bệnh án sản khoa Tiền sản giật

BỆNH ÁN SẢN KHOA I. Hành chính : Họ và tên : VŨ THỊ xxx , nữ , 21 tuổi , MSBN : 17111490 Nghề nghiệp : tự do Địa chỉ : xxx , Thạch Thất , Hà Nội Họ tên người báo tin : chồng : Nguyễn Văn xxx ( sđt : xxx ) Ngày vào viện : 21012018 Ngày làm bệnh án : 22012018 II. Chuyên môn : 1. Lí do vào viện : Con so, 33 tuần ,đau đầu ,phù tăng 2. Tiền sử : Bản thân : nội , ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường Sản khoa : PARA: 0000 , lấy chồng năm 19 tuổi Phụ khoa : có kinh năm 15 tuổi , chu kì 28 ngày , kinh đều, màu đỏ xẫm Gia đình : chưa phát hiện bệnh lí liên quan 3. Bệnh sử : Sản phụ mang thai lần 1 , KCC ( không nhớ rõ ), dự kiến sinh ngày 21032018. Hiện tại thai 36 tuần. triệu chứng thời kì mang thai : Quí đầu : không nôn, nghén , chưa tăng huyết áp Quí 2 : thai máy vào tuần thứ 9 Quí 3 : tăng 15kg , từ 53kg lên 68kg ; tiên uốn ván 2 lần , tiêm trưởng thành phổi vào tuần thứ 32 Trong lúc mang thai, sản phụ không sốt , không tiểu buốt tiểu dắt , có khám thai thường xuyên tại phòng khám tư . vào khoảng tuần thứ 35 của thai kì, thai phu thấy chóng mặt , đau đầu , đi khám phòng khám tư phát hiện THA ( 165100 mmHg )  vào bệnh viện Phụ Sản Hà Nội . Khám vào viện phát hiện : HA : 160100 mmHg ; Mạch : 140 lp Chóng mặt, nhức đầu , phù 2 chi dưới , hai mắt nhìn mờ Cơn co tử cung () , CTC đóng Chiều cao : 1m53 ; nặng : 68 Kg III. Khám bệnh : 1. Toàn thân : DHST : huyết áp: 13080 mmHg ; mạch : 90 lp Cân nặng : 68kg , cao : 1m53 Tỉnh , tiếp xúc , da niêm mạc hồng Phù 2 chi dưới , phù trắng mềm ấn lõm , không đau 2. Khám cơ quan : a. Bụng : Tử cung hình trứng Không vết mổ cũ Cơn co tử cung () BCTCVB : 2890 Ngôi đầu , thế trái Tim thai : (+) , f= 140 ckp , đều b. Bộ phận sinh dục Đặt mỏ vịt : âm đạo , cổ tử cung mềm , không dịch bất thường , CTC không viêm c. Tim mạch : Không đau ngực, không khó thở Tim đều , f = 90lp , không thổi bất thường d. Hô hấp: Phổi thông khí tốt , rì rào phế nang rõ , phổi không rales e. Thận tiết niệu tiêu hóa : Không tiểu buốt rắt , nước tiểu trong , số lượng bình thường f. Tiêu hóa : Không đau bụng , gan lawchs không sờ thấy g. Mắt : 2 mắt nhìn mờ, không giảm thị trường h. Cơ quan khac : chưa phát hiện bất thường IV. Tóm tắt bệnh án : Sản phụ 21 tuổi , thai đầu 33 tuần , PARA 0000 , vào viện vì đau đầu, phù tăng , tiền sử khỏe mạnh , bệnh diễn biến 1 tuần nay . qua hỏi và khám phát hiện : Đau đầu , chóng mặt Ha : 160100 mmHg Phù 2 chi dưới Hai mắt nhìn mờ Thai trong buồng tử cung , tim thai 140 ckp V. Chẩn đoán sơ bộ : Thai đầu PARA 0000 33 tuần – Tiền sản giật nặng VI. Cận lâm sàng : CTM : bạch cầu 13,2 Gl Hóa sinh máu : acid urid : 467,1 mmoll Tổng phân tích nước tiểu : P niệu : 0,75 gl Siêu âm : thai trong buồng tử cung , tim thai (+), tình trạng rau ối bình thường VII. Chẩn đoán xác định : Thai đầu PARA 0000 33 tuần – Tiền sản giật nặng

BỆNH ÁN SẢN KHOA

I Hành chính :

Họ và tên : VŨ THỊ xxx , nữ , 21 tuổi , MSBN : 17111490

Nghề nghiệp : tự do

Địa chỉ : xxx , Thạch Thất , Hà Nội

Họ tên người báo tin : chồng : Nguyễn Văn xxx ( sđt : xxx )

Ngày vào viện : 21/01/2018

Ngày làm bệnh án : 22/01/2018

II Chuyên môn :

1 Lí do vào viện :

Con so, 33 tuần ,đau đầu ,phù tăng

2 Tiền sử :

Bản thân : - nội , ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường

- Sản khoa : PARA: 0000 , lấy chồng năm 19 tuổi

- Phụ khoa : có kinh năm 15 tuổi , chu kì 28 ngày , kinh đều, màu đỏ xẫm

Gia đình : chưa phát hiện bệnh lí liên quan

3 Bệnh sử :

Sản phụ mang thai lần 1 , KCC ( không nhớ rõ ), dự kiến sinh ngày 21/03/2018 Hiện tại thai

36 tuần triệu chứng thời kì mang thai : Quí đầu : không nôn, nghén , chưa tăng huyết áp

Quí 2 : thai máy vào tuần thứ 9

Quí 3 : tăng 15kg , từ 53kg lên 68kg ; tiên uốn ván 2 lần , tiêm trưởng thành phổi vào tuần thứ 32 Trong lúc mang thai, sản phụ không sốt , không tiểu buốt tiểu dắt , có khám thai thường xuyên tại phòng khám tư vào khoảng tuần thứ 35 của thai kì, thai phu thấy chóng mặt , đau đầu , đi khám phòng khám tư phát hiện THA ( 165/100 mmHg )  vào bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

Khám vào viện phát hiện :

HA : 160/100 mmHg ; Mạch : 140 l/p

Chóng mặt, nhức đầu , phù

2 chi dưới , hai mắt nhìn mờ Cơn co tử cung (-) , CTC đóng

Chiều cao : 1m53 ; nặng : 68 Kg

III Khám bệnh :

1 Toàn thân :

DHST : huyết áp: 130/80 mmHg ; mạch : 90 l/p

Cân nặng : 68kg , cao : 1m53

Tỉnh , tiếp xúc , da niêm mạc hồng

Phù 2 chi dưới , phù trắng mềm ấn lõm , không đau

2 Khám cơ quan :

a Bụng :

Tử cung hình trứng Không vết mổ cũ Cơn co tử cung (-) BCTC/VB : 28/90 Ngôi đầu , thế trái Tim thai : (+) , f= 140 ck/p , đều

b Bộ phận sinh dục

Đặt mỏ vịt : âm đạo , cổ tử cung mềm , không dịch bất thường , CTC không viêm

c Tim mạch :

Không đau ngực, không khó thở Tim đều , f = 90l/p , không thổi bất thường

d Hô hấp:

Phổi thông khí tốt , rì rào phế nang rõ , phổi không rales

e Thận tiết niệu tiêu hóa :

Không tiểu buốt rắt , nước tiểu trong , số lượng bình thường

f Tiêu hóa :

Không đau bụng , gan lawchs không sờ thấy

g Mắt :

2 mắt nhìn mờ, không giảm thị trường

h Cơ quan khac : chưa phát hiện bất thường

IV Tóm tắt bệnh án :

Sản phụ 21 tuổi , thai đầu 33 tuần , PARA 0000 , vào viện vì đau đầu, phù tăng , tiền sử khỏe mạnh , bệnh diễn biến 1 tuần nay qua hỏi và khám phát hiện :

Đau đầu , chóng mặt

Ha : 160/100 mmHg

Phù 2 chi dưới

Hai mắt nhìn mờ

Thai trong buồng tử cung , tim thai 140 ck/p

V Chẩn đoán sơ bộ :

Thai đầu PARA 0000 33 tuần – Tiền sản giật nặng

VI Cận lâm sàng :

CTM : bạch cầu 13,2 G/l

Hóa sinh máu : acid urid : 467,1 mmol/l

Tổng phân tích nước tiểu : P niệu : 0,75 g/l

Siêu âm : thai trong buồng tử cung , tim thai (+), tình trạng rau ối bình thường

VII Chẩn đoán xác định :

Thai đầu PARA 0000 33 tuần – Tiền sản giật nặng