Bệnh án sản khoa dọa sinh non, thai con rạ lần 2 (PARA 1001) 32w4d

19 17 4
Bệnh án sản khoa dọa sinh non, thai con rạ lần 2 (PARA 1001) 32w4d

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

BỆNH ÁN SẢN KHOA DỌA SINH NON I HÀNH CHÍNH: Họ tên: NGUYỄN T T Mã số BN: Giới tính: Nữ Tuổi: 25 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: Ngày vào viện: 07h10 ngày 12/02/2022 Ngày làm bệnh án: 08h00 ngày 14/02/2020 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Thai phụ mang thai lần (PARA 1001) 32w4d vào viện đau bụng, máu âm đạo Quá trình bệnh lý: Sản phụ mang thai lần (PARA 1001), chu kì kinh đều, quên ngày đầu chu kì kinh cuối Sau trễ kinh tuần, sản phụ dùng que thử thai (+) nên khám tư, kết thai tuần dự sinh ngày 05/04/2022 Tính đến thai 32w4d tuần Q trình mang thai khơng có bất thường, tăng 12 kg (từ 53 65 kg), thai phụ khám thai định kỳ lần/ tháng chưa phát bất thường mẹ thai Cách nhập viện bệnh nhân đau lâm râm bụng dưới, khoảng 30ph/ cơn, khoang 30 giây - phút, khoảng trước nhập viện bệnh nhân thấy đau bụng tính chất kèm máu âm đạo, máu đỏ tươi lượng nên nhập viện bệnh viện sản nhi Đ Ghi nhận khoa Sản bệnh lý: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Da, niêm mạc hồng hào Sinh hiệu: Mạch: 80 l/p Nhiệt: 37 Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở: 18l/p - Không đau ngực - Tim rõ, khơng nghe âm bệnh lí - Khơng ho, khơng khó thở - Các quan khác chưa phát dấu hiệu bất thường - BCTC/VB: 27/96 - Tim thai: 140l/p - Cơn co tử cung thưa khoảng cơn-10 phút - Mỏ vịt: • + CTC dài, mở 1cm, ối cịn, máu âm đạo đỏ tươi • + Thử quỳ (-)  Chẩn đoán vào khoa Sản bệnh lý: Thai lần (1001) thai 32 tuần ngày / dọa sinh non  Diễn tiến bệnh phòng: (12-14/02/2020) - Bệnh nhân tỉnh táo, huyết động ổn - Bụng mềm, go tử cung thưa - Tim thai 140 lần/phút - Ra máu âm đạo lượng dần - Mỏ vịt (14/02): CTC trơn láng, dài, mở 1cm, âm đạo có máu sẫm lau khơng thêm, ối cịn III TIỀN SỬ: * Bản thân: Tiền sử nội – ngoại khoa: Chưa có tiền can thiệp phẫu thuật trước - Khơng dị ứng thuốc, thức ăn - Tiền sử phụ khoa: có kinh lần đầu năm 13 tuổi, chu kì kinh đều, 30 ngày, kéo dài – ngày, lượng vừa, màu đỏ sẫm, không ghi nhận bệnh viêm nhiễm phụ khoa trước Tiền sử sản khoa: Lấy chồng năm 2019, PARA 1001 (lần đầu sinh thường bé trai đủ tháng (39w) nặng 2900gram) Kế hoạch hóa gia đình: 6/2019 – 12/2020: đặt vòng tránh thai Từ 2021 đến nay: hai vợ chồng khơng sử dụng biện pháp kế hoạch hóa gia đình * Gia đình: Chưa phát bệnh lý bất thường IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Phù nhẹ chân - Không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 86 lần/phút Huyết áp: 120/70 mmHg - Chiều cao: 158cm Nhiệt độ: Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 65kg BMI: 21,23 (Trước mang thai) => Tổng trạng trung bình Thăm khám quan: a Tuần hồn: - Khơng hồi hộp đánh trống ngực - T1 T2 to, rõ Mạch quay rõ trùng nhịp tim, tần số 86 lần/ phút - Mỏm tim đập gian sườn đường trung địn trái b Hơ hấp: - Khơng ho, khó thở nhẹ, khó thở nằm ngửa - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (tt) c Tiêu hóa: -BN khơng đau bụng -Ăn uống được, đại tiện bình thường -Bụng mềm, khơng chướng, khơng có u cục, khơng sẹo mổ cũ -Gan lách không sờ thấy d Thận – Tiết niệu: -Không đau tức vùng hông -Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng -Cầu bàng quang (-) -Chạm thân, bâp bềnh thân âm tnh e Thần kinh – Cơ xương khớp: -Bệnh nhân tỉnh táo, không dấu thần kinh khu trú -Không teo cứng khớp, vận động giới hạn bình thường f Các quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (tt) Khám chuyên khoa: a Khám vú: - Hai vú cân xứng - Quầng vú sẫm màu, không nứt, không u cục - Núm vú lồi - Không tiết dịch bất thường b Khám bụng: - Không đau bụng - Khơng có vết mổ cũ - Khơng có u cục - Khơng có go tử cung, cử động thai (+) - BCTC/VB: 27/96 cm c Khám quan sinh dục: - Khám âm hộ, tầng sinh mơn: • Âm đạo máu sẫm, khơng đau khơng ngứa •Âm hộ, tầng sinh môn - Mỏ vịt: không khám V CẬN LÂM SÀNG: Tổng phân tích tế bào máu: (10h08 12/02/2022) WBC: 8.6 (4 – 10.10/mm3) RBC: 4,43 (4,0 – 5,5.1012/l) HGB: 120.6 (120 – 174 g/l) PLT: 252 (150 – 400.109/l) Nhóm máu: Nhóm máu AB, Rh (+) V CẬN LÂM SÀNG: Đông máu: (10h08 12/02/2022) - Định lượng Fibrinogen Fibrinogen 3.31 (2-4 g/L) Xét nghiệm huyết học miễn dịch: (10h08 12/02/2022) Trong giới hạn bình thường Tổng phân tích nước tiểu: (10h08 12/02/2022) S.G : 1.025 (1,015-1,025) Leukocytes : 15 (

Ngày đăng: 16/12/2022, 21:09

Tài liệu cùng người dùng

Tài liệu liên quan