Bệnh án sản khoa dọa sinh non, thai con so 27 tuần 5 ngày, ngôi cao

BỆNH ÁN I II PHẦN HÀNH CHÍNH ○ Họ Tên: Nguyễn Thị M H ○ giới tính: nữ ○ sinh năm: 1995 ○ nghề nghiệp: buôn bán ○ dân tộc: kinh ○ địa chỉ: ○ người nhà: chồng: Phạm n c- SĐT: 0xxxxxxx ○ ngày vào viện: 14h ngày 18/11/2020 ○ ngày làm bệnh án: 21h ngày 19/11/2020 BỆNH SỬ ○ Lý nhập viện: dịch máu hồng âm đạo + đau bụng/ thai rạ 27 tuần ngày ○ Quá trình bệnh lý: ■ Sản phụ mang thai lần PARA 0020 KCC không nhớ BN trễ kinh tuần nên làm Quicktest nhà vạch Sau siêu âm thai tuần, ngày dự sinh 19/02/2021, thai 27w5d Quá trình mang thai tăng 8,5 kg, bổ sung sắt, canxi, dd tiêm vacxin đầy đủ theo định bác sĩ Đến ngày 18/11/2020, BN sau ngủ dậy dịch nhầy hồng âm đạo kèm đau lưng, đau bụng nên người nhà lo lắng đưa sản phụ vào BV PSN Đ ■ thăm khám lúc vào viện (14h ngày 18/11/2020) ■ SP tỉnh, tiếp xúc tốt, ■ da niêm mạc hồng ■ sinh hiệu: ■ mạch 85 lần/p ■ nhiệt 37 °c ■ HA: 120/80 mmHg ■ nhịp thở 20 lần/p ■ không phù, không xuất huyết da ■ rì rào phế nang nghe rõ bên ■ chưa nghe tiếng tim bệnh lý ■ BCTC/VB: 26/94 cm ■ go tử cung 20s nghỉ 5’ ■ tim thai 140 l/p TV: CTC mở cm, ối phồng, đầu cao chẩn đoán vào viện: ■ bệnh chính: thai so 27 tuần ngày chuyển sinh non ■ bệnh kèm: không ■ biến chứng: chưa ■ ■ ( Từ ngày 18-19/11: khoa sinh, thuốc bn dùng: Nifedipin 20mg, dexamethasone 3,3mg, magie sunfat) TIỀN SỬ ○ thân ■ nội khoa: ■ khơng có tiền sử mắc bệnh nội ngoại khoa ■ chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thức ăn, thuốc ■ ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường ■ sản khoa: ■ lấy chồng năm 24t ■ PARA 0020: sảy thai lần năm 2018 thai tuần không tim thai, không rõ nguyên nhân/ sảy thai lần năm 2019, thai tuần tim thai, không rõ nguyên nhân Làm sảy thai pp nội khoa ■ Phụ khoa : ■ Kinh nguyệt: kinh lần đầu năm 15 t ■ chu kỳ kinh nguyệt đều, tính chất đỏ sẫm, chu kỳ 30 ngày, thời gian hành kinh 3, lượng nhiều ■ Không sử dụng biện pháp tránh thai ■ chưa phát hay điều trị bệnh lý phụ khoa ■ Thói quen: ■ khơng rượu bia, khơng hút thuốc ○ gia đình: - chồng khơng mắc bệnh lý lây qua đường tình dục III - chưa ghi nhận bệnh lý đặc biệt b.lý di truyền khác IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (14h 19/11/2020) toàn thân ■ BN tỉnh tiếp xúc ■ ■ ■ ■ ■ Da niêm mạc hồng sinh hiệu ■ mạch: 86 lần/p ■ nhiệt độ: 37 °c ■ HA:115/80 mmHg ■ nhịp thở: 18l/p CN: 64 kg, CN trước: 56,5 BMI trước thai kì 23,2 => bthg khơng phù, không xuất huyết da tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ chạm quan 2.1 khám chuyên khoa ■ ■ ■ Khám vú ■ Hai vú cân xứng, quầng vú sẫm màu ■ Núm vú không tụt, không nứt ■ Không tiết dịch, sữa bất thường ■ Không u cục khám bụng ■ bụng mềm, khơng sẹo mổ cũ ■ tử cung hình? ■ BCTC/VB: 26/94 cm ■ tim thai 147 l/p ■ go tử cung (-) khám quan sinh dục * Khám ngoài: ■ ■ Âm vật hồng, không viêm Môi lớn môi bé không sưng đỏ lỗ tiểu không viêm, không rỉ dịch *Khám trong: ■ TV ■ ■ ■ 2.2 Khám quan cổ tử cung mở 3cm ối phồng, đầu cao âm đạo không chảy máu, u cục ■ ■ ■ ■ ■ ■ Tuần hồn: ■ Khơng đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực ■ Nhịp tim rõ, T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý Hơ hấp: ■ Khơng ho, khơng khó thở ■ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở ■ Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rale Tiêu hoá ■ Ăn uống được, không nôn ■ đại tiện thường, phân vàng ■ gan lách không sờ chạm Thận- tiết niệu ■ Tiểu thường, nước tiểu vàng ■ Không tiểu buốt, tiểu rắt thần kinh ■ Không đau đầu, khơng chóng mặt ■ khơng có dấu thần kinh khu trú Các quan khác : chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG ○ Công thức máu WBC 13,1 x10^9/lít Tăng NEU 9.93 x10^9/lít tăng NEU% 75,9% LYM 2.37 x10^9/lít LYM% 18,1% giảm BASO MONO RBC 4,04 x10^9/lít HGB 122,6 g/l MCV MCH PLT 19x10^9/lít ○ ○ ○ ○ ○ ○ XN huyết học miễn dịch ■ HBsAg miễn dịch tự động (-) ■ HCV Ab mdtđ (-) ■ HIV Ag/Ab mdtđ (-) ■ Treponema Pallidum TPHA định tính (-) XN nhóm máu: O Rh(+) XN đơng máu ■ thời gian prothrombin ■ %: 100 ■ giây: 13 ■ INR: XN nhóm máu: O Rh(+) XN sinh hóa nước tiểu ■ Tỉ trọng : 1.05 ■ pH ■ Leukocytes (-) ■ protein (-) ■ blood (-) ■ thơng số khác bình thường Siêu âm ■ số lượng thai: thai ■ thai: dao động ■ BPD 66 mm ■ tim thai 156 l/p ■ FL 45 mm ■ AC 215 mm ■ trọng lượng thai: 843 gr +- 200 ■ ■ vị trí bám: đáy thân bên phải độ nước ối AFI 63mm KL: đơn thai sống buồng tử cung khoảng 27 tuần, ối bth VI TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN Tóm tắt sản phụ 24 tuổi mang thai lần so PARA 0020, vào viện ra dịch máu hồng âm đạo đau bụng, kì kinh cuối khơng nhớ, đến thai 27 tuần ngày, ngày dự sinh 19/12/2021 Qua thăm khám ls cls, tra cứu hồ sơ em rút hội chứng dấu chứng sau: Dấu chứng có thai: - tắt kinh - quicktest vạch - quầng vú sẫm màu - BCTC/VB: 26/94 cm - Tim thai: 140 l/p - ?, ? ( khám leopold) - siêu âm: ngày sinh dự kiến: 19/12/2020 ( thai 27 tuần ngày), cân nặng 843 gr +- 200 - đơn thai sống buồng tử cung khoảng 27 tuần, ối bth + Dấu chứng dọa sinh non: - đau bụng ít, - go tử cung: 20s nghỉ phút - dịch máu hồng âm đạo - TV: CTC mở cm, ối phồng, đầu cao Chẩn đoán sơ : + ● BC: Thai so 27 tuần ngày dọa sinh non BK: không BC: chưa Biện luận a/Bệnh - - Bệnh nhân 24 tuổi, mang thai lần ba so Para 0020, Thai 27 tuần ngày, ngày dự sinh 19/ 12/ 2021 qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng có dấu chứng có thai nên chẩn đốn có thai bệnh nhân rõ lâm sàng ghi nhận dấu hiệu đau bụng ít, có co tử cung nhẹ, dịch máu âm đạo cổ tử cung mở 3cm, ối phồng thai 27 tuần nên nghĩ đến bệnh cảnh dọa sinh non bệnh nhân Nguyên nhân: siêu âm kết luận có thai sống buồng tử cung khoảng 27 tuần nặng 843 gram, ối chưa vỡ, độ nên em ý đến đến nguyên nhân sinh non từ phần phụ thai Trên lâm sàng sản phụ không sốt, tiểu bình thường, cơng thức máu có bạch cầu tăng nhẹ, nước tiểu có bạch cầu 70 WBC/uL máu 25 RBC/uL không hợp với biểu lâm sàng em nghĩ đến có sai sót kỹ thuật lấy mẫu nước tiểu xét nghiệm nên em đề nghị làm lại lâm sàng sinh hóa để loại bỏ sai sót nguyên nhân nhiễm trùng tiểu Bạch cầu tăng cơng thức máu bệnh nên lo lắng, stress nên không đáng kể Tuy nhiên, sản phụ có yếu tố thuận lợi tiền sảy thai lần không rõ nguyên nhân có nguy ảnh hưởng đến lần mang thai nên em nghĩ lần dọa sinh non có nguyên nhân từ cổ tử cung Có thể hở eo tử cung nên em đề nghị làm thêm siêu âm đo chiều dài cổ tử cung qua ngã âm đạo Ngoài làm test Fetal Fibronectin(fFN) để dự báo cho bệnh nhân khả sinh non lần ày b/ Bệnh Kèm: qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng cho thấy khơng có bệnh lý kèm theo c/ Biến chứng: sản phụ theo dõi giường, bệnh lâm sàng cận lâm sàng kiểm soát, chưa phát biện chứng Chẩn đoán cuối cùng: BC: Thai so 27 tuần ngày, cao, dọa sinh non BK: không BC: chưa VII HƯỚNG XỬ TRÍ: ? VIII TIÊN LƯỢNG- DỰ PHỊNG a/Tiên lượng: Gần: DÈ DẶT Theo GRUBER BAUNGARTEN số dọa sinh non sản phụ đánh giá - Có go tử cung khơng (1đ) ố khơng vỡ (O đ) máu vừa (1đ) mở tử cung 3cm (3đ) Nên tổng điểm 5, nguy sinh non cao, nên cần theo dõi monitoring sản khoa để có biện pháp xử trí kịp thời Chỉ số dọa sinh non Yếu tố/ điểm Go TC Đều Khơng ối vỡ Có thể Ra máu Vừa >100ml Cổ tử cung mở 1cm 2cm Rõ ràng 3cm Khả đình chuyển thành cơng >=4cm Chỉ số >=7 Chuyển ngừng lại (%) 100 90 84 38 11 Xa: trung bình Mẹ: sản phụ hai lần sảy thai thuộc nhóm nguy cao sinh non nên có khả sinh non cao lần mang thai nên cần theo dõi thai nghén tái khám đầy đủ lần mang thai để phát sớm bất thường xử lý Con: theo dõi Monitoring Sản Khoa không phát bất thường, khơng có dấu hiệu suy thai, cử động thai đặn Tuy nhiên có nguy sinh non cao di chứng nên nhiều quan suy hô hấp, nhiễm trùng sơ sinh, chậm tăng trưởng Nên cần có biện pháp dự phịng quan tâm chăm sóc hỗ trợ đặc biệt b/ Dự phịng: - Động viên tinh thần sản phụ nghỉ ngơi tối đa không hút thuốc uống rượu chế độ ăn phù hợp đủ chất dinh dưỡng tránh táo bón kích thích vú điều trị nhiễm khuẩn có  ... Chẩn đoán sơ : + ● BC: Thai so 27 tuần ngày dọa sinh non BK: khơng BC: chưa Biện luận a /Bệnh - - Bệnh nhân 24 tuổi, mang thai lần ba so Para 0020, Thai 27 tuần ngày, ngày dự sinh 19/ 12/ 2021 qua... đoán cuối cùng: BC: Thai so 27 tuần ngày, cao, dọa sinh non BK: khơng BC: chưa VII HƯỚNG XỬ TRÍ: ? VIII TIÊN LƯỢNG- DỰ PHÒNG a/Tiên lượng: Gần: DÈ DẶT Theo GRUBER BAUNGARTEN số dọa sinh non sản. .. đầu cao chẩn đốn vào viện: ■ bệnh chính: thai so 27 tuần ngày chuyển sinh non ■ bệnh kèm: không ■ biến chứng: chưa ■ ■ ( Từ ngày 18-19/11: khoa sinh, thuốc bn dùng: Nifedipin 20mg, dexamethasone