BỆNH ÁN NHI KHOA BỆNH ÁN NHI KHOA KHOA NHI HÔ HẤP BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NHI I/ Hành chính 1/ Họ và tên bệnh nhi Cao Q N 2/ Tuổi 8 tuổi 3/ Giới tính Nữ 4/ Dân tộc Kinh 5/ Địa chỉ 6/ Họ và tên người thân Tr[.]
BỆNH ÁN NHI KHOA KHOA NHI HÔ HẤP BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NHI I/ Hành chính: • 1/ Họ tên bệnh nhi: Cao Q N • 2/ Tuổi: tuổi • 3/ Giới tính: Nữ • 4/ Dân tộc: Kinh • 5/ Địa chỉ: • 6/ Họ tên người thân: Trần T D P • 7/ Ngày vào viện: 21h38ph ngày 24/4/2021 • 8/ Ngày làm bệnh án: 23h30ph ngày 24/4/2021 II/ Bệnh sử: 1/ Lý vào viện: khó thở 2/ Q trình bệnh lý: Đêm cách nhập viện ngày trẻ thức giấc khó thở ngủ kèm ho khan cơn, không sốt, không chảy mũi Người nhà không sử dụng thuốc trẻ tự khỏi Trước trẻ khơng tiếp xúc dị ngun, khói thuốc lá, khơng vận động mạnh Đến 21 ngày 24/04/2021 mẹ khai trẻ lên khó thở nặng hơn, khị khè, ho khan cơn, khơng sốt nên người nhà đưa trẻ đến khám bệnh viện phụ sản nhi Đ chuyển lên khoa nhi hô hấp để điều trị ngày * Ghi nhận lúc vào viện: (22h 24/04/2021) • Sinh hiệu: • • • • SpO2: 95% Mạch: 110 lần/phút Thở: 44 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ • Trẻ tỉnh vẻ mệt mỏi, da môi hồng, chi ấm, không xuất huyết da • Hơ hấp: Ho, khị khè, thở gắng sức nhẹ Nghe ran ẩm, ran ngáy, ran rít phổi Phổi thơng khí rõ bên phổi • Tim mạch: mạch quay đều, bắt rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý • Tiêu hóa: Khơng nơn, ăn uống ít, cầu phân vàng, khơng nhầy máu, bụng mềm gan lách khơng lớn, khơng u cục • Thận-tiết niệu: tiểu vàng trong, lượng nước tiểu bình thường • Thần kinh: Linh hoạt, khơng co giật, khơng có dấu tk khu trú, dấu màng não (-) • Cơ xương khớp: không teo cơ, cứng khớp, vận động khớp tốt • Tai mũi họng: tai mũi họng sạch, chưa thấy dấu hiệu viêm, chưa thấy chảy mủ Diễn biến bệnh phòng: Ngày Diễn tiến lâm sàng Y lệnh điều trị 24/4/2021 22h Mạch 105 lần/phút, ho, thở khò khè, tần số thở 42 lần/phút, thở gắng sức, phổi thơng khí rõ, nghe ran rít, ran ngáy, ran ẩm, họng Điều trị Ventolin nebules 2,5mg/2,5ml x ống (phun khí dung Pulmicort) + Pulmicort respules 500mcg/2ml x ống 24/4/2021 22h20 Tim đều,mạch rõ tần số 115 lần/phút, ho khò khè thở 38 lần/phút, cịn thở gắng sức, phổi thơng khí rõ, nghe ran rít, ran ẩm, ran ngáy Ventolin nebules 2,5mg/2,5ml Pulmicort 500mcg/2mlx2 Combivent 2mg x1 lọ => Hít qua khí dung 24/04/2021 22h40ph Tim mạch 118 lần/ph, ho, khò khè thở 34l/ph, giảm thở gắng sức, phổi thơng khí rõ, chưa nghe ran Prednisolon 5mgx2 viên Ventolin nebules 2,5mg/2,5ml x ống => Hít qua khí dung III/ Tiền sử: 1/ Tiền sử thân: - Tiền sử sản khoa: + Con thứ 2, sinh đủ tuần (40 tuần) Sinh thường, lúc sinh 3,1kg, PARA 2002 + Tình trạng lúc sinh ổn, khóc tốt, bú tốt, khơng tím - Tiền sử bệnh tật: + Trẻ chẩn đoán hen lúc tuổi bệnh viện Phụ Sản Nhi Đ, điều trị dự phòng hen từ tuổi đến lúc tuổi, từ tuổi đến trẻ khơng cịn triệu chứng hen, khơng dự phịng hen thuốc chưa có khởi phát đợt hen cấp + Trẻ khơng có chàm da hay tiền sử dị ứng + Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý nội khoa hay ngoại khoa khác + Trẻ chủng ngừa đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng (lao, bại liệt, ho gà, uốn ván, bạch hầu) + Tinh thần - vận động : phát triển bình thường 2/ Tiền sử gia đình: - Gia đình trẻ chưa ghi nhận mắc bệnh hen có tiền sử dị ứng - Người thân gia đình khơng có hút thuốc IV/ Thăm khám (21h45ph 24/4/2020): 1/ Toàn thân: - Sinh hiệu: Mạch 110 l/ph Thở 44 l/ph Nhiệt độ 37 độ C SpO2 95% - Cao 120cm, nặng 19kg Tổng trạng bình thường - Trẻ tỉnh mệt, nói cụm từ, khơng kích thích - Da niêm mạc hồng hào, lơng tóc móng bình thường - Khơng xuất huyết da, khơng có tuần hồn bàng hệ, hạch ngoại vi chưa sờ thấy 2/ Hô hấp: - Trẻ không chảy mũi nước, ho khan khơng đờm - Trẻ khị khè, khó thở, thở gắng sức (có co kéo gian sườn), thở nhanh 44 lần/phút - Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở - Rung hai bên - Phổi thơng khí rõ hai bên, nghe phổi có ran rít, ran ngáy hai phế trường IV/ Thăm khám (21h45ph 24/4/2020): 3/ Tuần hồn: - Lồng ngực cân đối, khơng gồ, khơng lõm Mỏm tim đập khoảng gian sườn đường trung đòn trái Tứ chi ấm, bắt rõ nhịp mạch đập Tiếng tim T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý 4/ Tiêu hóa: - Ăn uống tạm, khơng đau bụng - Khơng nơn, buồn nơn - Đại tiện bình thường - Bụng mềm gan lách không sờ chạm - Mc Burney (-), phản ứng thành bụng (-) IV/ Thăm khám (21h45ph 24/4/2020): 5/ Thận tiết niệu: - Tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng Khơng sờ thấy cầu bàng quang Các điểm niệu quản ấn không đau Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) 6/ Thần kinh - xương khớp: - Trẻ tỉnh tiếp xúc tốt - Trả lời câu hỏi xác - Dấu màng não (-) - Không teo cơ, cứng khớp - Các khớp cử động giới hạn bình thường 7/ Tai mũi họng: - Tai mũi họng sạch, chưa thấy dấu hiệu viêm sưng tấy đỏ, hạch - Lưỡi sạch, amydan không sưng viêm V/ CẬN LÂM SÀNG (24/04/2021): 1/ Công thức máu: WBC 12,8 G/L NEU 10,2 G/L NEU % 79,7 % LYM 2,2 G/L LYM 16,9 % % MONO % MONO 0,4 G/L ESO 0,1 G/L ESO % RBC 4,51 T/L HGB 12,6 G/DL HCT 39.4 % MCV 87,3 FL MCH 27,9 PG PLT 288 G/L V/ CẬN LÂM SÀNG (24/04/2021): 2/ Xquang ngực: - Nhu mô phổi: không thấy nhu mô phổi bất thường bên Phế quản: dày thành phế quản Tổ chức: không thấy bất thường tổ chức kẽ Mạch máu lớn: không thấy bất thường mạch máu lớn Màng phổi: không thấy dịch hay khí màng phổi bên Thành ngực: khơng thấy bất thường thành ngực Bóng tim: khơng lớn → Kết luận: Dày thành phế quản VI/ TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN: 1/ Tóm tắt: Bệnh nhi nữ tuổi vào viện với triệu chứng ho, khò khè, khó thở, qua thăm khám kết hợp cận lâm sàng em rút dấu chứng hội chứng có giá trị: - Hội chứng tắc nghẽn đường hơ hấp dưới: + Khó thở, thở nhanh: 44 lần/phút + Thở khị khè + Nghe phổi có ran rít, ran ngáy rải rác phế trường - Dấu chứng suy hơ hấp : + Khó thở, thở nhanh 44 lần/phút + Thở gắng sức (có dấu hiệu co kéo gian sườn) VI/ TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN: - Dấu chứng có giá trị: + SpO2 95% + Trẻ chẩn đoán hen lúc tuổi dự phòng hen đến tuổi bệnh viện phụ sản nhi Đ + Trẻ thức giấc khó thở + Chưa ghi nhận triệu chứng ban ngày, không mệt khơng khó thở vận động gắng sức + Xquang ngực có dày thành phế quản + Trẻ có đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản sau thở khí dung: - Sau 20ph thở khí dung: tần số thở giảm 38 lần/phút - Sau 40ph thở khí dung: phổi thơng khí rõ, khơng nghe thấy ran rít, ran ngáy, dấu hiệu thở gắng sức giảm * Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: Hen phế quản - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Cơn hen cấp/TD suy hơ hấp VI/ TĨM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN: 2/ Biện luận: Bệnh chính: Bệnh nhi nữ tuổi nhập viện với triệu chứng ho, khò khè, khó thở Trẻ khởi phát ho khó thở lúc nửa đêm sau ngày trẻ biểu hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới, đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản nên em nghĩ nhiều đến hen phế quản bệnh nhi Theo GINA 2020, để xác định chẩn đoán hen phế quản bệnh nhi em đề nghị đo hô hấp ký/PEF với test hồi phục phế quản VI/ TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN: Chẩn đốn phân biệt: - Hội chứng ho viêm long đường hô hấp trên: Trẻ khó thở, khị khè nhiên khơng sốt, khơng hắt hơi, không chảy mũi nước, tai mũi họng sạch, không viêm sưng đỏ nên em loại trừ bệnh nhân - Hội chứng xâm nhập: Trẻ không khởi phát đột ngột, qua ghi nhận gần trẻ không nuốt hay hít phải dị vật bất thường, khơng tím tái, khơng ho sặc sụa nên em loại trừ bệnh nhân - Bệnh giãn phế quản: Trẻ ho khan, khơng đàm, khơng có tiền sử nhiễm trùng tái tái lại nên em loại trừ bệnh nhân - Bệnh lý tim mạch: Chưa ghi nhận tiền sử tim mạch, chưa nghe thấy âm thổi bất thường tim, Xquang tim ngực chưa thấy bất thường nên em loại trừ bệnh nhân VI/ TĨM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN: - Đánh giá độ nặng hen cấp: trẻ mệt, nói cụm từ, khơng kích thích, tần số thở tăng 44 lần/phút, mạch 110 lần/phút, Sp02 95%, không sử dụng hô hấp phụ Theo tiêu chuẩn GINA 2020, mức độ nặng hen bệnh nhi nhẹ/trung bình - Đánh giá độ nặng tính dai dẳng hen: trẻ có triệu chứng < lần/tuần, khơng có triệu chứng, triệu chứng đêm ≤ lần/tháng Theo tiêu chuẩn GINA 2020, mức độ nặng bệnh hen bậc (gián đoạn) - Đánh giá mức độ kiểm soát hen nguy tương lai: Trong tuần qua, trẻ khơng có triệu chứng hen ban ngày lần/tuần, có thức giấc đêm, không cần dùng thuốc giảm triệu chứng lần/tuần, khơng có hạn chế hoạt động hen (Trẻ ngưng điều trị, dự phòng hen lúc tuổi tái phát hen ngày gần nên cần đánh giá mức độ kiểm soát hen lần tái khám sau) VI/ TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN: Biến chứng: Trẻ có dấu chứng suy hơ hấp SpO2 95% (khí trời) nên em nghĩ cần theo dõi suy hô hấp bệnh nhi • Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: Hen phế quản bậc kiểm soát phần - Bệnh kèm: Không - Biến chứng : Cơn hen cấp độ trung bình TD suy hơ hấp độ I VII/ Điều trị: 1/ Điều trị đợt cấp: Trẻ có hen cấp độ trung bình, nên phải cắt hen trẻ: - Salbutamol 2-10 xịt qua buồng đệm + ống ngậm (1 xịt Salbutamol 3060 giây, đến 10 xịt tùy theo đáp ứng) - Prednisolone uống 1mg/kg/ngày chia lần uống 3-5 ngày triệu chứng ổn định 2/ Điều trị trì: Trẻ có hen bậc 1, theo khuyến cáo GINA 2020 khơng cần điều trị dự phịng thuốc - SABA mang theo người dự phòng lên - Tránh yếu tố kích thích hen cho trẻ khói thuốc lá, thuốc xịt phịng, khơng ni tránh cho trẻ tiếp xúc với cho mèo, dọn dẹp nhà cửa thoáng Tránh yếu tố cảm xúc mạnh vận động mạnh - Hướng dẫn cách sử dụng bình xịt giãn phế quản cho trẻ lên - Giáo dục cho phụ huynh BN Ivề kiểm soát hen nhận biết đợt cấp hen trẻ - Theo dõi tái khám định kỳ 1-6 tháng.(TÁI KHÁM TUẦN VII/ Tiên lượng: 1/ Tiên lượng gần: tốt Trẻ đáp ứng với thuốc giãn phế quản, nhịp thở giảm, dấu hiệu thở gắng sức giảm 2/ Tiên lượng xa: Trẻ hen bậc 1/gián đoạn, chưa có tiền sử dị ứng hay chàm da trẻ tiếp xúc với khói thuốc hay khói bụi nên khả khởi phát hen cấp thấp dự phòng tốt, nhiên trẻ độ tuổi học nên dễ mắc bệnh lây truyền qua đường hô hấp tham gia hoạt động gắng sức gây khởi phát hen cấp CẢM ƠN THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE ! ... theo d? ?i suy hơ hấp bệnh nhi • Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: Hen phế quản bậc kiểm sốt phần - Bệnh kèm: Khơng - Biến chứng : Cơn hen cấp độ trung bình TD suy hô hấp độ I VII/ ? ?i? ??u trị: 1/ ? ?i? ??u... trẻ biểu h? ?i chứng tắc nghẽn đường hô hấp dư? ?i, đáp ứng tốt v? ?i thuốc giãn phế quản nên em nghĩ nhi? ??u đến hen phế quản bệnh nhi Theo GINA 2020, để xác định chẩn đoán hen phế quản bệnh nhi em... tính dai dẳng hen: trẻ có triệu chứng < lần/tuần, khơng có triệu chứng, triệu chứng đêm ≤ lần/tháng Theo tiêu chuẩn GINA 2020, mức độ nặng bệnh hen bậc (gián đoạn) - Đánh giá mức độ kiểm soát hen