Bệnh án sản khoa sản bệnh

BỆNH ÁN I. Hành chính 1. Họ và tên: KIỀU THỊ xxx 2. Tuổi: 58 3. Dân tộc: Kinh 4. Nghề nghiệp: Nông dân 5. Địa chỉ: xã Lưu Hoàng, Ứng Hòa, Hà Nội 6. Địa chỉ liên lạc: con trai Lê Tuấn Tú – ĐT: 01675491xxx 7. Mã số bệnh nhân: 18031160 8. Thời gian vào viện: 8h05 ngày 20032018 9. Thời gian làm bệnh án: 9h ngày 23032018 II. Hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: đau hạ vị, ra máu âm đạo 2. Tiền sử: Phụ khoa: + Có kinh năm 13 tuổi, vòng kinh đều 30 ngày, hành kinh 34 ngày, số lượng vừa, đau bụng ít. + Mãn kinh năm 55 tuổi Sản khoa: + Lấy chồng năm 20 tuổi + PARA 2022: Con lần 1 năm 1982, đẻ thường, đủ tháng. Con lần 2 năm 1986, đẻ thường, đủ tháng. Sảy thai năm 1990 Chửa ngoài tử cung vỡ năm 2000 mổ mở theo đường trắng giữa tại bệnh viện Bạch Mai. Nội khoa: Tăng huyết áp cách 2 tháng đang điều trị. Ngoại khoa: không phát hiện các bệnh lý liên quan Không dị ứng. Gia đình: không phát hiện các bệnh lý liên quan. 3. Bệnh sử: Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện đau tức hạ vị kèm ra máu âm đạo, máu cục, đỏ sẫm, ướt hết 3 BVSngày, vào viện trong tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm mạc hồng. Âm đạo có máu đỏ sẫm Cổ tử cung không tổn thương Tử cung to, mật độ chắc Được chỉ định hút buồng tử cung, kết quả quá sản giản đơn, dạng nang lành tính. Bệnh nhân được dùng Danazol 200mgngày x 10 ngày, hết ra huyết sau ngày thứ 7 dùng thuốc. Siêu âm thấy tử cung kích thước 80x78mm, nhu mô mật độ âm vang cơ TC không đều, không rõ khối khu trú, niêm mạc kích thước mỏng, buồng trứng hai bên không phát hiện bất thường. Được chẩn đoán u xơ tử cung – quá sản niêm mạc tử cung tăng huyết áp Chỉ định cắt tử cung hoàn toàn + hai phần phụ Ngày giờ mổ: 10h15 ngày 21032018 Phẫu thuật viên: BS Lê Thị Anh Đào Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống Phương pháp phẫu thuật: Rạch da cắt bỏ sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn qua các lớp vào ổ bụng. Mạc nối lớn dính theo vết mổ cũ, một phần mạc treo ruột dính vào thân tử cung. Tử cung to bằng tử cung có thai 2 tháng, 2 phần phụ bình thường. Tiến hành cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ. Kiểm tra 2 niệu quản nhu động (+) Đặt 1 sonde dẫn lưu ổ bụng. Diễn biến sau mổ: Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, hơi chóng mặt, không sốt Mạch 90 lầnphút, huyết áp 12070mmHg, Đau nhẹ hạ vị và vết mổ (dùng giảm đau ngoài màng cứng). Gas (+) từ ngày thứ nhất Tự tiểu Dẫn ít máu loãng. Đã được điều trị: Biofuroksym 1,5g x 2 lọ tiêm tĩnh mạch Trichopol 500mg x 02 truyền tĩnh mạch, Thay băng vết mổ III. Khám bệnh 1. Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Cân nặng: 57kg, chiều cao: 160cm => BMI: 22.3 kgm2 Da niêm mạc hồng. Không phù, không xuất huyết dưới da Lông tóc móng bình thường Tuyến giáp không to. Hạch ngoại vi không sờ thấy 2. Bộ phận • Khám bụng – sản phụ khoa: Bụng mềm, không chướng, rạn da trắng. Vết mổ đường trắng giữa dưới rốn khô, không sưng, mềm, chân dẫn lưu khô. Dẫn lưu ít máu loãng. Phản ứng thành bụng () Cảm ứng phúc mạc () Gan, lách không sờ thấy. Âm đạo ra ít máu đỏ thẫm. • Tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường. Mỏm tim đập khoang liên sườn V – đường giữa đòn trái. Không ổ đập bất thường, không rung miu. Tim đều, tần số 90 nhịpphút, T1, T2 rõ, không tiếng thổi bất thường. Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên. • Hô hấp Rung thanh đều 2 bên Gõ trong. RRPN rõ, đều hai bên. • Thận tiết niệu Hố thắt lưng không sưng, nóng,đỏ. Chạm thận (), bập bềnh thận () Các điểm đau niệu quản ấn không đau. Nước tiểu vàng trong, số lượng không theo dõi. Không tiểu buốt, tiểu dắt. • Thần kinh: Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. HC màng não (). • Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường. IV. Tóm tắt Bệnh nhân 58 tuổi, PARA 2022, mổ chửa ngoài tử cung cách 18 năm, mãn kinh cách 3 năm, tăng huyết áp cách 2 tháng, vào viện vì đau bụng hạ vị, ra máu âm đạo đã điều trị nội cách 1 tháng, siêu âm thấy tử cung kích thước 80x78mm, nhu mô mật độ âm vang cơ TC không đều, không rõ khối khu trú, được chẩn đoán u xơ tử cung – quá sản niêm mạc tử cung chỉ định mổ cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ. Hiện tại hậu phẫu ngày thứ hai qua khám và hỏi bệnh phát hiện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, giảm đau ngoài màng cứng Hội chứng thiếu máu (), Hội chứng chảy máu trong ổ bụng (), Hội chứng nhiễm trùng (), Gas(+), tự tiểu Vết mổ khô, không sưng nề, không chảy dịch Dẫn lưu ít máu loãng V. Chẩn đoán: Hậu phẫu thường ngày thứ 2 cắt tử cung hoàn toàn + 2 phần phụ do u xơ tử cung – quá sản niêm mạc tử cungtăng huyết áp VI. Đề xuất xét nghiệm Công thức máu Sinh hóa máu Siêu âm ổ bụng VII. Điều trị Kháng sinh: Trichopol, Biofuroksym Dùng thuốc tăng huyết áp theo phác đồ đang điều trị Rút dẫn lưu Dinh dưỡng 1800 – 2200 kcal VIII. Bàn luận

BỆNH ÁN

I. Hành chính

6. Địa chỉ liên lạc: con trai Lê Tuấn Tú – ĐT: 01675491xxx

II. Hỏi bệnh

1. Lý do vào viện: đau hạ vị, ra máu âm đạo

2. Tiền sử:

+ Có kinh năm 13 tuổi, vòng kinh đều 30 ngày, hành kinh 3-4 ngày, số lượng vừa, đau bụng ít

+ Mãn kinh năm 55 tuổi

+ Lấy chồng năm 20 tuổi

+ PARA 2022:

Con lần 1 năm 1982, đẻ thường, đủ tháng

Con lần 2 năm 1986, đẻ thường, đủ tháng

Sảy thai năm 1990

Chửa ngoài tử cung vỡ năm 2000 mổ mở theo đường trắng giữa tại bệnh viện Bạch Mai

- Nội khoa: Tăng huyết áp cách 2 tháng đang điều trị

- Gia đình: không phát hiện các bệnh lý liên quan

Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện đau tức hạ vị kèm ra máu âm đạo, máu cục, đỏ sẫm, ướt hết 3 BVS/ngày, vào viện trong tình trạng:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm mạc hồng

Âm đạo có máu đỏ sẫm

Cổ tử cung không tổn thương

Tử cung to, mật độ chắc

Được chỉ định hút buồng tử cung, kết quả quá sản giản đơn, dạng nang lành tính Bệnh nhân được dùng Danazol 200mg/ngày x 10 ngày, hết ra huyết sau ngày thứ 7 dùng thuốc

Siêu âm thấy tử cung kích thước 80x78mm, nhu mô mật độ âm vang cơ TC không đều, không rõ khối khu trú, niêm mạc kích thước mỏng, buồng trứng hai bên không phát hiện bất thường

Được chẩn đoán u xơ tử cung – quá sản niêm mạc tử cung / tăng huyết áp

Chỉ định cắt tử cung hoàn toàn + hai phần phụ

Ngày giờ mổ: 10h15 ngày 21/03/2018

Phẫu thuật viên: BS Lê Thị Anh Đào

Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống

Phương pháp phẫu thuật:

Rạch da cắt bỏ sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn qua các lớp vào ổ bụng

Mạc nối lớn dính theo vết mổ cũ, một phần mạc treo ruột dính vào thân tử cung

Tử cung to bằng tử cung có thai 2 tháng, 2 phần phụ bình thường

Tiến hành cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ

Kiểm tra 2 niệu quản nhu động (+)

Đặt 1 sonde dẫn lưu ổ bụng

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, hơi chóng mặt, không sốt

Mạch 90 lần/phút, huyết áp 120/70mmHg,

Đau nhẹ hạ vị và vết mổ (dùng giảm đau ngoài màng cứng)

Gas (+) từ ngày thứ nhất

Tự tiểu

Dẫn ít máu loãng

Đã được điều trị:

Biofuroksym 1,5g x 2 lọ tiêm tĩnh mạch

Trichopol 500mg x 02 truyền tĩnh mạch,

Thay băng vết mổ

III. Khám bệnh

1. Toàn thân

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Cân nặng: 57kg, chiều cao: 160cm => BMI: 22.3 kg/m2

Da niêm mạc hồng

Không phù, không xuất huyết dưới da

Lông tóc móng bình thường

Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi không sờ thấy

2. Bộ phận

Bụng mềm, không chướng, rạn da trắng

Vết mổ đường trắng giữa dưới rốn khô, không sưng, mềm, chân dẫn lưu khô

Dẫn lưu ít máu loãng

Phản ứng thành bụng (-)

Cảm ứng phúc mạc (-)

Gan, lách không sờ thấy

Âm đạo ra ít máu đỏ thẫm

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường Mỏm tim đập khoang liên sườn V – đường giữa đòn trái

Không ổ đập bất thường, không rung miu

Tim đều, tần số 90 nhịp/phút, T1, T2 rõ, không tiếng thổi bất thường

Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên

Rung thanh đều 2 bên

Gõ trong

RRPN rõ, đều hai bên

Hố thắt lưng không sưng, nóng,đỏ

Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

Các điểm đau niệu quản ấn không đau

Nước tiểu vàng trong, số lượng không theo dõi

Không tiểu buốt, tiểu dắt

Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

HC màng não (-)

IV. Tóm tắt

Bệnh nhân 58 tuổi, PARA 2022, mổ chửa ngoài tử cung cách 18 năm, mãn kinh cách 3 năm, tăng huyết áp cách 2 tháng, vào viện vì đau bụng hạ vị, ra máu âm đạo đã điều trị nội cách 1 tháng, siêu âm thấy tử cung kích thước 80x78mm, nhu mô mật độ âm

vang cơ TC không đều, không rõ khối khu trú, được chẩn đoán u xơ tử cung – quá sản niêm mạc tử cung chỉ định mổ cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ

Hiện tại hậu phẫu ngày thứ hai qua khám và hỏi bệnh phát hiện:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, giảm đau ngoài màng cứng

Hội chứng thiếu máu (-),

Hội chứng chảy máu trong ổ bụng (-),

Hội chứng nhiễm trùng (-),

Gas(+), tự tiểu

Vết mổ khô, không sưng nề, không chảy dịch

Dẫn lưu ít máu loãng

V. Chẩn đoán: Hậu phẫu thường ngày thứ 2 cắt tử cung hoàn toàn + 2 phần phụ do u xơ

tử cung – quá sản niêm mạc tử cung/tăng huyết áp

VI. Đề xuất xét nghiệm

Công thức máu

Sinh hóa máu

Siêu âm ổ bụng

VII. Điều trị

Kháng sinh: Trichopol, Biofuroksym

Dùng thuốc tăng huyết áp theo phác đồ đang điều trị

Rút dẫn lưu

Dinh dưỡng 1800 – 2200 kcal

VIII. Bàn luận