bệnh án sản khoa tiền sản giật

BỆNH ÁN SẢN KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: Hạ Thị xxx Tuổi: 31 Giới: Nữ Mã HS: 170007 2. Nghề nghiệp: Công nhân 3. Địa chỉ: xxx huyện Chương Mỹ thành phố Hà Nội 4. Địa chỉ liên lạc: Chồng: Sdt: 5. Ngày vào viện: 28012018 6. Ngày làm bệnh án: 29012018 II. LÝ DO VÀO VIỆN Phù tăng dần, đau đầu III. BỆNH SỬ Sản phụ mang thai lần 2, ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng 28052017. Quý đầu mang thai không nôn, nghén, chưa THA. Quản lý thai nghén tại trạm y tế xã, tiêm phòng uốn ván 1 mũi vào tháng thứ 6. Trong 3 tháng đầu thai kỳ hay buồn nôn và nôn, đau đầu, các tháng sau đó diễn biến không có gì bất thường. Sản phụ tăng 10kg. Cách 1 tuần trước vào viện, bệnh nhân sốt nhẹ, xuất hiện nặng mi mắt sáng sớm khi ngủ dậy, tăng dần, nặng chân tay, cả ngày, trắng mềm, ấn lõm, bệnh nhân đau đầu. Khám lúc vào viện:  Bệnh nhân tỉnh, đau đầu, không mờ mắt  Phù chân tay, phù mềm trắng, ấn lõm, cân nặng 49,5kg  Mạch 88ckp, HA 150100mmHg  Tử cung hình trứng, tư thế trung gian, CTC 28cm. VB 86cm  Ngôi đầu, thế trái  Cổ tử cung đóng, tim thai 140ckp IV. TIỀN SỬ  Bản thân: có kinh năm 16 tuổi, chu kỳ 32 ngày, số lượng vừa Lấy chồng năm 26t, PARA 0010 Nội khoa: không có tiền sử ĐTĐ, THA Ngoại khoa: chưa có tiền sử phẫu thuật nào  Gia đình: chưa phát hiện ai mắc bệnh liên quan V. KHÁM BỆNH 1. Khám toàn trạng Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng: Trung bình Cao: 157cm Cân nặng: 51kg, tăng 500gtuần Da, niêm mạc hồng Phù: mặt, tay, chân, phù trắng mềm, ấn lõm, phù cả ngày Không XHDD Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy DHST: Mạch 88ckp HA: 150100mmHg Nhịp thở: 19ckp 2. Khám bộ phận 2.1. Tuần hoàn Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Nhịp tim đều, T1 T2 rõ Mạch ngoại vi đều, bắt rõ 2 bên 2.2. Hô hấp RRPN rõ Không rales 2.3. Tiêu hóa Khám bụng: Bụng mềm, không u cục Gan lách không sờ thấy 2.4. Thận – Tiếu niệu Chạm thận () Bập bềnh thận () Nước tiểu 500ml24, màu vàng đậm 2.5. Thần kinh Bệnh nhân tỉnh DHTKKT () 2.6. Mắt Không mờ mắt Thị lực, thị trường bình thường 2.7. Sản phụ khoa Tử cung hình trứng, tư thế trung gian, CTC 28cm. VB 86cm Ngôi đầu, thế trái Cổ tử cung đóng, tim thai 140ckp, nhịp sóng VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 31 tuổi, PARA 0010, con dạ thai 32 tuần, vào viện vì phù tăng dần, đau đầu. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các TC và HC sau:  Phù, tiểu ít 500ml24h, màu vàng đậm  THA 150100mmHg  Protein niệu lúc vào 9,6gl (mẫu thử ngẫu nhiên)  HCTM ()  HCXH () Con dạ thai 32 tuần, TSG nặng VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Sản phụ 32 tuần PARA 0010 Tiền sản giật nặng

BỆNH ÁN SẢN KHOA

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: Hạ Thị xxx Tuổi: 31 Giới: Nữ Mã HS: 170007

2 Nghề nghiệp: Công nhân

3 Địa chỉ: xxx huyện Chương Mỹ thành phố Hà Nội

4 Địa chỉ liên lạc: Chồng:

Sdt:

5 Ngày vào viện: 28/01/2018

6 Ngày làm bệnh án: 29/01/2018

II LÝ DO VÀO VIỆN

Phù tăng dần, đau đầu

III BỆNH SỬ

Sản phụ mang thai lần 2, ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng 28/05/2017 Quý đầu mang thai không nôn, nghén, chưa THA Quản lý thai nghén tại trạm y tế

xã, tiêm phòng uốn ván 1 mũi vào tháng thứ 6 Trong 3 tháng đầu thai kỳ hay buồn nôn và nôn, đau đầu, các tháng sau đó diễn biến không có gì bất thường Sản phụ tăng 10kg Cách 1 tuần trước vào viện, bệnh nhân sốt nhẹ, xuất hiện nặng mi mắt sáng sớm khi ngủ dậy, tăng dần, nặng chân tay, cả ngày, trắng mềm, ấn lõm, bệnh nhân đau đầu

Khám lúc vào viện:

 Bệnh nhân tỉnh, đau đầu, không mờ mắt

 Phù chân tay, phù mềm trắng, ấn lõm, cân nặng 49,5kg

 Mạch 88ck/p, HA 150/100mmHg

 Tử cung hình trứng, tư thế trung gian, CTC 28cm VB 86cm

 Ngôi đầu, thế trái

 Cổ tử cung đóng, tim thai 140ck/p

IV TIỀN SỬ

 Bản thân: có kinh năm 16 tuổi, chu kỳ 32 ngày, số lượng vừa

Lấy chồng năm 26t, PARA 0010

Nội khoa: không có tiền sử ĐTĐ, THA

Ngoại khoa: chưa có tiền sử phẫu thuật nào

 Gia đình: chưa phát hiện ai mắc bệnh liên quan

V KHÁM BỆNH

1 Khám toàn trạng

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng: Trung bình Cao: 157cm Cân nặng: 51kg, tăng 500g/tuần

Da, niêm mạc hồng

Phù: mặt, tay, chân, phù trắng mềm, ấn lõm, phù cả ngày

Không XHDD

Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi không sờ thấy

DHST: Mạch 88ck/p HA: 150/100mmHg Nhịp thở: 19ck/p

2 Khám bộ phận

2.1 Tuần hoàn

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

Nhịp tim đều, T1 T2 rõ

Mạch ngoại vi đều, bắt rõ 2 bên

2.2 Hô hấp

RRPN rõ

Không rales

2.3 Tiêu hóa

Khám bụng:

Bụng mềm, không u cục

Gan lách không sờ thấy

2.4 Thận – Tiếu niệu

Chạm thận (-)

Bập bềnh thận (-)

Nước tiểu 500ml/24, màu vàng đậm

2.5 Thần kinh

Bệnh nhân tỉnh

DHTKKT (-)

2.6 Mắt

Không mờ mắt

Thị lực, thị trường bình thường

2.7 Sản phụ khoa

Tử cung hình trứng, tư thế trung gian, CTC 28cm VB 86cm

Ngôi đầu, thế trái

Cổ tử cung đóng, tim thai 140ck/p, nhịp sóng

VI TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 31 tuổi, PARA 0010, con dạ thai 32 tuần, vào viện vì phù tăng dần, đau đầu

Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các TC và HC sau:

 Phù, tiểu ít 500ml/24h, màu vàng đậm

 THA 150/100mmHg

 Protein niệu lúc vào 9,6g/l (mẫu thử ngẫu nhiên)

 HCTM (-)

 HCXH (-)

Con dạ thai 32 tuần, TSG nặng

VII CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Sản phụ 32 tuần PARA 0010 - Tiền sản giật nặng