng bình dưỡng Bệnh kèm: Nhi? ??m trùng sơ sinh/ Đa hồng cầu Biến chứng: Suy hô hấp Biện luận: a Về đánh giá phân loại sơ sinh: Theo sản khoa: 37 tuần, theo nhi ... nhuộm phân su hay không Nên em chưa loại trừ nguyên nhân + Bệnh màng trong: bệnh nhi có yếu tố nguy bệnh màng Tuy nhi? ?n, bệnh thường biểu với suy hô hấp nặng: thở rên, phập phồng cánh mũi, co rút ... theo nhi khoa: 36- 38 tuần Tuổi thai tính theo nhi khoa phù hợp với đánh giá tuổi thai theo sản khoa, nên em kết hợp lại chẩn đoán sơ sinh đủ tháng 37 tuần Tuy nhi? ?n, lúc thăm khám đánh giá trẻ

Ngày tải lên: 21/11/2022, 10:50

... gan lách không lớn  Thóp phẳng  Trương lực cơ tương khá  Không co giật - Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường * Chẩn đoán vào viện: Bệnh chính: Sơ sinh non tháng 30 tuần 2 ngày Bệnh kèm ... Chậm hấp thu dịch phế nang Biến chứng: Suy hô hấp/ TD bệnh màng trong/ TD hạ đường máu * Diễn biến tại bệnh phòng: Ngày Diễn biến 25-26/9/2022 Môi hồng/CPAP Thóp phẳng Xuất hiện vàng da sớm (sáng ... lần/phút  Nhi? ?̣t độ: 37 độ C  Nhi? ?p thở: 62 lần/phút  SpO2 99%  Nhịp tim đều mạnh rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường  Thở rên nhẹ, gắng sức ít  Phổi thông khí rõ, không nghe

Ngày tải lên: 21/11/2022, 10:50

... BỆNH ÁN NHI KHOA KHOA NHI HÔ HẤP BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NHI I/ Hành chính: • 1/ Họ tên bệnh nhi: Cao Q N • 2/ Tuổi: tuổi • 3/ Giới tính: Nữ • 4/ ... nghẽn đường hô hấp dưới, đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản nên em nghĩ nhi? ??u đến hen phế quản bệnh nhi Theo GINA 2020, để xác định chẩn đoán hen phế quản bệnh nhi em đề nghị đo hô hấp ký/PEF ... * Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: Hen phế quản - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Cơn hen cấp/TD suy hơ hấp VI/ TĨM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN: 2/ Biện luận: Bệnh chính: Bệnh nhi nữ tuổi nhập viện

Ngày tải lên: 23/11/2022, 20:52

... BỆNH ÁN NHI KHOA KHOA NHI HÔ HẤP I II III HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhi: LÊ U P Giới tính: Nữ Ngày tháng năm sinh: 2/11/2017 Tuổi: tuổi Dân tộc: Kinh ... vào điều trị khoa Nhi Hô hấp Ghi nhận lúc vào khoa Nhi Hô hấp: Trẻ tỉnh, môi hồng, chi ấm, mạch quay rõ, dấu màng não (-) Mạch 110 l/p, Nhi? ??t độ 37oC, Nhịp thở 50 l/p, SpO2 94% Ho nhi? ??u, khơng ... linh hoạt Da, niêm mạc hồng Không ban da, không phù, không xuất huyết da Lông, tóc, móng phát triển bình thường Bộ phận: 2.1 Hô hấp: - Ho nhi? ??u, ho giọng đàm - Không khị khè - Chảy mũi lượng

Ngày tải lên: 23/11/2022, 20:52

... đầy đủ, không ghi nhận bất thường thai nhi, mẹ không mắc các bệnh : đái tháo đường, tăng huyết áp, tuyến giáp - 3 tháng đầu thai kỳ: thai nghén bình thường, không cảm, không sốt - 3 tháng giữa ... củng mạc mắt không vàng - Mũi: không tẹt, có xương chính mũi, 2 lỗ mũi không teo tịt, không có phập phồng cánh mũi - Miệng: không có khe hở môi và khe hở vòm, hàm dưới không tụt, lưỡi không tụt, ... 95% Nhi? ??t độ: 37,0 oc Nhịp thở: 60 lần/ phút - Da môi hồng, chi ấm - Không sốt, không phù, không xuất huyết - Thở rên nhẹ, gắng sức nhẹ, phổi thông khí rõ, không nghe rale - Tim đều, rõ, không

Ngày tải lên: 23/11/2022, 20:53

... Sản Nhi Đ Ngày vào viện: 10 20 ngày 12/10/2022 10.Ngày làm bệnh án: 19 00 ngày 19/10/2022 II PHẦN BỆNH SỬ Lý vào viện: Sơ sinh non tháng 30W3d + suy hô hấp Quá trình bệnh lý: Bé gái non tháng ... nên nghĩ nhi? ??u tới hội chứng suy hô hấp cấp (bệnh màng trong) trẻ Tăng bilirubin gián tiếp khơng điều trị kịp thời dẫn đến biến chứng vàng da nhân Tuy nhi? ?n lâm sàng bệnh nhi chưa có biểu bệnh não ... Chẩn đoán xác định VII - Bệnh chính:sơ sinh non tháng (30w3d) bình dưỡng/ sơ sinh non tháng 30w3d + 6/7 bình dưỡng - Bệnh kèm: vàng da tăng bilirubin gián tiếp - Biến chứng: suy hô hấp/ bệnh màng

Ngày tải lên: 23/11/2022, 20:53

... 10 49 phút, ngày 13 tháng 10 năm 2022 Ngày làm bệnh án : 00 ngày 17 tháng 10 năm 2022 II PHẦN BỆNH SỬ: Lý vào viện: Đau bụng, bí tiểu nên chuyển viện Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát chiều ngày ... bụng nhi? ??u, kèm bí tiểu, nên chuyển Khoa Y Học Nhi? ??t Đới - BV Phụ Sản Nhi Đ Tại bệnh nhân chẩn đốn SXH có dấu hiệu cảnh báo điều trị ngày Đến 11h45p ngày 14/10, bệnh nhân tri giác xấu dần, hôn ... mắt bệnh nhân có dùng thuốc hạ sốt có đỡ sau sốt lại Trong q trình bệnh khơng ho, khơng nơn, khơng buồn nơn, khám bệnh viện B chẩn đoán với Sốt xuất huyết Dengue truyền dịch không rõ số lượng Bệnh

Ngày tải lên: 17/12/2022, 14:54

... Vàng da sơ sinh Chẩn đoán vào viện: - Chẩn đoán sơ bộ: Nhi? ??m trùng huyết sơ sinh nghĩ nhi? ??m trùng bệnh viện + Vàng da sinh lý tăng Bilirubin gián tiếp  Chẩn đoán phân biệt: Nhi? ??m trùng huyết sơ ... BỆNH ÁN NHI KHOA A PHẦN HÀNH CHÁNH  Họ tên bệnh nhân: CB VÕ THỊ NGỌC HUYỀN  Giới: Nam  Sinh ngày: 06/12/2018  Họ tên ...   Thở Phổi không rale Khám bụng  Khám phản xạ nguyên phát Bụng di động theo nhịp thở  Bụng mềm   Phản xạ nắm: yếu bên Phản xạ điểm: không đáp ứng VI Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nam, ngày tuổi,

Ngày tải lên: 21/02/2019, 01:27

... 100ml/lần sau trẻ cầu phân lỏng, nhi? ??u nước, màu vàng, không nhầy máu 6-7 lần/24h Tối ngày, bệnh nhi có sốt( khơng rõ nhi? ??t) lau ấm dán hạ sốt không giảm Sáng 18/9, bệnh nhi tiếp tục nôn tiêu chảy ... BỆNH ÁN NHI KHOA NHÓM TIÊU HÓA – BVTW I Phần Hành Chính: Họ tên bệnh nhi: NGUYỄN VĂN N Tuổi: 12 tháng Giới: Nam Địa chỉ: Nghề nghiệp bố: Thiết kế ... định: Bệnh nhi cầu phân lỏng, nhi? ??u nước 6-7 lần/ 24h, phân vàng khơng có máu Bệnh khởi đầu cấp hai ngày nên chẩn đoán Tiêu chảy cấp bệnh nhân rõ • Về mức độ: Qua ghi nhận theo người nhà bệnh

Ngày tải lên: 20/11/2022, 14:33

... đốn bệnh lý chun khoa hơ hấp “Nhu cầu khám chữa Nhu cầu khám chữa bệnh người ngày cao Và việc phải chờ đợi để khám chữa bệnh phải xếp hàng bốc số, khiến việc khám chữa bệnh lâu Nhi? ??u người bị bệnh ... khơng có nhi? ??u thời gian để đến bệnh viện Nên cần ứng dụng để xem bệnh nào, bị có cần đến bệnh viện hay không hỗ trợ bệnh nhân khơng có điều kiện đến sở y tế xem minh bị mắc bệnh hơ hấp thơng ... nên độ xác thường thấp Để tăng độ xác cần phân tích liệu với số mẫu nhi? ??u hơn, mẫu rút từ thực tế chuẩn đoán trung tâm y tế với tần suất bệnh, triệu chứng bệnh sát thực Tuy nhi? ?n, với chế học

Ngày tải lên: 08/11/2023, 23:56

... BỆNH ÁN NHI KHOA PHẦN HÀNH CHÁNH        Họ tên bệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu Giới tính: nam, nữ Ngày tháng năm sinh: sơ sinh (ngày), < tuổi: tháng, ≥5 tuổi (năm) ... chính, ví dụ:       Bệnh nhi nam tháng, nhập viện ho, khị khè lần đầu, bệnh N2 không sốt Suy dinh dưỡng cấp, mức độ nhẹ, tiến triển Suy hô hấp độ Hội chứng tắc nghẽn hơ hấp dưới: khị khè, ran ... thứ tự từ xuống Khám đầy đủ theo thứ tự nhìn sờ gõ nghe TÓM TẮT BỆNH ÁN      Bệnh nhi nam (nữ), …tháng (tuổi), nhập viện vì… Bệnh ngày thứ… Triệu chứng năng: Khám có triệu chứng/hội chứng:

Ngày tải lên: 17/06/2016, 22:16

... B NH ÁN NHI KHOA PGS.TS Ph m Th Minh H ng PH N HÀNH CHÁNH        H tên b nh nhi: vi t ch in hoa, có b d u Gi i tính: nam, n Ngày tháng n m sinh: s sinh (ngày), < tu i: tháng, ≥5 tu ... ran n bên Không nêu riêng l t ng tri u ch ng Bi n lu n ch n đoán      Ch Ch Ch Ch Ch n đốn s b : v n đ n đốn phân bi t n đoán nguyên nhân n đoán bi n ch ng n đoán tiên l ng CH N OÁN S  B ... ví d :        B nh nhi nam tháng, nh p vi n ho, khị khè l n đ u, b nh N2 không s t Suy dinh d ng c p, m c đ nh , ti n tri n Suy hô h p đ H i ch ng t c ngh n hô h p d i: khị khè, ran rít

Ngày tải lên: 01/05/2017, 23:52

... BỆNH ÁN NHI KHOA THÀNH PHẦN BỆNH ÁN • Hành chánh • Bệnh sử • Diễn tiến bệnh phịng • Tiền sử • Tình trạng • Khám lâm sàng • Tóm tắt bệnh án • Chẩn đón biện luận • Cận ... triệu chứng làm bệnh nhân phải khám nhập viện Thông thường không triệu chứng BỆNH SỬ  Từ lúc khởi phát triệu chứng lúc nhập viện  Nếu bệnh sử ngắn: nên ghi diễn tiến ngày  Nếu bệnh sử kéo dài: ... CHẨN ĐỐN VÀ BIỆN LUẬN Chẩn đốn - Chẩn đoán sơ - Chẩn đoán phân biệt (bệnh, nguyên nhân gây bệnh, …) Biện luận - Biện luận phần cho chẩn đoán sơ chẩn đoán phân biệt CẬN LÂM SÀNG  Cận lâm sàng

Ngày tải lên: 19/12/2018, 15:38

... B NH ÁN NHI KHOA PGS.TS Ph m Th Minh H ng PH N HÀNH CHÁNH        H tên b nh nhi: vi t ch in hoa, có b d u Gi i tính: nam, n Ngày tháng n m sinh: s sinh (ngày), < tu i: tháng, ≥5 tu ... ran n bên Không nêu riêng l t ng tri u ch ng Bi n lu n ch n đoán      Ch Ch Ch Ch Ch n đốn s b : v n đ n đốn phân bi t n đoán nguyên nhân n đoán bi n ch ng n đoán tiên l ng CH N OÁN S  B ... ví d :        B nh nhi nam tháng, nh p vi n ho, khị khè l n đ u, b nh N2 không s t Suy dinh d ng c p, m c đ nh , ti n tri n Suy hô h p đ H i ch ng t c ngh n hô h p d i: khị khè, ran rít

Ngày tải lên: 30/04/2019, 23:46