BỆNH ÁN SẢN KHOA I. Hành chính 1. Họ và tên: Dương Thị xxx. Tuổi: 32. 2. Dân tộc: Kinh. 3. Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng. 4. Địa chỉ: xxx – Nam Từ Liêm – Hà Nội. 5. Ngày giờ vào viện: 2h30p 06022018. 6. Địa chỉ liên lạc: Chồng Lưu Văn xxx SĐT: xxx. 7. Mã số bệnh nhân: 16109778. II. Lý do vào viện: đau bụng dưới, ra máu âm đạo thai lần 2 tuần 37. III. Lịch sử thai nghén: Sản phụ có ngày đầu của kì kinh cuối là ngày 20052017, ngày dự kiến sinh là 27022018. Được khám thai định kì ở phòng khám tư, tiền triển thai kỳ bình thường, thai máy lần đầu tuần 21. Sản phụ đã uống sắt và được tiêm phòng uốn ván 2 lần: lần đầu tuần 31, lần 2 tuần 34. Diến biến thai kì không có gì bất thường, tăng 12.5 kg trong suốt thai kì. 1 tuần nay, sản phụ xuất hiện các cơn đau tức nhẹ vùng bụng dưới, đau thành cơn. Cách vào viện 2h, các cơn đau tăng dần lên, mỗi cơn kéo dài khoảng 20s, khoảng cách các cơn ngắn lại, trung bình 1cơn20phút. Kèm theo ra dịch nhầy, máu đỏ, số lượng ít→ sản phụ vào Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Lúc vào viện: Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Huyết động ổn: + Mạch 80 nhịp phút. + Huyết áp 11070 mmHg. + Nhịp thở 18 lần phút. Đau tức bụng từng cơn, 2 cơn10phút, tim thai: 145lầnphút. Ra máu âm đạo, lượng ít. Khám thấy cổ tử cung xóa 50%. Cơn co tử cung tần số 2. IV. Tiền sử: 1. Tiền sử sản khoa: Có kinh năm 15 tuổi, chu kì kinh nguyệt đều, số ngày có kinh: 4 ngày, chu kì kinh cách nhau 2730 ngày. Lấy chồng năm 22 tuổi. Đẻ con gái năm 2009 ( 23 tuổi), cân nặng 3300g, đẻ thường. PARA: 1001. 2. Tiền sử bệnh tật: chưa phát hiện bất thường. 3. Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thương. V. Khám hiện tại 1. Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Da, niêm mạc hồng. Hình dáng cân đối, không gù vẹo. Chiều cao: 158cm. Cân nặng: 79kg. Mạch 80lp HA: 11070mmHg. Không sốt, không phù, không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. 2. Sản khoa Khám ngoài: Không có sẹo mổ cũ, có nhiều vết rạn nâu vùng da bụng, đùi. Tử cung hình trứng. Chiều cao tử cung: 33cm. Vòng bụng: 97 cm. Khám Leopold: + Mông ở đáy tử cung. + Bên phải là chi, bên trái là lưng. + Đầu ở hạ vị. → Ngôi đầu, thế trái. Cơn co tử cung tần số 2, mỗi cơn 20s, cường độ 3040mmHg. Tim thai nghe rõ ¼ dưới rốn trái, đều, tần số 140 lầnphút. Khám trong: thăm âm đạo cổ tử cung mềm ngả trước, xóa 70%, mở 2cm, ối phồng, đầu cao, ngôi chẩm chậu trái trước. 3. Tim mạch: T1,T2 rõ, nhịp đều, tần số 80 lần phút. Không có tiếng thổi bất thường. Mạch ngoại vi bắt rõ, đều, đối xứng 2 bên. 4. Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động nhịp thở. Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên. Không có rales. 5. Các bộ phận khác: Chưa phát hiện bất thường. 6. Cận lâm sàng: Công thức máu, hóa sinh máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường. Siêu âm: + Đường kính lưỡng đỉnh: 90mm. + Đường kính trung bình bụng: 102mm. + Nhịp tim thai: 140lầnphút. + Vị trí bám rau: mặt sau. + Tình trạng ối: bình thường. + Cân nặng: 2800g + 200g. VI. Tóm tắt bệnh án Sản phụ 32 tuổi, PARA 1001, thai 37 tuần, vào viện vì đau tức bụng dưới, ra máu âm đạo. Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng phát hiện: Đau tức bụng cơn, các cơn tăng dần cường độ, thời gian mỗi cơn ngắn dần. Ra máu âm đạo, số lượng ít. Cơn co tử cung tần số 2. Cổ tử cung xóa 70%, mở 2cm. Ngôi chẩm chậu trái trước, đầu cao, chưa vỡ ối. Siêu âm ước tính cân nặng thai 2800g. VII. Chẩn đoán: Chuyển dạ đẻ non con rạ 37 tuần, giai đoạn Ia. VIII. Hướng xử trí: Theo dõi đẻ đường âm đạo. IX. Bàn luận: Về phía mẹ: Có tiền sử khỏe mạnh, không mắc các bệnh mạn tính (tim, phổi…), không mắc các bệnh phụ khoa khác. Thể trạng tốt. Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ. Xóa mở cổ tử cung ở giai đoạn tiềm tàng. Về phía thai: Thai 37 tuần, thiếu tháng. Tuy nhiên: Trọng lượng không to. Tim thai bình thường. Ối chưa vỡ, đầu ối phồng. Ngôi chẩm chậu trái trước.
BỆNH ÁN SẢN KHOA I II III Hành Họ tên: Dương Thị xxx Tuổi: 32 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Địa chỉ: xxx – Nam Từ Liêm – Hà Nội Ngày vào viện: 2h30p 06/02/2018 Địa liên lạc: Chồng Lưu Văn xxx SĐT: xxx Mã số bệnh nhân: 16109778 Lý vào viện: đau bụng dưới, máu âm đạo/ thai lần tuần 37 Lịch sử thai nghén: Sản phụ có ngày đầu kì kinh cuối ngày 20/05/2017, ngày dự kiến sinh 27/02/2018 Được khám thai định kì phòng khám tư, tiền triển thai kỳ bình thường, thai máy lần đầu tuần 21 Sản phụ uống sắt tiêm phòng uốn ván lần: lần đầu tuần 31, lần tuần 34 Diến biến thai kì khơng có bất thường, tăng 12.5 kg suốt thai kì tuần nay, sản phụ xuất đau tức nhẹ vùng bụng dưới, đau thành Cách vào viện 2h, đau tăng dần lên, kéo dài khoảng 20s, khoảng cách ngắn lại, trung bình 1cơn/20phút Kèm theo dịch nhầy, máu đỏ, số lượng ít→ sản phụ vào Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Lúc vào viện: - - IV - Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt Huyết động ổn: + Mạch 80 nhịp/ phút + Huyết áp 110/70 mmHg + Nhịp thở 18 lần/ phút Đau tức bụng cơn, cơn/10phút, tim thai: 145lần/phút Ra máu âm đạo, lượng Khám thấy cổ tử cung xóa 50% Cơn co tử cung tần số Tiền sử: Tiền sử sản khoa: Có kinh năm 15 tuổi, chu kì kinh nguyệt đều, số ngày có kinh: ngày, chu kì kinh cách 27-30 ngày Lấy chồng năm 22 tuổi 2 V - - - Đẻ gái năm 2009 ( 23 tuổi), cân nặng 3300g, đẻ thường PARA: 1001 Tiền sử bệnh tật: chưa phát bất thường Tiền sử gia đình: chưa phát bất thương Khám Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng Hình dáng cân đối, khơng gù vẹo Chiều cao: 158cm Cân nặng: 79kg Mạch 80l/p HA: 110/70mmHg Không sốt, không phù, không xuất huyết da Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi khơng sờ thấy Sản khoa Khám ngồi: Khơng có sẹo mổ cũ, có nhiều vết rạn nâu vùng da bụng, đùi Tử cung hình trứng Chiều cao tử cung: 33cm Vòng bụng: 97 cm Khám Leopold: + Mông đáy tử cung + Bên phải chi, bên trái lưng + Đầu hạ vị → Ngôi đầu, trái Cơn co tử cung tần số 2, 20s, cường độ 30-40mmHg Tim thai nghe rõ ¼ rốn trái, đều, tần số 140 lần/phút Khám trong: thăm âm đạo cổ tử cung mềm ngả trước, xóa 70%, mở 2cm, ối phồng, đầu cao, ngơi chẩm chậu trái trước Tim mạch: T1,T2 rõ, nhịp đều, tần số 80 lần/ phút Khơng có tiếng thổi bất thường Mạch ngoại vi bắt rõ, đều, đối xứng bên Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động nhịp thở Rì rào phế nang rõ, bên Khơng có rales Các phận khác: Chưa phát bất thường Cận lâm sàng: Cơng thức máu, hóa sinh máu: số giới hạn bình thường Siêu âm: + Đường kính lưỡng đỉnh: 90mm + Đường kính trung bình bụng: 102mm + Nhịp tim thai: 140lần/phút + Vị trí bám rau: mặt sau + Tình trạng ối: bình thường + Cân nặng: 2800g +/- 200g VI Tóm tắt bệnh án Sản phụ 32 tuổi, PARA 1001, thai 37 tuần, vào viện đau tức bụng dưới, máu âm đạo Qua hỏi bệnh khám lâm sàng phát hiện: - Đau tức bụng cơn, tăng dần cường độ, thời gian ngắn dần - Ra máu âm đạo, số lượng - Cơn co tử cung tần số - Cổ tử cung xóa 70%, mở 2cm - Ngôi chẩm chậu trái trước, đầu cao, chưa vỡ ối - Siêu âm ước tính cân nặng thai 2800g VII Chẩn đoán: Chuyển đẻ non rạ 37 tuần, giai đoạn Ia VIII Hướng xử trí: Theo dõi đẻ đường âm đạo IX Bàn luận: Về phía mẹ: - Có tiền sử khỏe mạnh, khơng mắc bệnh mạn tính (tim, phổi…), khơng mắc bệnh phụ khoa khác - Thể trạng tốt - Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển - Xóa mở cổ tử cung giai đoạn tiềm tàng Về phía thai: - Thai 37 tuần, thiếu tháng Tuy nhiên: - Trọng lượng khơng to - Tim thai bình thường - Ối chưa vỡ, đầu ối phồng - Ngôi chẩm chậu trái trước ... 3300g, đẻ thường PARA: 1001 Tiền sử bệnh tật: chưa phát bất thường Tiền sử gia đình: chưa phát bất thương Khám Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng Hình dáng cân đối, khơng gù... bình thường + Cân nặng: 2800g +/- 200g VI Tóm tắt bệnh án Sản phụ 32 tuổi, PARA 1001, thai 37 tuần, vào viện đau tức bụng dưới, máu âm đạo Qua hỏi bệnh khám lâm sàng phát hiện: - Đau tức bụng cơn,... Chẩn đoán: Chuyển đẻ non rạ 37 tuần, giai đoạn Ia VIII Hướng xử trí: Theo dõi đẻ đường âm đạo IX Bàn luận: Về phía mẹ: - Có tiền sử khỏe mạnh, khơng mắc bệnh mạn tính (tim, phổi…), khơng mắc bệnh