BỆNH ÁN SẢN KHOA Khoa Hậu sản - Dưỡng Nhi Bệnh viện Phụ sản Điểm Nhận xét bác sĩ I HÀNH CHÍNH : Họ tên : LÊ THỊ T T Giới tính : Nữ Tuổi : 28 Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp : Buôn bán Địa : Ngày vào viện : 12 55 phút ngày 13/2/2022 Ngày làm bệnh án : 9h ngày 15/2/2022 II BỆNH SỬ : Lý vào viện : đau bụng/thai 39 tuần ngày Quá trình bệnh lý : Sản phụ mang thai lần I (PARA : 0000) Ngày đầu kì kinh cuối : 3/5/2021 Sau trễ kinh ngày + sản phụ tiểu nhiều nên khám tổng quát, siêu âm phát có thai tuần ngày, đ ược d ự sinh ngày 14/2/2022 Trong trình mang thai, sản phụ khơng mắc bệnh gì, khám đ ịnh kì lần/tháng, tiêm phòng mũi uốn ván, sản phụ tăng 18kg Nay thai 39 tuần ngày + đau bụng => Vào viện Tình trạng lúc vào viện: - Sinh hiệu : Mạch : 90 l/p Nhiệt : 37 độ C HA : 110/70 mmHg Nhịp thở : 20 l/p Cân nặng : 74 kg Chiều cao : 160 cm - Tỉnh táo - Các quan khác không ghi nhận bất thường - Tim thai 140 l/p - Tử cung go thưa - Khám TV : CTC xố 50%, mở 1cm, ối cịn, đầu cao Chẩn đốn vào viện : - Bệnh chính: Thai so 39 tuần ngày đầu chuyển - Bệnh kèm: Không rõ - Biến chứng: Chưa BN chuyển lên Khoa sinh để tiếp tục theo dõi chuyển Diễn biến khoa Sinh : - Sản phụ tỉnh, huyết động ổn, go tử cung (+), tim thai 40 l/p - Đến 20h05 ngày 13/2/2022 sản phụ sinh thường bé trai 3kg, IA 8đ/1p9đ/5p, sau sinh đủ, có cắt tầng sinh mơn phục hồi tầng sinh môn, tử cung go chắc, sản dịch vừa - 22h05 sản phụ chuyển lên khoa Hậu sản dưỡng nhi Diễn biến khoa Hậu sản dưỡng nhi : - Sản phụ : Tử cung go tốt, sản dịch thường, huyết động ổn - Trẻ hồng, bú tốt III TIỀN SỬ: Bản thân: a Sản Phụ khoa : PARA 0000 - Bắt đầu có kinh năm 14 tuổi - Kinh nguyệt đều, chu kì 30 ngày, đợt hành kinh ngày - Lấy chồng năm 27 tuổi - Khơng có tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục - Khơng có tiền sử mắc bệnh phụ khoa b Nội khoa : Chưa phát bệnh lý nội khoa Chưa phát dị ứng c Ngoại khoa : Chưa phát bệnh lý Gia đình: - Không ghi nhận bệnh lý di truyền, bẩm sinh,… - Không mắc bệnh lý đặc biệt IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI : Lúc 00 phút ngày 15/02/2021 Toàn thân: - Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, huyết động ổn - Da niêm mạc hồng nhạt - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Sinh hiệu : Mạch : 86 l/p Nhiệt : 37 độ C HA : 110/70 mmHg Thở : 20 l/p Thăm khám quan: a) Tuần hồn: - Khơng hồi hộp đánh trống ngực - Tim đều, T1 T2 rõ - Mạch quay rõ trùng nhịp tim b) Hô hấp: - Bệnh nhân khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ - Phổi khơng nghe rales c) Các quan khác : Chưa phát bất thường Khám chuyên khoa: a) Khám vú: - Hai vú cân xứng - Núm vú to, vú căng - Quầng vú sẫm màu, không sẹo, không u cục - b) Khám bụng: Đau nhẹ vùng bụng Rạn da sau sinh Tử cung go tốt, mật độ Đáy tử cung khớp mu 10cm c) Khám tầng sinh mơn : - Cịn đau nhẹ, khơng sưng nề, không chảy dịch - Sản dịch đỏ tươi, lượng vừa, ngày dần, khơng có mùi * Khám trẻ sơ sinh : - Nhịp tim 125 l/p - Nhịp thở : 40 l/p - Nhiệt độ : 37 độ C - Nặng 3.1kg - Da niêm hồng - Cuống rốn chưa rụng, quanh rốn khô - Nước tiểu vàng - Đã phân su - Bú - Chưa phát dị tật bẩm sinh V CẬN LÂM SÀNG: Tổng phân tích tế bào máu: Chưa ghi nhận bất thường Đông máu: Các chức đơng máu bình thường Miễn dịch: HBsAg (-), HIV Ag/Ab (-) Nhóm máu: Nhóm máu B, Rh (+) Siêu âm thai : Đơn thai thuận sống, ối bình thường CTG : - Nhịp : 140 l/p - Dao động nội : 5-15 l/p - Nhịp tăng (+) - Nhịp giảm (-) Kết luận : CTG đáp ứng VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Sản phụ 28 tuổi (PARA 0000) vào viện đau bụng/thai 39 tuần ngày, sinh thường bé trai nặng 3.1 kg, hậu sản ngày thứ Qua khai thác bệnh sử kết hợp thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, sản phụ có hội chứng, dấu chứng sau: - Dấu chứng có thai : + Trễ kinh ngày + Siêu âm lần đầu thai tuần ngày + Tim thai (ghi nhận Khoa sinh ngày 13/2/2022) : 140 l/p + Siêu âm thai (13/2/2022) : Đơn thai thuận sống, ối bình thường - Dấu chứng chuyển : (ghi nhận lúc nhập viện) + Cơn go tử cung (+) + Khám TV : CTC xóa 50%, mở 1cm, ối còn, đầu cao - Dấu chứng hậu sản sinh thường ngày thứ : + Tỉnh táo, huyết động ổn + Đau nhẹ vùng bụng + Ăn uống tốt, đại tiểu tiện thường + Sản dịch đỏ tươi, lượng vừa, ngày dần, khơng có mùi + Vết khâu tầng sinh mơn cịn đau nhẹ, khơng s ưng nề, không ch ảy dịch + Hai vú cân xứng, núm vú to, vú căng + Tử cung co hồi tốt, đáy tử cung xương mu 10cm, ch ắc - Dấu chứng trẻ sơ sinh đủ tháng : + Thời điểm sinh : thai 39 tuần ngày + Cân Nặng 3.1kg + Nhịp tim 125 l/p + Nhịp thở : 40 l/p + Nhiệt độ : 37 độ C + Da niêm hồng + Cuống rốn chưa rụng, quanh rốn khô + Nước tiểu vàng + Đã phân su + Bú + Chưa phát dị tật bẩm sinh Chẩn đoán sơ : + Bệnh : Hậu sản sinh thường ngày thứ 2/thai so đủ tháng (39 tuần ngày) đầu chuyển + Bệnh kèm : Không + Biến chứng : Chưa Biện luận : a) Bệnh : - Sản phụ 28 tuổi (PARA 0000) có triệu ch ứng : tr ễ kinh ngày, siêu âm lần đầu thai tuần ngày , tim thai ghi nhận Khoa Sinh 140 l/p, siêu âm thai (13/2/2022) : cho kết đ ơn thai thuận sống, ối bình thường nên chẩn đốn có thai rõ - Ghi nhận lúc nhập viện có go tử cung (+), khám TV khám TV(lúc vào viện ngày 13/2/2022) : CTC xóa 50%, mở 1cm, ối cịn, đầu cao nên chẩn đốn chuyển rõ - Sản phụ sinh thường bé trai qua đường âm đạo ngày có dấu chứng hậu chứng : tỉnh táo, huy ết động ổn, đau nhẹ vùng b ụng dưới, sản dịch đỏ tươi, lượng vừa, ngày dần, khơng có mùi hơi, vết khâu tầng sinh mơn cịn đau, khơng s ưng nề, khơng ch ảy d ịch nên chẩn đốn hậu sản sinh thường ngày thứ rõ - Mẹ : Tiền sử không mắc bệnh lý nội khoa, ngoại khoa, không dị ứng, không mắc bệnh lý thai kì, khơng d ị dạng đ ường sinh dục nên khơng có nguy vỡ tử cung - Trẻ : Khơng có tình trạng suy thai, khơng có dấu hi ệu thai to, số siêu âm lâm sàng bình thường Chỉ định sinh thường sản phụ hợp lý Về biến chứng hậu sản : + Mẹ : sau sinh đủ, đường khâu tầng sinh môn ph ục hồi t ốt, t cung go tốt, sản dịch lượng vừa, không hôi, không sốt, huy ết động ổn, ăn uống được, đại tiện bình thường Tuy nhiên vị trí vết may có nguy nhiễm trùng cao nên đề nghị tiếp tục theo dõi sử d ụng kháng sinh đ ể tránh nhiễm khuẩn + Trẻ : sinh đủ tháng (39 tuần ngày), da niêm hồng, bú tốt, chưa phát dị tật bẩm sinh Sau 3-4 ngày hậu sản, sản phụ bé ổn định có th ể xuất viện Chẩn đoán xác định : - Bệnh : Hậu sản sinh thường ngày thứ 2/ Thai so đủ tháng (39 tuần ngày) đầu chuyển - Bệnh kèm : Không rõ - Biến chứng : Chưa VII XỬ TRÍ – THEO DÕI : Theo dõi – chăm sóc mẹ bé : a) Mẹ - Theo dõi tổng trạng, tri giác, sinh hiệu lần/ngày - Diễn biến co hồi tử cung - Sản dịch : màu sắc, số lượng, mùi - Sự căng tiết sữa # ngày thứ sau sinh - Vết khâu tầng sinh môn b) Bé : - Bú đại tiểu tiện - Chăm sóc rốn - Tắm bé sau 24 giờ, ngày sau lần/ngày Điều trị cụ thể : - Thuốc co hồi tử cung (nếu tử cung go kém) : Oxytocin 5đv x ống, tiêm bắp chia l/ngày dùng ngày - Kháng sinh (nếu nhiễm trùng hậu sản muộn) : Amoxycillin 0,5g x viên/ngày uống lần ngày - Dùng giảm đau (nếu đau nhiều) : Paracetamol 500mg x viên/ngày uống lần - Bổ sung sắt, canxi Tư vấn cho mẹ : - Hướng dẫn sản phụ triệu chứng nguy hiểm : + Mẹ : sốt, nhức đầu, đau bụng, nơn ói, sản dịch hơi… + Bé : bỏ bú, khóc nhiều, sốt, rốn ướt, có mùi - Dặn dò sản phụ : uống nhiều nước, ăn đủ chất, khơng dùng chất kích thích, nghỉ ngơi ngủ đủ giấc, vận động nhẹ - Chăm sóc vú, vệ sinh trước cho bé bú - Vệ sinh cá nhân hàng ngày - Tiêm phòng đầy đủ cho bé theo lịch tiêm chủng VIII TIÊN LƯỢNG Gần : Tốt - Mẹ : co hồi tử cung tốt, sản dịch bình th ường, vết khâu tầng sinh mơn khơ, tiêt sửa bình thường - Trẻ đủ tháng, cân nặng 3.1 kg, bú tốt Xa : Khá - Hiện hậu sản sinh thường ngày thứ Cần tiếp tục chăm sóc, theo dõi thường xuyên mẹ bé để phòng ngừa, phát sớm xử trí kịp thời dấu hiệu nguy hiểm - - - - - - - ... dị tật bẩm sinh Sau 3-4 ngày hậu sản, sản phụ bé ổn định có th ể xuất viện Chẩn đốn xác định : - Bệnh : Hậu sản sinh thường ngày thứ 2/ Thai so đủ tháng (39 tuần ngày) đầu chuyển - Bệnh kèm :... phát dị tật bẩm sinh Chẩn đoán sơ : + Bệnh : Hậu sản sinh thường ngày thứ 2 /thai so đủ tháng (39 tuần ngày) đầu chuyển + Bệnh kèm : Không + Biến chứng : Chưa Biện luận : a) Bệnh : - Sản phụ 28 tuổi... cịn, đầu cao Chẩn đốn vào viện : - Bệnh chính: Thai so 39 tuần ngày ngơi đầu chuyển - Bệnh kèm: Không rõ - Biến chứng: Chưa BN chuyển lên Khoa sinh để tiếp tục theo dõi chuyển Diễn biến khoa Sinh