BỆNH ÁN SẢN KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: Hạ Thị xxx Tuổi: 31 Giới: Nữ Mã HS: 170007 2. Nghề nghiệp: Công nhân 3. Địa chỉ: xxx huyện Chương Mỹ thành phố Hà Nội 4. Địa chỉ liên lạc: Chồng: Sdt: 5. Ngày vào viện: 28012018 6. Ngày làm bệnh án: 29012018 II. LÝ DO VÀO VIỆN Phù tăng dần, đau đầu III. BỆNH SỬ Sản phụ mang thai lần 2, ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng 28052017. Quý đầu mang thai không nôn, nghén, chưa THA. Quản lý thai nghén tại trạm y tế xã, tiêm phòng uốn ván 1 mũi vào tháng thứ 6. Trong 3 tháng đầu thai kỳ hay buồn nôn và nôn, đau đầu, các tháng sau đó diễn biến không có gì bất thường. Sản phụ tăng 10kg. Cách 1 tuần trước vào viện, bệnh nhân sốt nhẹ, xuất hiện nặng mi mắt sáng sớm khi ngủ dậy, tăng dần, nặng chân tay, cả ngày, trắng mềm, ấn lõm, bệnh nhân đau đầu. Khám lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, đau đầu, không mờ mắt Phù chân tay, phù mềm trắng, ấn lõm, cân nặng 49,5kg Mạch 88ckp, HA 150100mmHg Tử cung hình trứng, tư thế trung gian, CTC 28cm. VB 86cm Ngôi đầu, thế trái Cổ tử cung đóng, tim thai 140ckp IV. TIỀN SỬ Bản thân: có kinh năm 16 tuổi, chu kỳ 32 ngày, số lượng vừa Lấy chồng năm 26t, PARA 0010 Nội khoa: không có tiền sử ĐTĐ, THA Ngoại khoa: chưa có tiền sử phẫu thuật nào Gia đình: chưa phát hiện ai mắc bệnh liên quan V. KHÁM BỆNH 1. Khám toàn trạng Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng: Trung bình Cao: 157cm Cân nặng: 51kg, tăng 500gtuần Da, niêm mạc hồng Phù: mặt, tay, chân, phù trắng mềm, ấn lõm, phù cả ngày Không XHDD Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy DHST: Mạch 88ckp HA: 150100mmHg Nhịp thở: 19ckp 2. Khám bộ phận 2.1. Tuần hoàn Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Nhịp tim đều, T1 T2 rõ Mạch ngoại vi đều, bắt rõ 2 bên 2.2. Hô hấp RRPN rõ Không rales 2.3. Tiêu hóa Khám bụng: Bụng mềm, không u cục Gan lách không sờ thấy 2.4. Thận – Tiếu niệu Chạm thận () Bập bềnh thận () Nước tiểu 500ml24, màu vàng đậm 2.5. Thần kinh Bệnh nhân tỉnh DHTKKT () 2.6. Mắt Không mờ mắt Thị lực, thị trường bình thường 2.7. Sản phụ khoa Tử cung hình trứng, tư thế trung gian, CTC 28cm. VB 86cm Ngôi đầu, thế trái Cổ tử cung đóng, tim thai 140ckp, nhịp sóng VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 31 tuổi, PARA 0010, con dạ thai 32 tuần, vào viện vì phù tăng dần, đau đầu. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các TC và HC sau: Phù, tiểu ít 500ml24h, màu vàng đậm THA 150100mmHg Protein niệu lúc vào 9,6gl (mẫu thử ngẫu nhiên) HCTM () HCXH () Con dạ thai 32 tuần, TSG nặng VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Sản phụ 32 tuần PARA 0010 Tiền sản giật nặng
BỆNH ÁN SẢN KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên: Hạ Thị xxx Tuổi: 31 Giới: Nữ Mã HS: 170007 Nghề nghiệp: Công nhân Địa chỉ: xxx huyện Chương Mỹ thành phố Hà Nội Địa liên lạc: Chồng: Sdt: Ngày vào viện: 28/01/2018 Ngày làm bệnh án: 29/01/2018 LÝ DO VÀO VIỆN II Phù tăng dần, đau đầu BỆNH SỬ III Sản phụ mang thai lần 2, ngày kỳ kinh cuối 28/05/2017 Quý đầu mang thai không nôn, nghén, chưa THA Quản lý thai nghén trạm y tế xã, tiêm phòng uốn ván mũi vào tháng thứ Trong tháng đầu thai kỳ hay buồn nôn nơn, đau đầu, tháng sau diễn biến khơng có bất thường Sản phụ tăng 10kg Cách tuần trước vào viện, bệnh nhân sốt nhẹ, xuất nặng mi mắt sáng sớm ngủ dậy, tăng dần, nặng chân tay, ngày, trắng mềm, ấn lõm, bệnh nhân đau đầu Khám lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, đau đầu, không mờ mắt Phù chân tay, phù mềm trắng, ấn lõm, cân nặng 49,5kg Mạch 88ck/p, HA 150/100mmHg Tử cung hình trứng, tư trung gian, CTC 28cm VB 86cm Ngôi đầu, trái Cổ tử cung đóng, tim thai 140ck/p TIỀN SỬ Bản thân: có kinh năm 16 tuổi, chu kỳ 32 ngày, số lượng vừa IV Lấy chồng năm 26t, PARA 0010 Nội khoa: khơng có tiền sử ĐTĐ, THA Ngoại khoa: chưa có tiền sử phẫu thuật Gia đình: chưa phát mắc bệnh liên quan KHÁM BỆNH Khám toàn trạng Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng: Trung bình Cao: 157cm Cân nặng: 51kg, tăng 500g/tuần Da, niêm mạc hồng Phù: mặt, tay, chân, phù trắng mềm, ấn lõm, phù ngày Không XHDD Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy DHST: Mạch 88ck/p HA: 150/100mmHg Nhịp thở: 19ck/p Khám phận 2.1 Tuần hoàn Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Nhịp tim đều, T1 T2 rõ Mạch ngoại vi đều, bắt rõ bên 2.2 Hơ hấp RRPN rõ Khơng rales 2.3 Tiêu hóa Khám bụng: Bụng mềm, không u cục Gan lách không sờ thấy 2.4 Thận – Tiếu niệu Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-) Nước tiểu 500ml/24, màu vàng đậm 2.5 Thần kinh Bệnh nhân tỉnh DHTKKT (-) 2.6 Mắt Khơng mờ mắt Thị lực, thị trường bình thường 2.7 Sản phụ khoa Tử cung hình trứng, tư trung gian, CTC 28cm VB 86cm Ngôi đầu, trái V Cổ tử cung đóng, tim thai 140ck/p, nhịp sóng VI VII TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 31 tuổi, PARA 0010, thai 32 tuần, vào viện phù tăng dần, đau đầu Qua hỏi bệnh thăm khám phát TC HC sau: Phù, tiểu 500ml/24h, màu vàng đậm THA 150/100mmHg Protein niệu lúc vào 9,6g/l (mẫu thử ngẫu nhiên) HCTM (-) HCXH (-) Con thai 32 tuần, TSG nặng CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Sản phụ 32 tuần PARA 0010 - Tiền sản giật nặng ...Ngoại khoa: chưa có tiền sử phẫu thuật Gia đình: chưa phát mắc bệnh liên quan KHÁM BỆNH Khám toàn trạng Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng: Trung... (mẫu thử ngẫu nhiên) HCTM (-) HCXH (-) Con thai 32 tuần, TSG nặng CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Sản phụ 32 tuần PARA 0010 - Tiền sản giật nặng ... thai 140ck/p, nhịp sóng VI VII TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 31 tuổi, PARA 0010, thai 32 tuần, vào viện phù tăng dần, đau đầu Qua hỏi bệnh thăm khám phát TC HC sau: Phù, tiểu 500ml/24h,