Thông tin tài liệu
~~~~~~*~~~~~~ BỆNH ÁN SẢN KHOA BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NHI Sinh viên thực Lớp Xếp loại : : Nhận xét bác sĩ A Phần Hành Chính: Họ tên bệnh nhân Tuổi Giới tính Nghề nghiệp Địa chỉ: Ngày nhập viện Ngày làm bệnh án : BÙI Thi Y G : 31 : Nữ : Lao động tự : : 10h50 ngày 10/09/2022 : 7h00 ngày 19/09/2022 B Bệnh sử: Lý vào viện: đau đầu/thai 33 tuần Quá trình bệnh lý: Sản phụ mang thai lần (PARA 0100) KCC 20/01/2022 Siêu âm tháng đầu, ngày sinh dự đoán 28/10/2022, đến thai 33 tuần Trong trình mang thai, bệnh nhân khám thai định kỳ khơng phát bất thường Bệnh nhân tiêm phòng mũi uốn ván, bổ sung đầy đủ sắt, acid folic, canxi dự phòng TSG aspirin đặn, tăng 9kg trước phù Cách nhập viện tuần, thai phụ xuất phù mặt, hai chân sau lan tồn thân, khơng giảm, phù trắng mềm ấn lõm khơng đau, khơng điều trị Cách nhập viện bệnh nhân cảm thấy đau đầu nhiều, không buồn nôn, không nôn nên nhập Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đ • Thăm khám lúc vào viện : tỉnh táo • • • • • Sinh hiệu Mạch: 90 l/p Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 170/110 mmHg Nhịp thở: 22 l/p - Đau đầu, mắt nhìn rõ, khơng đau vùng thượng vị, phù ++ Tim thai 140 Tử cung go thưa, CTC dài đóng Xử trí niphedipin 20mg x 1v uống - Chẩn đốn lúc vào viện: Bệnh chính: TSG NẶNG/THAI 33 TUẦN, VMC Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa Bệnh nhân theo dõi điều trị Khoa sinh Diễn biến khoa sinh: (10/09-12/09) sản bệnh lý (12/09 – 19/09) - Tỉnh táo, không đau đau đầu, khơng chóng mặt, mắt nhìn rõ Phù nhiều TT: 140 -150 Đặt sond tiểu, nước tiểu vàng từ 17h30 10/9-17h30 11/09 4700ml Huyết áp 10/09: 180/120 (11h) 12/09 120/80 mmhg 19/09 140/90 Tử cung không go Âm đạo không máu dịch Phản xạ gân xương (+) Xử trí: magie sulfat , dexamethason, nifedipin, dopegyt Chẩn đốn khoa sinh: Bệnh chính: thai lần II (para 0100) 33 tuần/ TSG nặng/ VMC Bệnh kèm: không , biến chứng chưa CHUYỂN SẢN BỆNH LÝ NGÀY 12/09/2022 DIỄN BIẾN 12/09 – 19/09 Huyết áp 140/90 Xử trí: dopegit, nifedipin C Tiền sử: 1.Bản thân: 1.1 TS phụ khoa: - Lấy chồng năm 25 tuổi Bắt đầu hành kinh năm 14 tuổi, tính chất kinh nguyệt đỏ sẫm, chu kỳ 30 ngày, lượng kinh vừa - Chưa ghi nhận tiền sử mắc bệnh phụ khoa 1.2 sản khoa - PARA: 0100 + 2021 thai chết lưu + thai kì trước tiền sản giật, điều trị dự phòng aspirin 1v/ ngày Ngày đầu kì kinh cuối: 20/01/2022 Ngày sinh dự đoán: 28/10/2022 -1.2.TS bệnh khác: - Chưa ghi nhận bệnh lý nội, ngoại khoa - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: Sống khỏe D Thăm khám tại: 1.Tồn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch 80l/p Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 140/90 mmHg Nhịp thở: 20l/p Chiều cao: 145cm Cân nặng: 62kg BMI: 23.3 kg/m2 Tăng 13 kg - Da niêm mạc hồng - Phù mí mắt, hai chân, hai tay giảm so với lúc vào viện, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, đối xứng - Không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ chạm Thăm khám quan a Tuần hoàn - Không đau ngực - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn trái - Mạch tứ chi bắt rõ - Nhịp tim đều, T1,T2 rõ, chưa nghe âm bệnh lý b Hô hấp - Không ho, không khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng có sẹo mổ cũ - Rì rào phế nang rõ, chưa nghe rales c Tiêu hóa - bụng có sẹo mổ cũ - khơng đau vùng thượng vị - Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn - Đại tiện bình thường, phân vàng d Thận – tiết niệu - Tiểu thường, nước tiểu vàng e Thần kinh – xương khớp - Không đau đầu, khơng chóng mặt - Phản xạ gân xương + - Không teo cơ, không cứng khớp - Các khớp vận động giới hạn bình thường - Khơng có dấu thần kinh khu trú f khám mắt khơng nhìn mờ gCác quan khác: mắt: khơng nhìn mờ Các quan khác chưa ghi nhận bất thường Khám chuyên khoa a Khám vú: - không phát bất thường b Khám chun khoa - Tình trạng bụng: mềm, có sẹo mổ cũ - BCTC/VB: 24/104 cm - TT: 140 l/p - Tử cung hình trứng, khơng go - Âm hộ, âm đạo, tầng sinh mơn bình thường - Không dịch âm đạo E Cận Lâm sàng: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Bình thường Chức đơng máu: Bình thường Tổng phân tích nước tiểu: Protein: 8.489 G/L ( 300mg/24h Theo ACOG 2019, có đủ tiêu chuẩn chẩn đốn tiền sản giật bệnh nhân Về phân loại: Trên bệnh nhân này; + huyết áp lúc vào viện 170/110, đau đầu nhiều , Thăm khám bệnh nhân khơng đau đầu, chóng mặt, huyết áp 140/90 + Tiểu cầu, men gan ALT, AST giới hạn bình thường + khơng có kết creatinine niệu đề nghị làm xét nghiệm + Khơng xuất ho, khó thở + Khơng có dấu thần kinh khu trú + Khơng co giật + Khơng nhìn mờ + Do phân loại tiền sản giật có dấu hiệu nặng dần điều trị ổn) bệnh nhân theo dõi tình trạng phù bệnh nhân Về biến chứng: + Biến chứng cho mẹ: Hiện chưa ghi nhận xuất biến chứng thai phụ Tuy nhiên tiền sản giật nặng lên thành sản giật, hội chứng HELLP, suy thận cấp, phù phổi cấp, xuất huyết não, suy tim, rối loạn đông máu, tổn thương mắt, bong non, băng huyết sau sinh Do cần theo dõi sát diễn biến mẹ (huyết động, men gan, tiểu cầu, chức thận…) để có hướng xử trí kịp thời + Biến chứng thai: thai chưa ghi nhận biến chứng, khám thai, siêu âm chưa ghi nhận bất thường, nhiên tiền sản giật nặng làm hạn chế lưu thơng máu đến bánh nhau, không cung cấp đủ dưỡng chất cho thai nhi dễ gây thai chậm phát triển Chẩn đốn cuối cùng: + Bệnh chính: Thai so 32 tuần ngày/ Tiền sản giật khơng có dấu hiệu nặng + Bệnh kèm: Không + Biến chứng: Thai chậm tăng trưởng tử cung độ I G Nguyên tắc Điều trị: - sử dụng MGSO4, corticostroiud đủ liều - điều trị bảo tồn chưa có yếu tố cần chấm dứt thai kì thai 34 tuần - tiếp tục điều trị thuốc hạ huyết áp, theo dõi huyết áp lần/ ngày, theo dõi protein niệu, chức gan, thận, số lượng tiểu cầu rối loạn thần kinh, thị giác để nắm diễn biến bệnh, phát xử trí kịp thời biến chứng - Theo dõi sức khỏe thai nhi: siêu âm ( đo số nước ối AFI, tăng trưởng thai, theo dõi dấu hiệu tiến triển tới chậm phát triển tử cung ), đếm cử động thai ngày, CTG… - Cần tư vấn dấu hiệu trở nặng : nhức đầu nhiều, hoa mắt, đau thượng vị hay hạ sườn phải, ho, thở nhanh H Tiên lượng: 1.Tiên lượng gần:Dè dặt - Hiện toàn trạng mẹ ổn, huyết áp giảm chưa bình thường,chưa xuất biến chứng - Thai non 33 tuần ngày - theo dõi sinh đường âm đạo thai đủ tháng Nếu có dấu hiệu khơng thuận lợi cần chấm dứt thai kì 2.Tiên lượng xa: Dè dặt - Bệnh nhân có yếu tố nguy Tiền sản giật cho lần mang thai ... giác để nắm diễn biến bệnh, phát xử trí kịp th? ?i biến chứng - Theo d? ?i sức khỏe thai nhi: siêu âm ( đo số nước ? ?i AFI, tăng trưởng thai, theo d? ?i dấu hiệu tiến triển t? ?i chậm phát triển tử cung. .. tuần ngày/ Tiền sản giật khơng có dấu hiệu nặng + Bệnh kèm: Không + Biến chứng: Thai chậm tăng trưởng tử cung độ I G Nguyên tắc ? ?i? ??u trị: - sử dụng MGSO4, corticostroiud đủ liều - ? ?i? ??u trị bảo... có dấu thần kinh khu trú + Khơng co giật + Khơng nhìn mờ + Do phân lo? ?i tiền sản giật có dấu hiệu nặng dần ? ?i? ??u trị ổn) bệnh nhân theo d? ?i tình trạng phù cịn bệnh nhân Về biến chứng: + Biến chứng
Ngày đăng: 16/12/2022, 21:10
Xem thêm:
