BỆNH ÁN SẢN KHOA A.Hành chính Họ tên: Nguyễn Thị xxx Mã bn: 16015638 Tuổi: 25 Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng Địa chỉ: xxx Cầu Giấy Hà Nội Liên hệ: chồng Đường Văn xxx, sđt: xxx B. Chuyên môn 1, Lý do vào viện: Sản phụ thai 28 tuần vào viện vì phù 2 chân, đau đầu tăng dần. 2, Tiền sử: Nội, ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường Sản khoa: PARA 0000, lấy chồng năm 23 tuổi Phụ khoa: Có kinh năm 14 tuổi, chu kỳ đều 28 ngày Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan. 3, Bệnh sử: Sản phụ mang thai lần đầu, dự kiến sinh ngày 2842018. Hiện tại thai 30 tuần, Sản phụ tăng trung bình 0,5kgtuần, hiện tại cân nặng 65kg. Khoảng 2 tuần nay bn xuất hiện đau đầu, chóng mặt, không kèm buồn nôn, Bệnh nhân thấy nặng mí mắt vào buổi sang, phù chân, ấn lõm. Bệnh nhân đến khám tại phòng khám tư, phát hiện huyết áp cao (15090) > vào bệnh viện sản HN. Khám lúc vào viện phát hiện: Huyết áp: 14090 mmHg Mạch 90 lp Đau đầu, chóng mặt, phù 2 chi dưới, phù trắng, mềm, ấm lõm 2 mắt nhìn rõ, không mờ. CTC đóng, không có cơn co tử cung Chiều cao 1m58 Cân nặng: 66kg C. Khám bệnh 1, Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng Phù 2 chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm Dấu hiệu sinh tồn: HA: 14090 , Mạch:90. 2, Bộ phận: a ,Tim mạch: Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ Nhịp tim đều, không tiếng thổi bất thường b ,Bụng: Tử cung hình trứng, trục trung gian Không có sẹo mổ cũ Thai: ngôi chỏm, thế trái Tim thai (+), f= 145 ckp, đều. c ,Cơ quan sinh dục: Tầng sinh môn: bình thường Âm đạo: đặt mỏm vịt: âm đạo mềm, không chảy dịch bất thường Nước ối trong. d ,Tiết niệu: Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu trong, > 2lngày D. Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 25 tuổi , thai đầu 30 tuần , PARA 0000 , vào viện vì đau đầu, phù tăng , tiền sử khỏe mạnh , bệnh diễn biến 2 tuần nay . qua hỏi và khám phát hiện : Đau đầu , chóng mặt Ha : 14090 mmHg Phù 2 chi dưới Thai trong buồng tử cung , tim thai 145 ckp E. Chẩn đoán sơ bộ: Thai con so 30 tuần PARA 0000 tiền sản giật. F. Cận lâm sàng: CTM: Bạch cầu 12.8 gl Tổng phân tích nước tiểu: protein: 0.72 gl Siêu âm : thai trong buồng tử cung , tim thai (+), tình trạng rau ối bình thường G. Chẩn đoán xác định: Thai con so 30 tuần PARA 0000 tiền sản giật.
BỆNH ÁN SẢN KHOA A.Hành Họ tên: Nguyễn Thị xxx Mã bn: 16015638 Tuổi: 25 Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng Địa chỉ: xxx Cầu Giấy- Hà Nội Liên hệ: chồng Đường Văn xxx, sđt: xxx B Chuyên môn 1, Lý vào viện: Sản phụ thai 28 tuần vào viện phù chân, đau đầu tăng dần 2, Tiền sử: Nội, ngoại khoa: chưa phát bất thường Sản khoa: PARA 0000, lấy chồng năm 23 tuổi Phụ khoa: Có kinh năm 14 tuổi, chu kỳ 28 ngày Gia đình: chưa phát bệnh lý liên quan 3, Bệnh sử: Sản phụ mang thai lần đầu, dự kiến sinh ngày 28/4/2018 Hiện thai 30 tuần, Sản phụ tăng trung bình 0,5kg/tuần, cân nặng 65kg Khoảng tuần bn xuất đau đầu, chóng mặt, khơng kèm buồn nơn, Bệnh nhân thấy nặng mí mắt vào buổi sang, phù chân, ấn lõm Bệnh nhân đến khám phòng khám tư, phát huyết áp cao (150/90) -> vào bệnh viện sản HN Khám lúc vào viện phát hiện: Huyết áp: 140/90 mmHg Mạch 90 l/p Đau đầu, chóng mặt, phù chi dưới, phù trắng, mềm, ấm lõm mắt nhìn rõ, khơng mờ CTC đóng, khơng có co tử cung Chiều cao 1m58 Cân nặng: 66kg C Khám bệnh 1, Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng Phù chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm Dấu hiệu sinh tồn: HA: 140/90 , Mạch:90 2, Bộ phận: a ,Tim mạch: -Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ - Nhịp tim đều, không tiếng thổi bất thường b ,Bụng: - Tử cung hình trứng, trục trung gian Khơng có sẹo mổ cũ Thai: ngơi chỏm, trái Tim thai (+), f= 145 ck/p, c ,Cơ quan sinh dục: - Tầng sinh mơn: bình thường Âm đạo: đặt mỏm vịt: âm đạo mềm, không chảy dịch bất thường Nước ối d ,Tiết niệu: - Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu trong, > 2l/ngày D Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 25 tuổi , thai đầu 30 tuần , PARA 0000 , vào viện đau đầu, phù tăng , tiền sử khỏe mạnh , bệnh diễn biến tuần qua hỏi khám phát : Đau đầu , chóng mặt Ha : 140/90 mmHg Phù chi Thai buồng tử cung , tim thai 145 ck/p E Chẩn đoán sơ bộ: Thai so 30 tuần PARA 0000- tiền sản giật F Cận lâm sàng: CTM: Bạch cầu 12.8 g/l Tổng phân tích nước tiểu: protein: 0.72 g/l Siêu âm : thai buồng tử cung , tim thai (+), tình trạng rau ối bình thường G Chẩn đốn xác định: Thai so 30 tuần PARA 0000- tiền sản giật ... rắt, nước tiểu trong, > 2l/ngày D Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 25 tuổi , thai đầu 30 tuần , PARA 0000 , vào viện đau đầu, phù tăng , tiền sử khỏe mạnh , bệnh diễn biến tuần qua hỏi khám phát : Đau... mặt Ha : 140/90 mmHg Phù chi Thai buồng tử cung , tim thai 145 ck/p E Chẩn đoán sơ bộ: Thai so 30 tuần PARA 0000- tiền sản giật F Cận lâm sàng: CTM: Bạch cầu 12.8 g/l Tổng phân tích nước tiểu: protein:...CTC đóng, khơng có co tử cung Chiều cao 1m58 Cân nặng: 66kg C Khám bệnh 1, Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng Phù chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm Dấu