BỆNH ÁN SẢN KHOA I. Hành chính 1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ xxx 2. Tuổi: 24 3. Nghề nghiệp: Công nhân 4. Dân tộc: Kinh 5. Địa chỉ: xxx Đường Láng, Láng Hạ, Đống Đa, Hà Nội 6. Họ, tên người cần báo tin: Chồng Lê Xuân xxx, sđt: 016643xxxxx 7. Ngày vào viện: 16h ngày 1142018 8. Ngày làm bệnh án: 18h ngày 1142018 II. Hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: Con so thai 40 tuần, đau bụng, ra dịch nhầy hồng âm đạo. 2. Tiền sử: a. Bản thân Phụ khoa: • Bắt đầu hành kinh năm 14 tuổi • Kinh nguyệt không đều, chu kỳ 2850 ngày, số ngày hành kinh 35 ngày, đôi khi có rong kinh, số lượng kinh vừa. • Chưa phát hiện bệnh phụ khoa Sản khoa: • PARA: 0020, sảy thai 2 lần. • Lấy chồng năm 23 tuổi. • Kinh cuối: 272017 Nội khoa: Chưa phát hiện bất thường. Ngoại khoa: Chưa phát hiện bất thường. b. Gia đình: Chưa phát hiện bất thường. 3. Bệnh sử: Sản phụ mang con so thai 40 tuần (theo siêu âm), dự kiến sinh 1042018. Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ 1 lầntháng tại phòng khám tư. Quá trình thai nghén: Quý đầu: Có buồn nôn, nôn nhẹ, giảm dần và hết vào tháng thứ 3. Uống bổ sung acid folic, sắt. Quý hai: Thai máy tháng thứ 5. Tiêm phòng uốn ván 2 mũi tháng 6,7. Quý ba: Tuần 36 phát hiện rối loạn dung nạp đường huyết, điều chỉnh lối sống, 3 tuần gần đây có phù nhẹ 2 chi dưới, không tăng huyết áp. Cuối thai kỳ tăng 15kg. Cách vào viện 2 giờ, BN đau bụng từng cơn tăng dần, khoảng 2 cơn10 phút, mỗi cơn 20s kèm ra dịch nhầy hồng âm đạo số lượng vừa BV PS HN trong tình trạng: Tỉnh, tiếp xúc tốt Huyết động ổn: M 80ckp HA: 12060 mmHg Không sốt Tim thai: 146lp Cơn co tử cung: tần số 2 Cổ tử cung mở 2cm III. Khám bệnh Hiện tại giờ thứ 2 sau vào viện: 1. Toàn thân: Tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng, bụng và đùi nhiều vết rạn. Thể trạng: Cao 1,62m, Nặng: 80kg, BMI=30,5 Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80ckp Nhiệt độ: 38oC Huyết áp: 13070mmHg Nhịp thở 20 ckp Phù nhẹ chi dưới Sốt nhẹ. Hạch ngoại vi sờ không thấy Tuyến giáp không to 2. Bộ phận a. Sản phụ khoa Tử cung hình trứng Âm hộ, tầng sinh môn không phù nề. 4 thủ thuật Leopold: + Đáy tử cung thấy một khối không đều, ít di động + Bên trái thấy một diện phẳng, rắn; bên phải thấy khối không đều, đi động. + Cực dưới tử cung thấy một khối tròn, rắn đều, di động, cao. Cao tử cung: 32cm Vòng bụng: 100cm Dự kiến cân nặng: 3200g+200g Cơn co tử cung tần số 2 Khám trong: • Cổ tử cung xóa hết, mở 4cm, ngôi chỏm, thế trái, ối phồng. • Độ lọt: 2 Tim thai 160 ckp b. Tim mạch Lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 5 giao đường trung đòn trái T1, T2 rõ, đều, không tiếng thổi bất thường c. Hô hấp Rung thanh rõ, đều 2 bên. Gõ trong Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên, không rales d. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường IV. Tóm tắt bệnh án Sản phụ con 24 tuổi, PARA 0020, con so thai 40 tuần, vào viện vì đau bụng, ra dịch nhầy hồng âm đạo. Hiện tại giờ thứ 2 sau vào viện, qua hỏi bệnh và khám phát hiện 1 số triệu chứng, hội chứng: Cơn co tử cung tần số 2 Ngôi chỏm, thế trái, độ lọt 2. Cổ tử cung xóa hết, mở 4 cm, ối phồng, tim thai 160ckp. Không có hội chứng thiếu máu Không có hội chứng nhiễm trùng V. Chẩn đoán sơ bộ Chuyển dạ con so thai 40 tuần, giai đoạn Ib, ngôi chỏm thế trái. VI. Cận lâm sàng Siêu âm • 1 thai ngôi đầu, có cử động thai, tim thai 155ckp • Tình trạng ối: bình thường • Dự kiến cân nặng: 3100+_ 200g Moritoring: + Cơn co tử cung tần số 2, cường độ khoảng 4550mmHg, kéo dài 40s. + Tim thai cơ bản 160 ckp Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( bình thường) Bạch cầu: 10,3 Gl Bạch cầu trung tính: 70,5% Hồng cầu: 4.73Tl Huyết sắc tố: 131 gl Hematocrit: 0.402LL Tiểu cầu: 165 Gl Tổng phân tích nước tiểu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu, điện giải đồ: bình thường VII. Chẩn đoán xác định Chuyển dạ con so thai 40 tuần, giai đoạn Ib, ngôi chỏm thế trái. VIII. Hướng xử trí Theo dõi đẻ đường âm đạo Theo dõi sát huyết áp, nhiệt độ, cơn co tử cung, tình trạng ối, độ mở cổ tử cung, tim thai. Giảm đau. Mẹ đảm bảo dinh dưỡng duy trì sức khỏe tốt trong cuộc chuyển dạ IX. Tiên lượng Tiên lượng gần: tốt
BỆNH ÁN SẢN KHOA I Hành Họ tên: NGUYỄN THỊ xxx Tuổi: 24 Nghề nghiệp: Công nhân Dân tộc: Kinh Địa chỉ: xxx Đường Láng, Láng Hạ, Đống Đa, Hà Nội Họ, tên người cần báo tin: Chồng Lê Xuân xxx, sđt: 016643xxxxx Ngày vào viện: 16h ngày 11/4/2018 Ngày làm bệnh án: 18h ngày 11/4/2018 II Hỏi bệnh Lý vào viện: Con so thai 40 tuần, đau bụng, dịch nhầy hồng âm đạo Tiền sử: a Bản thân - Phụ khoa: • Bắt đầu hành kinh năm 14 tuổi • Kinh nguyệt khơng đều, chu kỳ 28-50 ngày, số ngày hành kinh 3-5 ngày, - b đơi có rong kinh, số lượng kinh vừa • Chưa phát bệnh phụ khoa Sản khoa: • PARA: 0020, sảy thai lần • Lấy chồng năm 23 tuổi • Kinh cuối: 2/7/2017 Nội khoa: Chưa phát bất thường Ngoại khoa: Chưa phát bất thường Gia đình: Chưa phát bất thường Bệnh sử: Sản phụ mang so thai 40 tuần (theo siêu âm), dự kiến sinh 10/4/2018 Trong trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ lần/tháng phòng khám tư Q trình thai nghén: Q đầu: Có buồn nôn, nôn nhẹ, giảm dần hết vào tháng thứ Uống bổ sung acid folic, sắt Quý hai: Thai máy tháng thứ Tiêm phòng uốn ván mũi tháng 6,7 Quý ba: Tuần 36 phát rối loạn dung nạp đường huyết, điều chỉnh lối sống, tuần gần có phù nhẹ chi dưới, khơng tăng huyết áp Cuối thai kỳ tăng 15kg Cách vào viện giờ, BN đau bụng tăng dần, khoảng cơn/10 phút, 20s kèm dịch nhầy hồng âm đạo số lượng vừa BV PS HN tình trạng: - Tỉnh, tiếp xúc tốt Huyết động ổn: M 80ck/p Không sốt Tim thai: 146l/p Cơn co tử cung: tần số Cổ tử cung mở 2cm HA: 120/60 mmHg Khám bệnh III Hiện thứ sau vào viện: - - Toàn thân: Tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng, bụng đùi nhiều vết rạn Thể trạng: Cao 1,62m, Nặng: 80kg, BMI=30,5 Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80ck/p Nhiệt độ: 38oC Huyết áp: 130/70mmHg Nhịp thở 20 ck/p Phù nhẹ chi - Sốt nhẹ Hạch ngoại vi sờ không thấy Tuyến giáp không to a − Bộ phận Sản phụ khoa Tử cung hình trứng Âm hộ, tầng sinh môn không phù nề thủ thuật Leopold: − − + Đáy tử cung thấy khối khơng đều, di động + Bên trái thấy diện phẳng, rắn; bên phải thấy khối không đều, động + Cực tử cung thấy khối tròn, rắn đều, di động, cao − Cao tử cung: 32cm Vòng bụng: 100cm Dự kiến cân nặng: 3200g+- 200g − Cơn co tử cung tần số − Khám trong: • Cổ tử cung xóa hết, mở 4cm, ngơi chỏm, trái, ối phồng • Độ lọt: -2 − Tim thai 160 ck/p b Tim mạch - Lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ - Mỏm tim nằm khoang liên sườn giao đường trung đòn trái - T1, T2 rõ, đều, khơng tiếng thổi bất thường c Hô hấp - Rung rõ, bên - Gõ - Rì rào phế nang rõ, bên, không rales d Các quan khác chưa phát bất thường IV Tóm tắt bệnh án Sản phụ 24 tuổi, PARA 0020, so thai 40 tuần, vào viện đau bụng, dịch nhầy hồng âm đạo Hiện thứ sau vào viện, qua hỏi bệnh khám phát số triệu chứng, hội chứng: - Cơn co tử cung tần số Ngôi chỏm, trái, độ lọt -2 Cổ tử cung xóa hết, mở cm, ối phồng, tim thai 160ck/p Khơng có hội chứng thiếu máu Khơng có hội chứng nhiễm trùng Chẩn đốn sơ V Chuyển so thai 40 tuần, giai đoạn Ib, chỏm trái VI - - Cận lâm sàng Siêu âm • thai ngơi đầu, có cử động thai, tim thai 155ck/p • Tình trạng ối: bình thường • Dự kiến cân nặng: 3100+_ 200g Moritoring: + Cơn co tử cung tần số 2, cường độ khoảng 45-50mmHg, kéo dài 40s + Tim thai 160 ck/p - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( bình thường) Bạch cầu: 10,3 G/l Hồng cầu: 4.73T/l Bạch cầu trung tính: 70,5% Huyết sắc tố: 131 g/l Hematocrit: 0.402L/L Tiểu cầu: 165 G/l - Tổng phân tích nước tiểu, đơng máu bản, sinh hóa máu, điện giải đồ: bình thường Chẩn đốn xác định VII Chuyển so thai 40 tuần, giai đoạn Ib, chỏm trái Hướng xử trí VIII Theo dõi đẻ đường âm đạo - Theo dõi sát huyết áp, nhiệt độ, co tử cung, tình trạng ối, độ mở cổ tử - cung, tim thai Giảm đau Mẹ đảm bảo dinh dưỡng trì sức khỏe tốt chuyển - Tiên lượng Tiên lượng gần: tốt IX ...Q đầu: Có buồn nơn, nơn nhẹ, giảm dần hết vào tháng thứ Uống bổ sung acid folic, sắt Quý hai: Thai máy tháng thứ Tiêm phòng uốn ván mũi tháng 6,7 Quý ba: Tuần 36 phát rối loạn dung nạp đường... khác chưa phát bất thường IV Tóm tắt bệnh án Sản phụ 24 tuổi, PARA 0020, so thai 40 tuần, vào viện đau bụng, dịch nhầy hồng âm đạo Hiện thứ sau vào viện, qua hỏi bệnh khám phát số triệu chứng, hội... thở 20 ck/p Phù nhẹ chi - Sốt nhẹ Hạch ngoại vi sờ không thấy Tuyến giáp không to a − Bộ phận Sản phụ khoa Tử cung hình trứng Âm hộ, tầng sinh môn không phù nề thủ thuật Leopold: − − + Đáy tử cung