BỆNH ÁN SẢN KHOA I, Hành chính Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Thị xxx Giới: Nữ Tuổi: 32 Địa chỉ: xxx An Khánh, Hoài Đức, Hà Nội Nghề nghiệp: Giáo viên Mã BV: 09105505 Ngày vv: 622018 Ngày làm bệnh án: 822018 PARA: 1001. II, Hỏi bệnh 1, Lý do vào viện: Thai lần 2 40 tuần, đau vùng hạ vị, ra dịch hồng âm đạo. 2, Tiền sử a, Bản thân Chưa phát hiện các bệnh nội ngoại khoa. Phụ khoa: Có kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt đều chu kì 28 ngày, hành kinh 35 ngày ra máu đỏ thẫm. Viêm âm đạo cách 5 năm đã điều trị khỏi. Sản khoa: Lấy chồng năm 25 tuổi. Lần có kinh cuối: Tháng 52017 PARA 1001, con trước đẻ thường. b, Gia đình Chưa phát hiện bất thường. 3, Bệnh sử Sản phụ khám phát hiện thai và khám định kỳ tại phòng khám tư, trong quá trình mang thai tiêm uốn ván 2 mũi, uống bổ sung sắt, cuối thai kỳ tăng 12,5kg. Đợt này thai 40 tuần, cách vv 4h sản phụ xuất hiện căng tức, đau từng cơn vùng hạ vị không lan, ra dịch hồng âm đạo, không sốt BV Phụ sản HN trong tình trạng : Tỉnh, huyết động ổn Đau vùng hạ vị Tim thai 140ckp, rỉ ối, cổ tử cung mở 5cm. Và được làm các xét nghiệm cơ bản. Tổng phân tích tế bào máu: HC 3,9 TL Hb 120 gL Hct 0.382 BC 6,8 GL TC 243 GL Điện giải đồ: Na+ 140mmolL K+ 3,7 mmolL Sinh hóa máu: Ổn định Siêu âm: Số lượng thai:1 Ngôi đầu Cử động thai: Có Nhịp tim 135ckp Vị trí rau bám: Mặt sau Tình trạng ối: Bình thường Dự kiến cân: 2900 (+ 200) g Chẩn đoán: Chuyển dạ thai lần 2 40 tuần và chỉ định đẻ thường. Bé sơ sinh 3000g, APGAR 1’: 8đ APGAR 5’: 9đ. Tình trạng sản phụ sau sinh: 6h đầu Dấu hiệu sinh tồn ổn định. Tử cung co hồi tốt,có ít sản dịch màu đỏ. Bé hồng hào, bú sữa mẹ, khóc ngay. Ngày thứ nhất sau mổ: Sản phụ đau âm ỉ vùng bụng. Sản dịch ra nhiều, đỏ thẫm, không hôi. Tiểu tiện được. Bé bú tốt, đã tiểu và đi hết phân su. III, Khám bệnh Hiện tại ngày thứ 2 sau mổ. 1, Toàn thân Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng trung bình, ăn ngủ được. Da niêm mạc hồng. Không sốt, không phù. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. DHST: M: 80ckp HA: 12070 to 37oC Nt: 19ckp Đã đại tiện 2, Bộ phận a, Sản phụ khoa Khám mẹ: Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở. Đáy tử cung trên khớp vệ 12cm, chắc, ấn đau. Sản dịch lượng vừa, đỏ thẫm, không hôi. Vú: 2 vú căng, không đau, không tắc sữa. Khám bé: Bé trai 3200g, da niêm mạc hồng, bú mẹ. Phản xạ tốt. b, Tuần hoàn Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, tần số 86 lầnp Dấu hiệu harzer (). Chạm dội bard (), không có rung miu. Không có tiếng thổi bệnh lí. Mạch ngoại vi bắt rõ. c, Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Gõ trong. RRPN 2 bên phổi đều. d, Tiêu hóa Không có phản ứng thành bụng. Gan lách không sờ thấy. e, Thận tiết niệu Không có cầu bang quang. Chạm thận (), bập bềnh thận (), vỗ hông lưng (). Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bện không đau. f, Các cơ quan khác Chưa phát hiện bất thường. 3, Tóm tắt Sản phụ 32 tuổi, PARA 1001, thai 40 tuần vào viện vì đau vùng ha vị, ra dịch hồng âm đạo được chẩn đoán chuyển dạ thai lần 2 40 tuần chỉ định đẻ thường được 1 bé trai 3000g. Sau 1 ngày sản phụ đau âm ỉ vùng bụng, sản dịch ra nhiều, đỏ thẫm, không sốt. Hiện tại ngày thứ 2 sau mổ, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau : Không có hội chứng thiếu máu. Không có biểu hiện nhiễm trùng. Tử cung co hồi tốt, trên khớp vệ 12cm Sản dịch lượng vừa. Bé ăn ngủ tốt, hồng hào. IV, Chẩn đoán Sau mổ lấy thai lần 2 40 tuần ngày thứ 2, tình trạng sản phụ và con ổn định. V, Đề xuất xét nghiệm Tổng phân tích tế bào máu. Siêu âm ổ bụng tổng quát. VI, Điều trị Chăm sóc: Vệ sinh Dinh dưỡng Vận động Thuốc Tắm cho bé, tiêm phòng lao. Theo dõi toàn trạng mẹ và bé 2 lầnngày VII, Tiên lượng ....
BỆNH ÁN SẢN KHOA I, Hành Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Thị xxx Địa chỉ: xxx An Khánh, Hoài Đức, Hà Nội Nghề nghiệp: Giáo viên Mã BV: 09105505 Ngày vv: 6/2/2018 Ngày làm bệnh án: 8/2/2018 PARA: 1001 Giới: Nữ Tuổi: 32 II, Hỏi bệnh 1, Lý vào viện: Thai lần 40 tuần, đau vùng hạ vị, dịch hồng âm đạo 2, Tiền sử a, Bản thân - Chưa phát bệnh nội ngoại khoa - Phụ khoa: Có kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt chu kì 28 ngày, hành kinh 35 ngày máu đỏ thẫm Viêm âm đạo cách năm điều trị khỏi -Sản khoa: Lấy chồng năm 25 tuổi Lần có kinh cuối: Tháng 5/2017 PARA 1001, trước đẻ thường b, Gia đình -Chưa phát bất thường 3, Bệnh sử Sản phụ khám phát thai khám định kỳ phòng khám tư, trình mang thai tiêm uốn ván mũi, uống bổ sung sắt, cuối thai kỳ tăng 12,5kg Đợt thai 40 tuần, cách vv 4h sản phụ xuất căng tức, đau vùng hạ vị không lan, dịch hồng âm đạo, không sốt BV Phụ sản HN tình trạng : Tỉnh, huyết động ổn Đau vùng hạ vị Tim thai 140ck/p, rỉ ối, cổ tử cung mở 5cm Và làm xét nghiệm Tổng phân tích tế bào máu: HC 3,9 T/L Hb 120 g/L Hct 0.382 BC 6,8 G/L TC 243 G/L + Điện giải đồ: Na 140mmol/L K+ 3,7 mmol/L Sinh hóa máu: Ổn định Siêu âm: Số lượng thai:1 Ngơi đầu Cử động thai: Có Nhịp tim 135ck/p Vị trí rau bám: Mặt sau Tình trạng ối: Bình thường Dự kiến cân: 2900 (+/- 200) g Chẩn đoán: Chuyển thai lần 40 tuần định đẻ thường Bé sơ sinh 3000g, APGAR 1’: 8đ Tình trạng sản phụ sau sinh: 6h đầu APGAR 5’: 9đ Dấu hiệu sinh tồn ổn định Tử cung co hồi tốt,có sản dịch màu đỏ Bé hồng hào, bú sữa mẹ, khóc Ngày thứ sau mổ: Sản phụ đau âm ỉ vùng bụng Sản dịch nhiều, đỏ thẫm, không hôi Tiểu tiện Bé bú tốt, tiểu hết phân su III, Khám bệnh Hiện ngày thứ sau mổ 1, Toàn thân Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình, ăn ngủ Da niêm mạc hồng Không sốt, không phù Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy DHST: M: 80ck/p HA: 120/70 Đã đại tiện 2, Bộ phận a, Sản phụ khoa Khám mẹ: Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở Đáy tử cung khớp vệ 12cm, chắc, ấn đau Sản dịch lượng vừa, đỏ thẫm, không hôi Vú: vú căng, không đau, không tắc sữa Khám bé: Bé trai 3200g, da niêm mạc hồng, bú mẹ Phản xạ tốt b, Tuần hoàn Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, tần số 86 lần/p Dấu hiệu harzer (-) Chạm dội bard (-), khơng có rung miu Khơng có tiếng thổi bệnh lí Mạch ngoại vi bắt rõ c, Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Gõ RRPN bên phổi d, Tiêu hóa Khơng có phản ứng thành bụng Gan lách không sờ thấy e, Thận tiết niệu to 37oC Nt: 19ck/p Khơng có cầu bang quang Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-) Ấn điểm niệu quản trên, bện không đau f, Các quan khác Chưa phát bất thường 3, Tóm tắt Sản phụ 32 tuổi, PARA 1001, thai 40 tuần vào viện đau vùng vị, dịch hồng âm đạo chẩn đoán chuyển thai lần 40 tuần định đẻ thường bé trai 3000g Sau ngày sản phụ đau âm ỉ vùng bụng, sản dịch nhiều, đỏ thẫm, không sốt Hiện ngày thứ sau mổ, qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau : Khơng có hội chứng thiếu máu Khơng có biểu nhiễm trùng Tử cung co hồi tốt, khớp vệ 12cm Sản dịch lượng vừa Bé ăn ngủ tốt, hồng hào IV, Chẩn đoán Sau mổ lấy thai lần 40 tuần ngày thứ 2, tình trạng sản phụ ổn định V, Đề xuất xét nghiệm Tổng phân tích tế bào máu Siêu âm ổ bụng tổng quát VI, Điều trị Chăm sóc: Vệ sinh Dinh dưỡng Vận động Thuốc Tắm cho bé, tiêm phòng lao Theo dõi tồn trạng mẹ bé lần/ngày VII, Tiên lượng ... khóc Ngày thứ sau mổ: Sản phụ đau âm ỉ vùng bụng Sản dịch nhiều, đỏ thẫm, không hôi Tiểu tiện Bé bú tốt, tiểu hết phân su III, Khám bệnh Hiện ngày thứ sau mổ 1, Toàn thân Sản phụ tỉnh, tiếp xúc... Tóm tắt Sản phụ 32 tuổi, PARA 1001, thai 40 tuần vào viện đau vùng vị, dịch hồng âm đạo chẩn đoán chuyển thai lần 40 tuần định đẻ thường bé trai 3000g Sau ngày sản phụ đau âm ỉ vùng bụng, sản dịch... 80ck/p HA: 120/70 Đã đại tiện 2, Bộ phận a, Sản phụ khoa Khám mẹ: Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở Đáy tử cung khớp vệ 12cm, chắc, ấn đau Sản dịch lượng vừa, đỏ thẫm, không hôi Vú: