BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ I. Hành chính 1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ … 2. Tuổi: 31 3. Mã số bệnh nhân: 18036891 4. Dân tộc: Kinh 5. Nghề nghiệp: Công nhân 6. Địa chỉ: xóm Đại Hạnh, xã Hoàn Long, huyện Yên Mỹ, tỉnh Hưng Yên. 7. Liên hệ: chồng Hà Văn … – số điện thoại: 0168 … 8. Thời gian vào viện: 8 giờ 48 ngày 11042018 9. Thời gian làm bệnh án: 9h15 ngày 11042018 II. Hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: Con lần 2 – 39 tuần 3 ngày – ra máu âm đạo – đau bụng. 2. Tiền sử: Sản khoa: Lấy chồng năm 24 tuổi PARA 1001 (con lần 1 sinh năm 2015 – đủ tháng đẻ thường – 3100g) Phụ khoa: Có kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt không đều (khoảng cách hai kỳ 1 – 2 tháng), hành kinh 3 – 5 ngày, máu kinh sẫn, không đau bụng. Chưa phát hiện bệnh lý phụ khoa khác. Nội khoa – ngoại khoa: chưa phát hiện bệnh lý. Không dị ứng Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan. 3. Bệnh sử Sản phụ mang thai 39 tuần 3 ngày, dự kiến sinh 15042018 theo siêu âm tuần 11. Theo dõi thai tại phòng khám tư nhân, tiêm phòng uốn ván 1 lần vào tháng thứ 5 của thai kỳ, sử dụng sắt, calci, acid folic và vitamin tổng hợp theo chỉ định của bác sĩ. Quá trình mang thai nghén vào tháng thứ 2 – tháng thứ 3 biểu hiện buồn nôn, nôn ít; tăng 12kg. Cách nhập viện 2 giờ, sản phụ thấy đau bụng từng cơn, khoảng 10 phút có 1 cơn, kéo dài khoảng 30 giây mỗi cơn, đau tăng dần, kèm ra máu âm đạo đỏ tươi, lượng ít => vào viện. Khám lúc vào viện: Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt Huyết động ổn Tim thai 150 lầnphút Cơn co tử cung tần số 2 – 3 Âm đạo ít máu, CTC mở 3cm. III. Khám bệnh 1. Toàn thân Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 80 lầnphút Nhiệt độ 36o8C Huyết áp 11070mmHg. Cân nặng: 60kg, chiều cao 150cm. Không gù vẹo, dáng đi thẳng. Da niêm mạc hồng. Không phù, không xuất huyết dưới da Lông tóc móng bình thường Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy. 2. Bộ phận • Khám bụng – sản phụ khoa Bụng nhiều rạn da nâu nhạt, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ. Trám Michaelis cân đối Âm hộ và tầng sinh môn sẫm màu, không có giãn tĩnh mạch. Tử cung hình trứng. Cơn co tử cung tần số 2 – 3, mỗi cơn co kéo dài khoảng 20 – 30s. Đầu cực dưới, có dấu hiệu lúc lắc, độ lọt 55. Mông cực trên. Lưng bên phải Chiều cao tử cung 32 cm, vòng bụng 90cm. Ước lượng trọng lượng thai: 3050g. Nghe 1 ổ tim thai ở ¼ dưới rốn phải, tần số 150 lầnphút. Âm đạo mềm, không có u cục bất thường. Cổ tử cung mở 4cm. Ối phồng, đầu cao. • Tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường. Mỏm tim đập khoang liên sườn V – đường giữa đòn trái. Không ổ đập bất thường, không rung miu. Tim đều, tần số 90 nhịpphút, T1, T2 rõ, không tiếng thổi bất thường. Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên. • Hô hấp Rung thanh đều. Gõ trong. RRPN rõ, đều hai bên. • Thần kinh: Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. HC màng não (). • Cơ xương khớp Không biến dạng chi, không hạn chế vận động các khớp. Cơ lực 55 • Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường. VI. Tóm tắt bệnh án Sản phụ 31 tuổi, PARA 1001, vào viện vì thai 39 tuần 3 ngày – đau bụng – ra máu âm đạo, diễn biến 2 giờ. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Đau bụng từng cơn tăng dần. Ra máu âm đạo lượng ít. Cơn co tử cung tần số 2 – 3. Ngôi đầu cao Cổ tử cung mở 4cm. Ối phồng. Ước lượng trọng lượng thai 3050g. Tim thai 150 lầnphút. VII. Chẩn đoán: chuyển dạ con lần 2 – 39 tuần 3 ngày – giai đoạn Ib. VIII. Kết quả cận lâm sàng Công thức máu, hóa sinh máu, đông máu trong giới hạn bình thường. Tổng phân tích nước tiểu bình thường. Siêu âm: 1 thai trong tử cung, ngôi đầu, đường kính lưỡng đỉnh 87mm, chiều dài xương đùi 64mm, đường kính TB bụng 102mm, rau bám mặt sau, tình trạng ối bình thường. Dự kiến cân nặng 3100 ±200g. Theo dõi monitoring sản khoa: Tim thai nhịp sóng, 125 – 140 nhịpphút. Cơn co tử cung tần số 2 – 3, cường độ 40 – 60 mmHg. IX. Hướng xử trí: theo dõi đẻ đường âm đạo. Theo dõi sát toàn trạng mẹ, cơn co tử cung, tình trạng ối, tim thai. Đảm bảo duy trì dinh dưỡng, nước. X. Tiên lượng: Tốt.
Trang 1BỆNH ÁN SẢN KHOA
I Hành chính
1 Họ và tên: Nguyễn Thị Minh xxx
2 Tuổi: 26
3 Dân tộc: kinh
4 Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng
5 Địa chỉ: Khu tập thể 665 - Trung Văn – Nam Từ Liêm – Hà Nội
6 Ngày giờ vào viện: 6h30p 03/03/2016
7 Địa chỉ liên lạc: Chồng Phạm Thanh xxx SĐT: 091519xxx8
II Lý do vào viện: đau bụng, ra máu âm đạo
III Lịch sử thai nghén
Sản phụ có ngày đầu của kì kinh cuối là ngày 3/6/2015, ngày dự kiến sinh là 10/3/2016 Sản phụ không có biểu hiện nghén, phù nhẹ 2 chân, mềm, ấn lõm Được khám thai định kì ở phòng khám tư, tiền triển thai kỳ bình thường, thai máy lần đầu tuần 21, đã uống sắt và được tiêm phòng uốn ván 2 lần, lần đầu tuần 31, lần 2 tuần 34 Tăng 12.5 kg
1 tuần nay, sản phụ xuất hiện các cơ đau tức nhẹ vùng bụng, đau thành cơn Cách vào viện 2h,các cơn đau tăng dần lên, mỗi cơn kéo dài khoảng 20s, khoảng cách các cơn ngắn lại,trung bình 1cơn/20p Kèm theo ra dịch nhầy, máu
đỏ, số lượng ít Hiện tại thai 37 tuần Sản phụ vào viện
Lúc vào viện:
- Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Huyết động ổn
- Đau tức bụng từng cơn, 2 cơn/10p, tim thai: 143l/p
- Ra máu âm đạo, lượng ít
- Khám thấy CTC xóa 50%, Cơn co tử cung tần số 2
IV Tiền sử:
1 Tiền sử sản khoa:
- Có kinh năm 13 tuổi, chu kì kinh nguyệt đều, số ngày có kinh: 5 ngày, chu
kì kinh cách nhau 25-28 ngày
- Lấy chồng năm 25 tuổi không có tiền sử đẻ, sảy hoặc nạo thai PARA: 0000
2 Tiền sử bệnh tật: chưa phát hiện
3 Tiền sử gia đình: chưa phát hiện
Trang 2V Khám hiện tại
1 Toàn thân:
- Hình dáng cân đối, không gù vẹo
- Chiều cao: 157cm Cân nặng: 65kg
- tỉnh táo, bình tĩnh
- Mạch 87l/p HA: 120/80mmHg
- Không sốt, phù nhẹ 2 chân, phù trắng mềm, ấn lõm
- Da, niêm mạc hồng
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
2 Thực thể
Khám ngoài:
- Không có sẹo mổ cũ, có nhiều vết rạn nâu vùng da bụng, đùi
- Tử cung hình trứng
- Chiều cao tử cung: 34cm
- Vòng bụng: 98 cm
- Khám ngôi đầu, thế phải
- Cơn co tử cung tần số 2, mỗi cơn 20s, cường độ 30-40mmHg
- Tim thai nghe rõ ¼ dưới phải, đều, tần số 142 l/p
- Khám khung chậu ngoài:
Khám trong: thăm âm đạo cổ tử cung mềm ngả trước, xóa 80%, mở 3cm, ối
dẹt, đầu cao, ngôi chẩm chậu phải trước
3 Khám bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường
4 Cận lâm sàng:
- Công thức máu, hóa sinh máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường
- Siêu âm:
Đường kính lưỡng đỉnh: 86mm
Đường kính trung bình bụng: 108
Nhịp tim thai: 145l/p
Vị trí bám rau: mặt sau
Tình trạng ối; bình thường
Cân nặng: 3400g +/- 200g
VI Tóm tắt bệnh án
Sản phụ 26 tuổi, PARA 0000, thai 37 tuần, vào viện vì đau tức bụng,ra máu âm đạo Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng phát hiện:
- Đau tức bụng cơn, các cơn tăng dần cường độ, thời gian mỗi cơn ngắn dần
Trang 3- Ra máu âm đạo, số lượng ít
- Cơn co tử cung tần số 2
- Cổ tử cung xóa 80%, mở 3cm
- Ngôi chẩm chậu phải trước, đầu cao, chưa vỡ ối
- Siêu âm ước tính cân nặng thai 3400g
VII Chẩn đoán: chuyển dạ đê non con so 37 tuần, giai đoạn Ia
VIII Hướng xử trí: theo dõi đẻ đường âm đạo
IX Tiên lượng: tốt
X Bàn luận:
Về phía mẹ:
- có tiền sử khỏe mạnh, không mắc các bệnh mạn tính (tim, phổi…), các bệnh phụ khoa khác
- Thể trạng tốt
- Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ
- Xóa mở cổ tử cung ở giai đoạn tiềm tang
Về phía thai:
- Thai 37 tuần, thiếu tháng
Tuy nhiên
- trọng lượng không to
- Tim thai bình thường
- Ối chưa vỡ, đầu ối dẹt
- Ngôi chẩm chậu phải trước