Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN HẬU SẢN I, Hành chính: 1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ xxx 2. Mã số bệnh viện: 12044230 3. Tuổi: 28 4. Giới: Nữ 5. Nghề nghiệp: Giáo viên 6. Địa chỉ: Tố dân phố xxxxquận Nam Từ Liêm, Hà Nội 7. Địa chỉ liên lạc: Chồng Nguyễn Thành xxx SĐT: xxx 8. Ngày vào viện: 01022018 9. Ngày làm bệnh án: 02022018 II, Lý do vào viện: Con lần 3 thai 39 tuần, đau bụng hạ vị từng cơn đã đẻ ngày thứ 1 III, Tiền sử 1. Tiền sử sản phụ khoa Tình hình kinh nguyệt: Có kinh lần đầu năm 14 tuổi Số ngày hành kinh: 5 ngày Kinh nguyệt đều, chu kì 30 ngày Không mắc bệnh phụ khoa Không áp dụng các biện pháp tránh thai Lấy chồng năm 22 tuổi PARA: 2022 (đã đẻ thường 2 lần, không đẻ non, đã nạo hút 2 lần, hiện tại 2 bé sống. Bé thứ 1: bé trai, 6 tuổi, lúc đẻ nặng 3000g. Bé thứ 2: bé gái, 4 tuổi, lúc đẻ nặng 2900g) 2. Tiền sử bệnh tật: Nội khoa: Chưa phát hiện bất thường Ngoại khoa: Chưa phát hiện bất thường 3. Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện các bệnh lý liên quan IV. Bệnh sử 1, Lịch sử thai nghén Ngày đầu kì kinh cuối: không rõ Trong 3 tháng đầu, sản phụ có biểu hiện nghén: buồn nôn, nôn, sản phụ sút 8 kg. Tháng 4 hết tình trạng nghén, ăn được, ngủ được Trong quá trình mang thai, sản phụ đi khám thai thường xuyên mỗi tháng 1 lần tại phòng khám tư nhân, lần đầu khám thai được 8 tuần, dự kiến sinh ngày 08022017. Các lần khám không có gì bất thường, thai phát triển tốt Trong suốt quá trình mang thai, sản phụ tăng 2 kg Uống bổ sung sắt, canxi thường xuyên, tiêm uốn ván vào tháng thứ 7 của thai kì 2. Lịch sử chuyển dạ Cách nhập viện 3 giờ, xuất hiện đau bụng hạ vị từng cơn, cơn nhẹ, cơn cách 510 phút => vào viện Phụ sản Hà Nội Lúc vào viện (16h ngày 122018), sản phụ đau hạ vị từng cơn tăng dần, cơ co tử cung tần số 3, khám thấy cổ tử cung mở 2 cm Sản phụ được chỉ định siêu âm, xét nghiệm kết quả: + CTM, SHM: bình thường + Siêu âm: buồng tử cung có 1 thai, tim thai đều, tần số 140 ck p,dịch ối trong, ước lượng trọng lượng thai 3250 gr Sản phụ được chỉ định đẻ thường Sau nhập viện 3h, (19h ngày 01022017), sản phụ sinh thường, rau sổ tự nhiên. Sinh được một bé trai, nặng 3200gr, Apgar 8 9 điểm. Trong quá trình sinh có cắt khâu tầng sinh môn. 3. Diễn biến những ngày đầu hậu sản Hiện tại 15h sau đẻ + Sản phụ: DHST ổn định Đau bụng vùng hạ vị âm ỉ, Gas (+) Sản dịch màu đỏ thẫm, lượng ít, không có máu cục, không có mùi hôi 2 vú căng, không đau, đã xuống sữa Đau nhẹ vùng tầng sinh môn Ăn được, tự tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rắt, chưa đại tiện Sản phụ được dùng kháng sinh, thuốc bổ + Bé: hồng hào, khóc to, bú sữa mẹ, đi ngoài phân su 2 lần, tự tiểu bình thường, cuống rốn không chảy máu. V. Khám bệnh 1. Toàn thân: Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình Da, niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy DHST:Mạch 75 lp HA 11070 mmHg Nhiệt độ: 37oC 2. Khám sản phụ khoa Tử cung: đáy tử cung trên khớp mu 10 cm, mật độ chắc, ấn đau nhẹ Sản dịch: màu đỏ nhạt, không lẫn máu cục, không có mùi hôi, số lượng ít 2 bầu vú căng, đau tức nhẹ, không sưng tấy. Quầng vú thẫm, núm vú không nứt, không bị tụt vào trong. Đã xuống sữa 3. Khám bộ phận khác a. Khám tuần hoàn Lồng ngực cân đối, không có tuần hoàn bàng hệ, không có ổ đập bất thường Nhịp tim đều. Tần số 75 lphút. T1, T2 rõ. Không có tiếng tim bất thường. Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên b. Khám hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Rung thanh đều 2 bên Rì rào phế nang rõ, không ran c. Khám tiêu hóa Bụng mềm, không chướng, không có sẹo mổ cũ, không có khối bất thường Gan lách không sờ thấy d. Khám thận – tiết niệu Chạm thận (), bập bềnh thận (). Không có cầu bàng quang Tự tiểu tiện, số lượng khoảng 2l24 h, không tiểu buốt, tiểu rắt e. Khám cơ xương khớp Không sưng, teo cơ. Không sưng đau, không hạn chế vận động các khớp f. Khám thần kinh Không có hội chứng màng não Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. 4. Khám bé Thể trạng trung bình. Cân nặng: 3200 gram Nhịp tim 140lp, nhịp thở 40 lp. Không sốt Da, niêm mạc hồng. Đầu tròn, không dị dạng Đại tiện phân su giờ thứ 8 sau sinh Tiểu được vào ngày đầu Bú sữa mẹ hoàn toàn Phản xạ nguyên phát tốt Rốn khô, không chảy máu VI. Tóm tắt bệnh án Sản phụ 28 tuổi, mang thai lần 3, PARA 2022, vào viện vì thai 39 tuần, đau bụng hạ vị từng cơn. Sau nhập viện 3h, sản phụ sinh thường được 1 bé trai, cân nặng 3200 gr, Apgar 89. Trong quá trình sinh chưa phát hiện gì bất thường Hiện tại, hậu sản ngày thứ 1, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: + Sản phụ: Tỉnh, tiếp xúc tốt, toàn trạng khá Không có HC thiếu máu Không có HC nhiễm trùng Bụng mềm, tử cung co hồi tốt, đáy tử cung trên khớp mu 10cm, mật độ chắc, ấn đau nhẹ Sản dịch màu đỏ sẫm, không lẫn máu cục, không có mùi hôi, số lượng ít 2 vú căng, đau tức nhẹ, không sưng tấy, có sữa + Bé: Da niêm mạc hồng, khóc to, bú sữa mẹ hoàn toàn, đã đại tiện phân su 2 lần, chưa tiểu tiện, rốn khô, phản xạ nguyên phát tốt VII. Chẩn đoán Con dạ, thai 39 tuần, đẻ thường. Hậu sản ngày thứ 1, hiện tại ổn định VIII. Hướng xử trí và điều trị 1.Thuốc và thực phẩm chức năng Mẹ Kháng sinh chống bội nhiễm Bổ sung lượng sắt và canxi Nâng cao thể trạng, tăng cường dinh dưỡng Bé Vitamin D dự phòng còi xương Vitamin K dự phòng xuất huyết não 2. Theo dõi và chăm sóc Mẹ Theo dõi toàn trạng bằng cách lấy DHST: mạch, nhiệt độ, huyết áp Theo dõi sự co hồi tử cung phát hiện tử đờ tử cung bế sản dịch Theo dõi sản dịch phát hiện nhiễm trùng hậu sản Theo dõi sự căng và tiết sữa phát hiện viêm tắc tuyến vú. Vệ sinh âm hộ 3 lầnngày Bé Theo dõi nhịp tim, nhịp thở, nhiệt độ, Theo dõi da, niêm mạc phát hiện tình trạng vàng da Theo dõi tình trạng đại tiểu tiện và bú sữa phát hiện bệnh lý đường tiêu hóa và tiết niệu Theo dõi tình trạng rốn phát hiện nhiễm trùng rốn Tắm mỗi ngày 1 lần, giữ rốn khô, sát trùng rốn
BỆNH ÁN HẬU SẢN I, Hành chính: Họ tên: NGUYỄN THỊ xxx Mã số bệnh viện: 12044230 Tuổi: 28 Giới: Nữ Nghề nghiệp: Giáo viên Địa chỉ: Tố dân phố xxxxquận Nam Từ Liêm, Hà Nội Địa liên lạc: Chồng Nguyễn Thành xxx SĐT: xxx Ngày vào viện: 01/02/2018 Ngày làm bệnh án: 02/02/2018 II, Lý vào viện: Con lần thai 39 tuần, đau bụng hạ vị đẻ ngày thứ III, Tiền sử Tiền sử sản phụ khoa - Tình hình kinh nguyệt: Có kinh lần đầu năm 14 tuổi Số ngày hành kinh: ngày Kinh nguyệt đều, chu kì 30 ngày - Không mắc bệnh phụ khoa - Không áp dụng biện pháp tránh thai - Lấy chồng năm 22 tuổi - PARA: 2022 (đã đẻ thường lần, không đẻ non, nạo hút lần, bé sống Bé thứ 1: bé trai, tuổi, lúc đẻ nặng 3000g Bé thứ 2: bé gái, tuổi, lúc đẻ nặng 2900g) Tiền sử bệnh tật: - Nội khoa: Chưa phát bất thường - Ngoại khoa: Chưa phát bất thường Tiền sử gia đình: Chưa phát bệnh lý liên quan IV Bệnh sử 1, Lịch sử thai nghén - Ngày đầu kì kinh cuối: khơng rõ - Trong tháng đầu, sản phụ có biểu nghén: buồn nơn, nơn, sản phụ sút kg Tháng hết tình trạng nghén, ăn được, ngủ - Trong trình mang thai, sản phụ khám thai thường xuyên tháng lần phòng khám tư nhân, lần đầu khám thai tuần, dự kiến sinh ngày 08/02/2017 Các lần khám khơng có bất thường, thai phát triển tốt - Trong suốt trình mang thai, sản phụ tăng kg - Uống bổ sung sắt, canxi thường xuyên, tiêm uốn ván vào tháng thứ thai kì Lịch sử chuyển - Cách nhập viện giờ, xuất đau bụng hạ vị cơn, nhẹ, cách 5-10 phút => vào viện Phụ sản Hà Nội - Lúc vào viện (16h ngày 1/2/2018), sản phụ đau hạ vị tăng dần, co tử cung tần số 3, khám thấy cổ tử cung mở cm Sản phụ định siêu âm, xét nghiệm kết quả: + CTM, SHM: bình thường + Siêu âm: buồng tử cung có thai, tim thai đều, tần số 140 ck/ p,dịch ối trong, ước lượng trọng lượng thai 3250 gr Sản phụ định đẻ thường - Sau nhập viện 3h, (19h ngày 01/02/2017), sản phụ sinh thường, rau sổ tự nhiên Sinh bé trai, nặng 3200gr, Apgar - điểm Trong q trình sinh có cắt khâu tầng sinh mơn Diễn biến ngày đầu hậu sản Hiện 15h sau đẻ + Sản phụ: - DHST ổn định - Đau bụng vùng hạ vị âm ỉ, Gas (+) - Sản dịch màu đỏ thẫm, lượng ít, khơng có máu cục, khơng có mùi - vú căng, không đau, xuống sữa - Đau nhẹ vùng tầng sinh mơn - Ăn được, tự tiểu bình thường, khơng tiểu buốt, tiểu rắt, chưa đại tiện - Sản phụ dùng kháng sinh, thuốc bổ + Bé: hồng hào, khóc to, bú sữa mẹ, ngồi phân su lần, tự tiểu bình thường, cuống rốn khơng chảy máu V Khám bệnh Toàn thân: - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ thấy - DHST:Mạch 75 l/p Khám sản phụ khoa HA 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37oC - Tử cung: đáy tử cung khớp mu 10 cm, mật độ chắc, ấn đau nhẹ - Sản dịch: màu đỏ nhạt, khơng lẫn máu cục, khơng có mùi hơi, số lượng - bầu vú căng, đau tức nhẹ, không sưng tấy Quầng vú thẫm, núm vú không nứt, không bị tụt vào Đã xuống sữa Khám phận khác a Khám tuần hoàn - Lồng ngực cân đối, khơng có tuần hồn bàng hệ, khơng có ổ đập bất thường - Nhịp tim Tần số 75 l/phút T1, T2 rõ Khơng có tiếng tim bất thường - Mạch ngoại vi bắt rõ, bên b Khám hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung bên - Rì rào phế nang rõ, khơng ran c Khám tiêu hóa - Bụng mềm, khơng chướng, khơng có sẹo mổ cũ, khơng có khối bất thường - Gan lách không sờ thấy d Khám thận – tiết niệu - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Khơng có cầu bàng quang - Tự tiểu tiện, số lượng khoảng 2l/24 h, không tiểu buốt, tiểu rắt e Khám xương khớp - Không sưng, teo - Không sưng đau, không hạn chế vận động khớp f Khám thần kinh - Khơng có hội chứng màng não - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú 4 Khám bé - Thể trạng trung bình Cân nặng: 3200 gram - Nhịp tim 140l/p, nhịp thở 40 l/p Không sốt - Da, niêm mạc hồng Đầu tròn, khơng dị dạng - Đại tiện phân su thứ sau sinh - Tiểu vào ngày đầu - Bú sữa mẹ hoàn toàn - Phản xạ nguyên phát tốt - Rốn khơ, khơng chảy máu VI Tóm tắt bệnh án Sản phụ 28 tuổi, mang thai lần 3, PARA 2022, vào viện thai 39 tuần, đau bụng hạ vị Sau nhập viện 3h, sản phụ sinh thường bé trai, cân nặng 3200 gr, Apgar 8/9 Trong trình sinh chưa phát bất thường Hiện tại, hậu sản ngày thứ 1, qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: + Sản phụ: - Tỉnh, tiếp xúc tốt, toàn trạng - Khơng có HC thiếu máu - Khơng có HC nhiễm trùng - Bụng mềm, tử cung co hồi tốt, đáy tử cung khớp mu 10cm, mật độ chắc, ấn đau nhẹ - Sản dịch màu đỏ sẫm, khơng lẫn máu cục, khơng có mùi hơi, số lượng - vú căng, đau tức nhẹ, khơng sưng tấy, có sữa + Bé: Da niêm mạc hồng, khóc to, bú sữa mẹ hồn tồn, đại tiện phân su lần, chưa tiểu tiện, rốn khô, phản xạ nguyên phát tốt VII Chẩn đoán Con dạ, thai 39 tuần, đẻ thường Hậu sản ngày thứ 1, ổn định VIII Hướng xử trí điều trị 1.Thuốc thực phẩm chức * Mẹ - Kháng sinh chống bội nhiễm - Bổ sung lượng sắt canxi - Nâng cao thể trạng, tăng cường dinh dưỡng * Bé - Vitamin D dự phòng còi xương - Vitamin K dự phòng xuất huyết não Theo dõi chăm sóc * Mẹ - Theo dõi tồn trạng cách lấy DHST: mạch, nhiệt độ, huyết áp - Theo dõi co hồi tử cung phát tử đờ tử cung bế sản dịch - Theo dõi sản dịch phát nhiễm trùng hậu sản - Theo dõi căng tiết sữa phát viêm tắc tuyến vú - Vệ sinh âm hộ lần/ngày * Bé - Theo dõi nhịp tim, nhịp thở, nhiệt độ, - Theo dõi da, niêm mạc phát tình trạng vàng da - Theo dõi tình trạng đại tiểu tiện bú sữa phát bệnh lý đường tiêu hóa tiết niệu - Theo dõi tình trạng rốn phát nhiễm trùng rốn - Tắm ngày lần, giữ rốn khô, sát trùng rốn ... không rõ - Trong tháng đầu, sản phụ có biểu nghén: buồn nơn, nơn, sản phụ sút kg Tháng hết tình trạng nghén, ăn được, ngủ - Trong trình mang thai, sản phụ khám thai thường xuyên tháng lần phòng khám... tuổi, lúc đẻ nặng 2900g) Tiền sử bệnh tật: - Nội khoa: Chưa phát bất thường - Ngoại khoa: Chưa phát bất thường Tiền sử gia đình: Chưa phát bệnh lý liên quan IV Bệnh sử 1, Lịch sử thai nghén -... thai, sản phụ tăng kg - Uống bổ sung sắt, canxi thường xuyên, tiêm uốn ván vào tháng thứ thai kì Lịch sử chuyển - Cách nhập viện giờ, xuất đau bụng hạ vị cơn, nhẹ, cách 5-10 phút => vào viện Phụ sản