BỆNH ÁN SẢN KHOA I Hành chính: 1. Họ và tên: : VŨ THỊ HỒNG xxx Nữ 22 tuổi 2. Dân tộc: Kinh 3. Nghề nghiệp: Công nhân 4. Địa chỉ:xxx – Mỹ Đức – Hà Nội 5. Liên hệ: chồng Đỗ Văn xxx, số điện thoại 0166.467.xxx 6. Số lần có thai: PARA 1001 7. Ngày, giờ vào viện: 18 giờ 35 phút, 12012018 8. Ngày, giờ làm bệnh án: 9 giờ, 25012018 9. Mã số sản phụ:16032725 II Hỏi bệnh: 1. Lý do vào viện: Thai 30 tuần đau bụng hạ vị, ra dịch âm đạo, đã mổ lấy thai ngày thứ 3 2. Bệnh sử: 2.1. Lịch sử thai nghén: Sản phụ 22 tuổi, con dạ lần 2, kinh cuối cùng 28042017, dự kiến sinh 20032018, thai 30 tuần 3 ngày. Trong quá trình mang thai, sản phụ khám thai thường xuyên tại bệnh viện tư: Qúy đầu tiên, sản phụ nghén, nôn khan nhiều, không ốm sốt, không tăng hay giảm cân. Khám thai phát triển bình thường. Qúy 2 và 3, sản phụ tăng 10kg, tình trạng sản phụ và thai phát triển bình thường, có tiêm 1 mũi uốn vàn tuần thứ 28, có thai máy nhưng không rõ ngày bắt đầu. 2.2. Lịch sử chuyển dạ: Cách vào viện 1 giờ, sản phụ xuất hiện ra dịch âm đạo, màu hồng nhạt, không mùi, số lượng ít. Sau đó đau tức vùng hạ vị, kèm những cơn co nhẹ, vào Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong tình trạng: Sản phụ tỉnh Tim thai 140 chu kỳphút Cơn co tử cung thưa Cổ tử cung lọt ngón tay, còn dài Âm đạo có ít nước trong ra theo găng tay Ngôi mông Sản phụ được làm + Siêu âm 2D:1 thai, ngôi mông, có cử động thai. Đường kính lưỡng đỉnh 77mm, chiều dài xương đùi 57mm, đường kính trung bình bụng 82mm. Thai nặng 1773gr. Nhịp tim thai 132 chu kỳphút. Vị trí bám rau mặt sau, tình trạng ối bình thường. Chiều dài cổ tử cung 33mm. + Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: BC 11,9 GL; Neut 70,5%; HC 3,98 TL; HST 116 gL; HCT 0,337 LL. Sản phụ được chẩn đoán : Con lần 2 thai 30 tuần, TD rỉ ối. Sản phụ được nằm theo dõi trên khoa A4 từ ngày 1601 đến ngày 2301 với tình trạng chung: không có cơn co tử cung, âm đạo ra ít dịch, tim thai trung bình 130140 chu lỳphút. Đến 10 giờ ngày 23012018, sản phụ xuất hiện nhiều cơn co tử cung, âm đạo ra nước màu xanh loãng. Sản phụ được Siêu âm Doppler kiểm tra thai được kết luận:1 thai ngược khoảng 31 tuần, ối cạn. Sản phụ được chẩn đoán: Con lần 2, thai 31 tuần, ối vỡ non, ngôi mông, thai có dấu hiệu suy. Sản phụ được chỉ định mổ lấy thai. Ngày giờ mổ: 10 giờ 30 phút, 23012018 Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống Phương pháp phẫu thuật: Mổ lấy thai Cách thức phẫu thuật: Rạch da ngang trên vệ, mở tử cung lấy 1 bé gái 1600gram, A 56. Lấy rau, lau buồng tử cung, khâu cơ tử cung. Kiểm tra không chảy máu, 2 phần phụ bình thường. Tổng dịch máu 350ml, nước tiểu trong. Phẫu thuật diễn ra bình thường. 2.3.Diễn biến sau mổ: Mẹ: Sau mổ 6h, sản phụ tỉnh, mạch 80 chu kỳphút, huyết áp 11070mmHg, nhiệt độ 36,8’C. Tử cung co chắc, sản dịch vừa đỏ thẫm. Vết mổ khô. Nước tiểu trong. Trung tiện được. Sau mổ 1 ngày, sản phụ có sữa non, số lượng ít. Hiện tại sau mổ ngày thứ 3, sản phụ tỉnh, không sốt, sản dịch ra ít màu đỏ sẫm, tiết sữa non ít, vết mổ khô, tử cung co chắc. Con: đang được theo dõi khoa sơ sinh. 3. Tiền sử: 3.1. Tiền sử bản thân: Các bệnh nội khoa, ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường. Phụ khoa: + Kinh nguyệt: bắt đầu năm 14 tuổi, chu kỳ kinh nguyệt đều 28 ngày, hành kinh 5 ngày, máu kinh đỏ, số lượng vừa. + Không mắc các bệnh phụ khoa. Sản khoa: + Lấy chồng năm 21 tuổi + PARA 1001, con thứ nhất bé gái, sinh thường thai 39 tuần nặng 3,2 kg năm 2016. 3.2. Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện bất thường. III Khám bệnh: Khám mẹ: 1. Khám toàn thân: Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt. Dấu hiệu sinh tồn: mạch 80 chu kỳphút, huyết áp 11070mmHg, nhiệt độ 36,8; nhịp thở 18 lầnphút. Da, niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. 2. Khám bộ phận: 2.1. Khám sản phụ khoa: Bụng không chướng, di động theo nhịp thở. Vết mổ khô, sạch. Sản dịch ra ít màu đỏ sẫm, không mùi. Bụng mềm, tử cung co hồi dưới rốn 1 cm, chắc, ấn đau. Vú căng, quầng vú nâu, sạch, không nứt, sờ thấy mềm không lổn nhổn, có ra sữa. 2.2.Khám các cơ quan khác: Tim mạch: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, không tiếng thổi. Mạch quay, mạch mu chân bắt rõ, đều 2 bên. Hô hấp: rì rào phế nang rõ, đều 2 bên, không ran. Tiêu hóa: Bụng mềm. Trung tiện được. Thận tiết niệu: tiểu bình thường Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường. Con: đang nằm khoa sơ sinh. IV Cận lâm sàng: Các xét nghiệm như đã nêu ở bệnh sử. V Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 22 tuổi, tiền sử PARA1001 con so 39 tuần sinh thường, vào viện vì thai 30 tuần đau bụng hạ vị, ra dịch âm đạo. Vào viện được chẩn đoán: Con lần 2 thai 30 tuần, TD rỉ ối. Được nằm theo dõi trên khoa A4 7 ngày, sau đó được chẩn đoán: Con lần 2, thai 31 tuần, ối vỡ non, ngôi mông, thai có dấu hiệu suy. Sản phụ được chỉ định mổ lấy thai, bé gái, 1600gram. Sau mổ đẻ ngày thứ 3, khám thấy: Mẹ: Bụng không chướng, vết mổ khô, còn hơi đau. Ấn bụng mềm, tử cung co hồi dưới rốn 1cm, chắc, ấn đau. Sản dịch ra ít màu đỏ sẫm, không mùi. Vú căng, quầng vú nâu, sạch, không nứt, sờ thấy mềm không lổn nhổn, có ra sữa. Tiểu tiện, trung tiện được. Hội chứng thiếu máu âm tính. Hội chứng nhiễm trùng âm tính. Con: Đang nằm trên khoa sơ sinh. VI Chẩn đoán xác định: Sau mổ đẻ con lần thứ 2 thai 31 tuần, ối vỡ non, ngôi mông; ngày thứ 3 diễn biến ổn định. VII Hướng điều trị: Theo dõi hậu sản: đau bụng, sản dịch, co tử cung, vết mổ, vú xuống sữa, hút sữa. Vệ sinh vết mổ, tầng sinh môn, núm vú. Dùng kháng sinh toàn thân phòng nhiễm khuẩn do rỉ ối lâu ngày. Theo dõi con trên khoa sơ sinh. VIII Tiên lượng: Bình thường
BỆNH ÁN SẢN KHOA I/ Hành chính: Họ tên: : VŨ THỊ HỒNG xxx Nữ 22 tuổi Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Công nhân Địa chỉ:xxx – Mỹ Đức – Hà Nội Liên hệ: chồng Đỗ Văn xxx, số điện thoại 0166.467.xxx Số lần có thai: PARA 1001 Ngày, vào viện: 18 35 phút, 12/01/2018 Ngày, làm bệnh án: giờ, 25/01/2018 Mã số sản phụ:16032725 II/ Hỏi bệnh: Lý vào viện: Thai 30 tuần đau bụng hạ vị, dịch âm đạo, mổ lấy thai ngày thứ Bệnh sử: 2.1 Lịch sử thai nghén: Sản phụ 22 tuổi, lần 2, kinh cuối 28/04/2017, dự kiến sinh 20/03/2018, thai 30 tuần ngày Trong trình mang thai, sản phụ khám thai thường xuyên bệnh viện tư: - Qúy đầu tiên, sản phụ nghén, nôn khan nhiều, không ốm sốt, không tăng hay giảm cân Khám thai phát triển bình thường - Qúy 3, sản phụ tăng 10kg, tình trạng sản phụ thai phát triển bình thường, có tiêm mũi uốn vàn tuần thứ 28, có thai máy khơng rõ ngày bắt đầu 2.2 Lịch sử chuyển dạ: - Cách vào viện giờ, sản phụ xuất dịch âm đạo, màu hồng nhạt, khơng mùi, số lượng Sau đau tức vùng hạ vị, kèm co nhẹ, vào Bệnh viện Phụ sản Hà Nội tình trạng: Sản phụ tỉnh Tim thai 140 chu kỳ/phút Cơn co tử cung thưa Cổ tử cung lọt ngón tay, dài Âm đạo có nước theo găng tay Ngôi mông - Sản phụ làm + Siêu âm 2D:1 thai, ngơi mơng, có cử động thai Đường kính lưỡng đỉnh 77mm, chiều dài xương đùi 57mm, đường kính trung bình bụng 82mm Thai nặng 1773gr Nhịp tim thai 132 chu kỳ/phút Vị trí bám rau mặt sau, tình trạng ối bình thường Chiều dài cổ tử cung 33mm + Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: BC 11,9 G/L; Neut 70,5%; HC 3,98 T/L; HST 116 g/L; HCT 0,337 L/L Sản phụ chẩn đoán : Con lần thai 30 tuần, TD rỉ ối - Sản phụ nằm theo dõi khoa A4 từ ngày 16/01 đến ngày 23/01 với tình trạng chung: khơng có co tử cung, âm đạo dịch, tim thai trung bình 130140 chu lỳ/phút - Đến 10 ngày 23/01/2018, sản phụ xuất nhiều co tử cung, âm đạo nước màu xanh loãng Sản phụ Siêu âm Doppler kiểm tra thai kết luận:1 thai ngược khoảng 31 tuần, ối cạn Sản phụ chẩn đoán: Con lần 2, thai 31 tuần, ối vỡ non, ngơi mơng, thai có dấu hiệu suy Sản phụ định mổ lấy thai Ngày mổ: 10 30 phút, 23/01/2018 Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống Phương pháp phẫu thuật: Mổ lấy thai Cách thức phẫu thuật: Rạch da ngang vệ, mở tử cung lấy bé gái 1600gram, A 5-6 Lấy rau, lau buồng tử cung, khâu tử cung Kiểm tra khơng chảy máu, phần phụ bình thường Tổng dịch máu 350ml, nước tiểu Phẫu thuật diễn bình thường 2.3.Diễn biến sau mổ: *Mẹ: Sau mổ 6h, sản phụ tỉnh, mạch 80 chu kỳ/phút, huyết áp 110/70mmHg, nhiệt độ 36,8’C Tử cung co chắc, sản dịch vừa đỏ thẫm Vết mổ khô Nước tiểu Trung tiện Sau mổ ngày, sản phụ có sữa non, số lượng Hiện sau mổ ngày thứ 3, sản phụ tỉnh, khơng sốt, sản dịch màu đỏ sẫm, tiết sữa non ít, vết mổ khơ, tử cung co *Con: theo dõi khoa sơ sinh Tiền sử: 3.1 Tiền sử thân: - Các bệnh nội khoa, ngoại khoa: chưa phát bất thường - Phụ khoa: + Kinh nguyệt: bắt đầu năm 14 tuổi, chu kỳ kinh nguyệt 28 ngày, hành kinh ngày, máu kinh đỏ, số lượng vừa + Không mắc bệnh phụ khoa - Sản khoa: + Lấy chồng năm 21 tuổi + PARA 1001, thứ bé gái, sinh thường thai 39 tuần nặng 3,2 kg năm 2016 3.2 Tiền sử gia đình: Chưa phát bất thường III/ Khám bệnh: * Khám mẹ: Khám toàn thân: - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt - Dấu hiệu sinh tồn: mạch 80 chu kỳ/phút, huyết áp 110/70mmHg, nhiệt độ 36,8; nhịp thở 18 lần/phút - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Khám phận: 2.1 Khám sản phụ khoa: - Bụng không chướng, di động theo nhịp thở Vết mổ khơ, Sản dịch màu đỏ sẫm, không mùi - Bụng mềm, tử cung co hồi rốn cm, chắc, ấn đau - Vú căng, quầng vú nâu, sạch, không nứt, sờ thấy mềm không lổn nhổn, có sữa 2.2.Khám quan khác: - Tim mạch: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, không tiếng thổi Mạch quay, mạch mu chân bắt rõ, bên - Hơ hấp: rì rào phế nang rõ, bên, khơng ran - Tiêu hóa: Bụng mềm Trung tiện - Thận- tiết niệu: tiểu bình thường - Các quan khác: chưa phát bất thường *Con: nằm khoa sơ sinh IV/ Cận lâm sàng: Các xét nghiệm nêu bệnh sử V/ Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 22 tuổi, tiền sử PARA1001 so 39 tuần sinh thường, vào viện thai 30 tuần đau bụng hạ vị, dịch âm đạo Vào viện chẩn đoán: Con lần thai 30 tuần, TD rỉ ối Được nằm theo dõi khoa A4 ngày, sau chẩn đốn: Con lần 2, thai 31 tuần, ối vỡ non, mông, thai có dấu hiệu suy Sản phụ định mổ lấy thai, bé gái, 1600gram Sau mổ đẻ ngày thứ 3, khám thấy: * Mẹ: - Bụng không chướng, vết mổ khơ, đau Ấn bụng mềm, tử cung co hồi rốn 1cm, chắc, ấn đau - Sản dịch màu đỏ sẫm, khơng mùi - Vú căng, quầng vú nâu, sạch, không nứt, sờ thấy mềm khơng lổn nhổn, có sữa - Tiểu tiện, trung tiện - Hội chứng thiếu máu âm tính - Hội chứng nhiễm trùng âm tính * Con: Đang nằm khoa sơ sinh VI/ Chẩn đoán xác định: Sau mổ đẻ lần thứ 2/ thai 31 tuần, ối vỡ non, mông; ngày thứ diễn biến ổn định VII/ Hướng điều trị: - Theo dõi hậu sản: đau bụng, sản dịch, co tử cung, vết mổ, vú xuống sữa, hút sữa - Vệ sinh vết mổ, tầng sinh mơn, núm vú - Dùng kháng sinh tồn thân phòng nhiễm khuẩn rỉ ối lâu ngày - Theo dõi khoa sơ sinh VIII/ Tiên lượng: Bình thường ... Con: Đang nằm khoa sơ sinh VI/ Chẩn đoán xác định: Sau mổ đẻ lần thứ 2/ thai 31 tuần, ối vỡ non, mông; ngày thứ diễn biến ổn định VII/ Hướng điều trị: - Theo dõi hậu sản: đau bụng, sản dịch, co... âm đạo Vào viện chẩn đoán: Con lần thai 30 tuần, TD rỉ ối Được nằm theo dõi khoa A4 ngày, sau chẩn đốn: Con lần 2, thai 31 tuần, ối vỡ non, mông, thai có dấu hiệu suy Sản phụ định mổ lấy thai,... 23/01/2018, sản phụ xuất nhiều co tử cung, âm đạo nước màu xanh loãng Sản phụ Siêu âm Doppler kiểm tra thai kết luận:1 thai ngược khoảng 31 tuần, ối cạn Sản phụ chẩn đoán: Con lần 2, thai 31 tuần, ối vỡ