Bệnh án sản khoa dọa sinh non, thai con rạ lần 2 (PARA 1001) 32w4d

BỆNH ÁN SẢN KHOA DỌA SINH NON I HÀNH CHÍNH: Họ tên: NGUYỄN T T Mã số BN: Giới tính: Nữ Tuổi: 25 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: Ngày vào viện: 07h10 ngày 12/02/2022 Ngày làm bệnh án: 08h00 ngày 14/02/2020 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Thai phụ mang thai lần (PARA 1001) 32w4d vào viện đau bụng, máu âm đạo Quá trình bệnh lý: Sản phụ mang thai lần (PARA 1001), chu kì kinh đều, quên ngày đầu chu kì kinh cuối Sau trễ kinh tuần, sản phụ dùng que thử thai (+) nên khám tư, kết thai tuần dự sinh ngày 05/04/2022 Tính đến thai 32w4d tuần Q trình mang thai khơng có bất thường, tăng 12 kg (từ 53 65 kg), thai phụ khám thai định kỳ lần/ tháng chưa phát bất thường mẹ thai Cách nhập viện bệnh nhân đau lâm râm bụng dưới, khoảng 30ph/ cơn, khoang 30 giây - phút, khoảng trước nhập viện bệnh nhân thấy đau bụng tính chất kèm máu âm đạo, máu đỏ tươi lượng nên nhập viện bệnh viện sản nhi Đ Ghi nhận khoa Sản bệnh lý: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Da, niêm mạc hồng hào Sinh hiệu: Mạch: 80 l/p Nhiệt: 37 Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở: 18l/p - Không đau ngực - Tim rõ, khơng nghe âm bệnh lí - Khơng ho, khơng khó thở - Các quan khác chưa phát dấu hiệu bất thường - BCTC/VB: 27/96 - Tim thai: 140l/p - Cơn co tử cung thưa khoảng cơn-10 phút - Mỏ vịt: • + CTC dài, mở 1cm, ối cịn, máu âm đạo đỏ tươi • + Thử quỳ (-)  Chẩn đoán vào khoa Sản bệnh lý: Thai lần (1001) thai 32 tuần ngày / dọa sinh non  Diễn tiến bệnh phòng: (12-14/02/2020) - Bệnh nhân tỉnh táo, huyết động ổn - Bụng mềm, go tử cung thưa - Tim thai 140 lần/phút - Ra máu âm đạo lượng dần - Mỏ vịt (14/02): CTC trơn láng, dài, mở 1cm, âm đạo có máu sẫm lau khơng thêm, ối cịn III TIỀN SỬ: * Bản thân: Tiền sử nội – ngoại khoa: Chưa có tiền can thiệp phẫu thuật trước - Khơng dị ứng thuốc, thức ăn - Tiền sử phụ khoa: có kinh lần đầu năm 13 tuổi, chu kì kinh đều, 30 ngày, kéo dài – ngày, lượng vừa, màu đỏ sẫm, không ghi nhận bệnh viêm nhiễm phụ khoa trước Tiền sử sản khoa: Lấy chồng năm 2019, PARA 1001 (lần đầu sinh thường bé trai đủ tháng (39w) nặng 2900gram) Kế hoạch hóa gia đình: 6/2019 – 12/2020: đặt vòng tránh thai Từ 2021 đến nay: hai vợ chồng khơng sử dụng biện pháp kế hoạch hóa gia đình * Gia đình: Chưa phát bệnh lý bất thường IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Phù nhẹ chân - Không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 86 lần/phút Huyết áp: 120/70 mmHg - Chiều cao: 158cm Nhiệt độ: Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 65kg BMI: 21,23 (Trước mang thai) => Tổng trạng trung bình Thăm khám quan: a Tuần hồn: - Khơng hồi hộp đánh trống ngực - T1 T2 to, rõ Mạch quay rõ trùng nhịp tim, tần số 86 lần/ phút - Mỏm tim đập gian sườn đường trung địn trái b Hơ hấp: - Khơng ho, khó thở nhẹ, khó thở nằm ngửa - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (tt) c Tiêu hóa: -BN khơng đau bụng -Ăn uống được, đại tiện bình thường -Bụng mềm, khơng chướng, khơng có u cục, khơng sẹo mổ cũ -Gan lách không sờ thấy d Thận – Tiết niệu: -Không đau tức vùng hông -Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng -Cầu bàng quang (-) -Chạm thân, bâp bềnh thân âm tnh e Thần kinh – Cơ xương khớp: -Bệnh nhân tỉnh táo, không dấu thần kinh khu trú -Không teo cứng khớp, vận động giới hạn bình thường f Các quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (tt) Khám chuyên khoa: a Khám vú: - Hai vú cân xứng - Quầng vú sẫm màu, không nứt, không u cục - Núm vú lồi - Không tiết dịch bất thường b Khám bụng: - Không đau bụng - Khơng có vết mổ cũ - Khơng có u cục - Khơng có go tử cung, cử động thai (+) - BCTC/VB: 27/96 cm c Khám quan sinh dục: - Khám âm hộ, tầng sinh mơn: • Âm đạo máu sẫm, khơng đau khơng ngứa •Âm hộ, tầng sinh môn - Mỏ vịt: không khám V CẬN LÂM SÀNG: Tổng phân tích tế bào máu: (10h08 12/02/2022) WBC: 8.6 (4 – 10.10/mm3) RBC: 4,43 (4,0 – 5,5.1012/l) HGB: 120.6 (120 – 174 g/l) PLT: 252 (150 – 400.109/l) Nhóm máu: Nhóm máu AB, Rh (+) V CẬN LÂM SÀNG: Đông máu: (10h08 12/02/2022) - Định lượng Fibrinogen Fibrinogen 3.31 (2-4 g/L) Xét nghiệm huyết học miễn dịch: (10h08 12/02/2022) Trong giới hạn bình thường Tổng phân tích nước tiểu: (10h08 12/02/2022) S.G : 1.025 (1,015-1,025) Leukocytes : 15 (