Bệnh án sản khoa tiền sản giật có dấu hiệu nặng, thai con so 31 tuần

BỆNH ÁN SẢN KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : NGUYỄN T L Tuổi : 20 Giới tính : Nữ Nghề nghiệp : Nội trợ Địa chỉ: : Ngày nhập viện : 5h30ph, ngày 11/2/2022 Ngày làm bệnh án : 20h, ngày 14/2/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau đầu, chóng mặt/ Thai so 31 tuần Quá trình bệnh lý: Thai phụ 20 tuổi, mang thai lần đầu, thai 31 tuần tuổi Ngày đầu kì kinh cuối khơng rõ Ngày sinh dự đốn: 15/4/2022 Sau trễ kinh tháng, thai phụ dùng que thử thấy (+) nên khám, kết thai tuần tuổi Trong trình mang thai, thai phụ khám định kỳ đặn tháng/ lần khơng phát bất thường Bệnh nhân tiêm phòng mũi uốn ván, bổ sung đầy đủ sắt, acid folic, canxi Vào khoảng tuần thứ 29 thai kỳ, thai phụ xuất phù hai chi sau lan dần lên hai chi mặt, liên tục không giảm Phù mềm, ấn lõm, không đau, không điều trị Cách nhập viện giờ, thai phụ cảm thấy đau đầu nhiều kèm chóng mặt, hoa mắt, buồn nôn kèm nôn mửa nên đưa đến cấp cứu Bệnh viện Phụ sản - Nhi Đ * Thăm khám lúc vào viện : • Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt • Da niêm mạc hồng • Đau đầu nhiều • Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ Sinh hiệu Mạch: 95 l/p Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 170/100 mmHg Nhịp thở: 20 l/p • Phổi thơng khí rõ, khơng nghe rales • Phù toàn thân, phù nhiều chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm • Khơng đau bụng, bụng mềm • Khơng dịch âm đạo • Tử cung khơng go • TT: 145 l/p • TV: CTC dài đóng, ối cịn, đầu cao Chẩn đốn lúc vào viện: • Bệnh chính: Thai so 31 tuần/ TD Tiền sản giật • Bệnh kèm: Khơng • Biến chứng: Chưa Xử trí khoa Sinh: Dopegyt 250 mg x 02 viên, uống 02 viên/lần Sau đó, bệnh nhân theo dõi tiếp tục điều trị khoa Sản bệnh lý Diễn biến bệnh phịng: ( từ 11/2 đến ngày 14/2/2022) • Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt • Đỡ đau đầu • Huyết áp dao động: 130-150/90 mmHg • TT: 150 l/p • Khơng đau bụng, khơng dịch âm đạo • Tử cung khơng go Xử trí: • Dexamethasone 3,3mg x ống Tiêm bắp 6mg/ lần x lần/ ngày (8h-20h) • Dopegyt 250mg x 06 viên Uống 02 viên/lần, lần/ ngày (8h-14h-20h) III TIỀN SỬ Bản thân: a Nội khoa: chưa phát bệnh lý hay dị ứng thuốc b Ngoại khoa: chưa phát bệnh lý c Sản – phụ khoa: • Para: 0000 • Lấy chồng năm 19 tuổi Bắt đầu hành kinh năm 15 tuổi, tính chất kinh nguyệt đỏ sẫm, chu kỳ 30 ngày, lượng kinh vừa • Khơng sử dụng biện pháp kế hoạch hóa gia đình • Chưa ghi nhận tiền sử mắc bệnh phụ khoa Gia đình: sống khỏe IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (14h30ph, 14/2/2022) Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch: 80l/p Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 130/80 mmhg Nhịp thở: 20l/p Chiều cao: 165cm Cân nặng: 83kg BMI: 30,5 kg/m2 tăng 29 kg - Da niêm mạc hồng - Phù nhẹ chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, đối xứng - Không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên không sờ chạm IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Thăm khám quan a Tuần hoàn • Không đau ngực, không đánh trống ngực • Nhịp tim đều, T1,T2 rõ, chưa nghe âm bệnh lý b Hơ hấp • Khơng ho, khơng khó thở • Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng có sẹo mổ cũ • Rì rào phế nang rõ, chưa nghe rales c Tiêu hóa • Ăn uống được, khơng buồn nơn, khơng nơn • Đại tiện bình thường, phân vàng IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI d Thận – tiết niệu • Khơng tiểu buốt, khơng tiểu rắt • Nước tiểu vàng e Thần kinh – xương khớp • Khơng đau đầu, khơng chóng mặt • Khơng teo cơ, khơng cứng khớp • Các khớp vận động giới hạn bình thường • Khơng có dấu thần kinh khu trú f Các quan khác: chưa phát bất thường Tổng phân tích nước tiểu: Protein: 2,973 g/l (