BỆNH ÁN NHI KHOA KHOA NHI SƠ SINH BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NHI ĐÀ NẴNG BỆNH ÁN NHI KHOA KHOA NHI SƠ SINH BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NHI I/ Hành chính Họ tên CB NGUYỄN T P Giới Nam Sinh ngày 9h30p 7/10/2022 Dân tộc Ki[.]
BỆNH ÁN NHI KHOA KHOA NHI SƠ SINH - BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NHI I/ Hành Họ tên: CB NGUYỄN T P Giới: Nam Sinh ngày: 9h30p 7/10/2022 Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Ngày vào viện: 22h16 7/10/2022 Ngày làm bệnh án: 8h 10/10/2022 II/ Bệnh sử 1/ Lý vào viện: thở gắng sức, sốt 2/ Quá trình bệnh lý Bé trai ngày tuổi, đủ tháng (38tuần), sinh mổ chủ động (mẹ VMC/Thai to) BV B, cân nặng lúc sinh 4,1kg Sau sinh trẻ khóc to, thở nhanh >100l/p, spo2 93%, thở gắng sức, rút lõm lồng ngực, tím nhẹ tồn thân, sốt 38, khơng hồi sức, thở Oxy qua canula mũi 0.5l/p, tiêm tĩnh mạch ampecilin, Gentamycin truyền Glucose 10% Theo dõi đến chiều 7/10 trẻ thở nhanh tăng nên chuyển đến bệnh viện Phụ sản nhi Đ *Ghi nhận Cấp cứu: 22h 7/10 • • • • • • • • • • • • • Cháu tỉnh, cử động Da tím Khơng xuất huyết da Thóp phẳng thở gắng sức, rút lõm lồng ngực, không thở rên Phổi thông khí giảm, khơng nghe rales Tim rõ, Bụng mềm xẹp, gan lách khơng lớn Rốn tươi, có hậu mơn Chưa phân su Khơng có dấu thần kinh khu trú Chưa phát dị tật khác Cho vào điều trị khoa Sơ sinh cấp cứu-Hồi sức tích cực bệnh lí *Sinh hiệu: Nhịp tim: 140 l/p Nhiệt độ: 38,1 Nhịp thở: 105l/p SpO2: 89% Diễn tiến bệnh phịng Diễn biến 23h07p 7/10 -Trẻ tỉnh, da mơi hồng đỏ, vành tai nhiều lông SPO2: 92% Mạch 156l/p To: 38,1 CRT164ml/24h=>TTM 6.8ml/h VG 2,7 G% 9.6 Glucose 10%/500mlx1 chai Tiêm truyền 160ml Calci clorid 500mg/5mlx1 ống tiêm 5ml -Đặt sonde dày -Chế độ ăn: sữa qua sonde: 5mlx2 cử+7mlx10 cử Theo dõi mạch, nhiệt d965, nhịp thở, kiểu thở, spo2 XN:-đường máu mao mạch giường -chụp xq ngực thẳng 6h24 8/10 SPO2 96% Mạch 145l/p Nhiệt độ 37.4 Thở nhanh 107l/p Rút lõm nhẹ liên sườn -Thở oxy 0.5l/p qua calnula ND 40=>164ml/24h=>TTM 6.8ml/h VG 2,7 G% 9.6 Glucose 10%/500mlx1 chai Tiêm truyền 160ml Calci clorid 500mg/5mlx1 ống tiêm 5ml -Chế độ ăn: sữa qua sonde: 5mlx2 cử+7mlx10 cử Theo dõi mạch, nhiệt d965, nhịp thở, kiểu thở, spo2 21h56 8/10 Trẻ thở oxy, sp02 90% Thở gắng sức vừa, tần số 90l/p 22h51 8/10 Đang thở CPAP nhu cầu oxy 35% Xem xq ngực chẩn đoán td nhiễm trùng SS ** 9/10 sp02 92-95%, thở CPAP Thở CPAP Fi02 30%, PEEP 5cmH20 -Tenafathin 500mgx1 lọ tiêm TM hòa dd NaCl 0.9 -Gentamycin 40mgx1 ống tiêm TMX0.42 ml hòa dung dịch Nacl 0.9% XN:CTM,VK ni cấy *Chẩn đốn khoa Bệnh chính: TD chậm hấp thu dịch phế nang Bệnh kèm:TD Nhiễm trùng sơ sinh Biến chứng: Suy hô hấp III Tiền sử 1/ Bé Sản khoa: • Con đầu, sinh mổ chủ động (mẹ VMC/Thai to), đủ tháng 38 tuần, cân nặng lúc sinh 4,1kg • Sau sinh trẻ tự thở nhanh, gắng sức, khóc ngay, tím, hỗ trợ thở CPAP Dinh dưỡng: • Chế độ ăn: sữa mẹ trùng qua sonde: 5x2+ 7x10 Tiêm chủng: • Sau sinh 24h tiêm mũi VGB Bệnh lý • Tiền sử nội ngoại khoa chưa ghi nhận bệnh lý liên quan • Khám thai chưa ghi nhận bất thường trình mang thai 2/ Mẹ *Trước mang thai lần này: • Mẹ bị động kinh có dùng thuốc, • Mẹ khơng có tiền sử mắc bệnh lý nội ngoại khoa liên quan ĐTĐ, THA, bệnh lý tuyến giáp, viêm gan B • PARA:1011: đầu 16 tháng khoẻ mạnh, chưa ghi nhận bệnh lý trước • Chu kỳ kinh nguyệt • Nhóm máu mẹ: Chưa rõ *Mang thai lần này: • q trình thai kì có bị nhiễm covid, lên động kinh nhiều lần • • Khám thai định kỳ khơng phát bất thường • Khơng ghi nhận mắc bệnh lý nội ngoại khoa liên quan ĐTĐ, THA, bệnh lý tuyến giáp, viêm gan B • Khơng sử dụng thuốc trước, trong, sau sinh • Mẹ sốt trước sau sinh 38,5 độ *Quá trình mang thai: • tháng đầu: thai nghén bình thường • tháng giữa: không ghi nhận ĐTĐ thai kỳ, khơng ghi nhận THA, phù, bệnh lý tuyến giáp • tháng cuối: Không phát viêm nhiễm vùng chậu, ối trong, khơng có mùi hơi, chưa xác định chứng nhiễm liên cầu mẹ, không điều trị nhiễm khuẩn tồn thân 3/ Gia đình • Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan • Sống khỏe -Hạ vị- quan sinh dục- hậu mơn • Nước tiểu vàng trong, khơng quấy khóc lúc tiểu • Tinh hồn nằm bìu • Có lỗ hậu mơn, khơng rị, khơng nứt kẽ, khơng viêm đỏ • Hạch bẹn bắt -Cơ xương khớp • Xương địn liên tục, khơng gãy • Tay: • Khơng gãy xương, khơng vắng xương, tay cân xứng • Mạch cánh tay bên bắt được, không ghi nhận bất thường đám rối TK cánh tay • Số ngón tay, đốt tay đủ, rãnh bàn tay rõ, khơng dính ngón, khơng màng • Chân: • Không gãy xương, không vắng xương, chân cân xứng • Mạch bẹn bên bắt • Tư co, cân xứng bên • Số ngón chân, đốt chân đủ, rãnh bàn chân rõ, khơng dính ngón, khơng màng • Cột sống • Thẳng, khơng cong vẹo, khơng túm lơng, khơng lỗ dị • Thần kinh • Trương lực giảm • Khơng co giật, cử động bình thường • Phản xạ ngun thuỷ: • • • • • PX tìm bú(+) PX bú (+) PX cầm nắm (+) PX Moro (+) PX bước tự động(+) *Đánh giá tuổi thai -Nhi khoa: thang điểm New Ballard -Mức độ trưởng thành thực thể: Da hồng nhẵn, thấy mạch máu: Lông tơ mỏng mịn: Lịng bàn chân có chân 2/3 trước : Quầng vú nhơ 1-2mm, có chồi vú: Vành tai hình dạng rõ, chắc, đàn hồi nhanh: Tinh hồn xuống, da bìu có nếp nhăn rõ : -Mức độ trưởng thành thần kinh cơ: • Tư thế: • Góc cổ tay: • Góc khuỷu tay: • Góc nhượng chân: • Dấu khăn qng: • Gót chân – tai: • Tổng điểm: 32 → sơ sinh 37 tuần : V Cận lâm sàng 1/ Công thức máu WBC 15.9 x10^9/L NEU 10x10^9/L LYM 3.85x10^9/L RBC 5.41x10^12/L HCT 57.5% MCV 106.3 fL MCH 35.6pg RDW 16.7% PLT 159x10^9/L 2/Đường máu mao mạch giường: 8/10 4.0mmol/L 3/ Procalcitonin 7/10 0.129umol/l (0-0.046) 4/ Xq ngực thẳng : vài đám mờ đồng rải rác phế trường VI Tóm tắt • Bệnh nhi nữ, ngày tuổi, sinh mổ chủ động (mẹ VMC/thai to), nhập NICU thở nhanh, gắng sức, tím, sốt Qua thăm khám kết hợp hỏi bệnh sử, tiền sử em rút số dấu chứng sau: • Phân loại trẻ sơ sinh: • Sản khoa: 38 tuần • Nhi khoa: 37 tuần => sơ sinh đủ tháng • Cân nặng: 4,1 kg • => Phân loại dựa tuổi thai cân nặng biểu đồ Fenton: Sơ sinh đủ tháng q dưỡng -Hội chứng suy hơ hấp: • Trước hỗ trợ Oxy: • Nhịp thở: 105 l/p • SpO2: 89% • Trẻ thở nhanh thở rên gắng sức • da tím • Sau hỗ trợ thở CPAP • Nhịp thở: 85l/p • SpO2: 96% -Dấu chứng nhiễm trùng: • sau sinh trẻ sốt 38,4 • trương lực • WBC: 15.9x 10^9 /L • Procalcitonin 7/10 0.129umol/l ... dung dịch Nacl 0.9% XN:CTM,VK ni cấy *Chẩn đốn khoa Bệnh chính: TD chậm hấp thu dịch phế nang Bệnh kèm:TD Nhi? ??m trùng sơ sinh Biến chứng: Suy hô hấp III Tiền sử 1/ Bé Sản khoa: • Con đầu, sinh. .. trẻ sơ sinh: • Sản khoa: 38 tuần • Nhi khoa: 37 tuần => sơ sinh đủ tháng • Cân nặng: 4,1 kg • => Phân loại dựa tuổi thai cân nặng biểu đồ Fenton: Sơ sinh đủ tháng dưỡng -Hội chứng suy hơ hấp: ... giáp • tháng cuối: Khơng phát viêm nhi? ??m vùng chậu, ối trong, khơng có mùi hôi, chưa xác định chứng nhi? ??m liên cầu mẹ, khơng điều trị nhi? ??m khuẩn tồn thân 3/ Gia đình • Chưa ghi nhận bệnh lý liên