Bệnh án sản khoa chuyển dạ

BỆNH ÁN SẢN KHOA I. Hành chính 1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ xxx 2. Tuổi: 24 3. Nghề nghiệp: Công nhân 4. Dân tộc: Kinh 5. Địa chỉ: xxx Đường Láng, Láng Hạ, Đống Đa, Hà Nội 6. Họ, tên người cần báo tin: Chồng Lê Xuân xxx, sđt: 016643xxxxx 7. Ngày vào viện: 16h ngày 1142018 8. Ngày làm bệnh án: 18h ngày 1142018 II. Hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: Con so thai 40 tuần, đau bụng, ra dịch nhầy hồng âm đạo. 2. Tiền sử: a. Bản thân Phụ khoa: • Bắt đầu hành kinh năm 14 tuổi • Kinh nguyệt không đều, chu kỳ 2850 ngày, số ngày hành kinh 35 ngày, đôi khi có rong kinh, số lượng kinh vừa. • Chưa phát hiện bệnh phụ khoa Sản khoa: • PARA: 0020, sảy thai 2 lần. • Lấy chồng năm 23 tuổi. • Kinh cuối: 272017 Nội khoa: Chưa phát hiện bất thường. Ngoại khoa: Chưa phát hiện bất thường. b. Gia đình: Chưa phát hiện bất thường. 3. Bệnh sử: Sản phụ mang con so thai 40 tuần (theo siêu âm), dự kiến sinh 1042018. Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ 1 lầntháng tại phòng khám tư. Quá trình thai nghén: Quý đầu: Có buồn nôn, nôn nhẹ, giảm dần và hết vào tháng thứ 3. Uống bổ sung acid folic, sắt. Quý hai: Thai máy tháng thứ 5. Tiêm phòng uốn ván 2 mũi tháng 6,7. Quý ba: Tuần 36 phát hiện rối loạn dung nạp đường huyết, điều chỉnh lối sống, 3 tuần gần đây có phù nhẹ 2 chi dưới, không tăng huyết áp. Cuối thai kỳ tăng 15kg. Cách vào viện 2 giờ, BN đau bụng từng cơn tăng dần, khoảng 2 cơn10 phút, mỗi cơn 20s kèm ra dịch nhầy hồng âm đạo số lượng vừa  BV PS HN trong tình trạng: Tỉnh, tiếp xúc tốt Huyết động ổn: M 80ckp HA: 12060 mmHg Không sốt Tim thai: 146lp Cơn co tử cung: tần số 2 Cổ tử cung mở 2cm III. Khám bệnh Hiện tại giờ thứ 2 sau vào viện: 1. Toàn thân: Tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng, bụng và đùi nhiều vết rạn. Thể trạng: Cao 1,62m, Nặng: 80kg, BMI=30,5 Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80ckp Nhiệt độ: 38oC Huyết áp: 13070mmHg Nhịp thở 20 ckp Phù nhẹ chi dưới Sốt nhẹ. Hạch ngoại vi sờ không thấy Tuyến giáp không to 2. Bộ phận a. Sản phụ khoa  Tử cung hình trứng  Âm hộ, tầng sinh môn không phù nề.  4 thủ thuật Leopold: + Đáy tử cung thấy một khối không đều, ít di động + Bên trái thấy một diện phẳng, rắn; bên phải thấy khối không đều, đi động. + Cực dưới tử cung thấy một khối tròn, rắn đều, di động, cao.  Cao tử cung: 32cm Vòng bụng: 100cm Dự kiến cân nặng: 3200g+200g  Cơn co tử cung tần số 2  Khám trong: • Cổ tử cung xóa hết, mở 4cm, ngôi chỏm, thế trái, ối phồng. • Độ lọt: 2  Tim thai 160 ckp b. Tim mạch Lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 5 giao đường trung đòn trái T1, T2 rõ, đều, không tiếng thổi bất thường c. Hô hấp Rung thanh rõ, đều 2 bên. Gõ trong Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên, không rales d. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường IV. Tóm tắt bệnh án Sản phụ con 24 tuổi, PARA 0020, con so thai 40 tuần, vào viện vì đau bụng, ra dịch nhầy hồng âm đạo. Hiện tại giờ thứ 2 sau vào viện, qua hỏi bệnh và khám phát hiện 1 số triệu chứng, hội chứng: Cơn co tử cung tần số 2 Ngôi chỏm, thế trái, độ lọt 2. Cổ tử cung xóa hết, mở 4 cm, ối phồng, tim thai 160ckp. Không có hội chứng thiếu máu Không có hội chứng nhiễm trùng V. Chẩn đoán sơ bộ Chuyển dạ con so thai 40 tuần, giai đoạn Ib, ngôi chỏm thế trái. VI. Cận lâm sàng Siêu âm • 1 thai ngôi đầu, có cử động thai, tim thai 155ckp • Tình trạng ối: bình thường • Dự kiến cân nặng: 3100+_ 200g Moritoring: + Cơn co tử cung tần số 2, cường độ khoảng 4550mmHg, kéo dài 40s. + Tim thai cơ bản 160 ckp Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( bình thường) Bạch cầu: 10,3 Gl Bạch cầu trung tính: 70,5% Hồng cầu: 4.73Tl Huyết sắc tố: 131 gl Hematocrit: 0.402LL Tiểu cầu: 165 Gl Tổng phân tích nước tiểu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu, điện giải đồ: bình thường VII. Chẩn đoán xác định Chuyển dạ con so thai 40 tuần, giai đoạn Ib, ngôi chỏm thế trái. VIII. Hướng xử trí Theo dõi đẻ đường âm đạo Theo dõi sát huyết áp, nhiệt độ, cơn co tử cung, tình trạng ối, độ mở cổ tử cung, tim thai. Giảm đau. Mẹ đảm bảo dinh dưỡng duy trì sức khỏe tốt trong cuộc chuyển dạ IX. Tiên lượng Tiên lượng gần: tốt

BỆNH ÁN SẢN KHOA

I Hành chính

1 Họ và tên: NGUYỄN THỊ xxx

2 Tuổi: 24

3 Nghề nghiệp: Công nhân

4 Dân tộc: Kinh

5 Địa chỉ: xxx Đường Láng, Láng Hạ, Đống Đa, Hà Nội

6 Họ, tên người cần báo tin: Chồng Lê Xuân xxx, sđt: 016643xxxxx

7 Ngày vào viện: 16h ngày 11/4/2018

8 Ngày làm bệnh án: 18h ngày 11/4/2018

II Hỏi bệnh

1 Lý do vào viện: Con so thai 40 tuần, đau bụng, ra dịch nhầy hồng âm đạo.

2 Tiền sử:

a Bản thân

- Phụ khoa:

 Bắt đầu hành kinh năm 14 tuổi

 Kinh nguyệt không đều, chu kỳ 28-50 ngày, số ngày hành kinh 3-5 ngày, đôi khi có rong kinh, số lượng kinh vừa

 Chưa phát hiện bệnh phụ khoa

- Sản khoa:

 PARA: 0020, sảy thai 2 lần

 Lấy chồng năm 23 tuổi

 Kinh cuối: 2/7/2017

- Nội khoa: Chưa phát hiện bất thường

- Ngoại khoa: Chưa phát hiện bất thường.

b Gia đình: Chưa phát hiện bất thường.

3 Bệnh sử:

Sản phụ mang con so thai 40 tuần (theo siêu âm), dự kiến sinh 10/4/2018 Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ 1 lần/tháng tại phòng khám tư Quá trình thai nghén:

Quý đầu: Có buồn nôn, nôn nhẹ, giảm dần và hết vào tháng thứ 3 Uống bổ sung acid folic, sắt

Quý hai: Thai máy tháng thứ 5 Tiêm phòng uốn ván 2 mũi tháng 6,7

Quý ba: Tuần 36 phát hiện rối loạn dung nạp đường huyết, điều chỉnh lối sống, 3 tuần gần đây có phù nhẹ 2 chi dưới, không tăng huyết áp Cuối thai kỳ tăng 15kg

Cách vào viện 2 giờ, BN đau bụng từng cơn tăng dần, khoảng 2 cơn/10 phút, mỗi cơn 20s kèm ra dịch nhầy hồng âm đạo số lượng vừa  BV PS HN trong tình trạng:

- Tỉnh, tiếp xúc tốt

- Huyết động ổn: M 80ck/p HA: 120/60 mmHg

- Không sốt

- Tim thai: 146l/p

- Cơn co tử cung: tần số 2

- Cổ tử cung mở 2cm

III Khám bệnh

Hiện tại giờ thứ 2 sau vào viện:

1 Toàn thân:

- Tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc hồng, bụng và đùi nhiều vết rạn

- Thể trạng: Cao 1,62m, Nặng: 80kg, BMI=30,5

- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 80ck/p Nhiệt độ: 38oC

Huyết áp: 130/70mmHg Nhịp thở 20 ck/p

- Phù nhẹ chi dưới

- Sốt nhẹ

- Hạch ngoại vi sờ không thấy

- Tuyến giáp không to

2 Bộ phận

a Sản phụ khoa

 Tử cung hình trứng

 Âm hộ, tầng sinh môn không phù nề

 4 thủ thuật Leopold:

+ Đáy tử cung thấy một khối không đều, ít di động

+ Bên trái thấy một diện phẳng, rắn; bên phải thấy khối không đều, đi động + Cực dưới tử cung thấy một khối tròn, rắn đều, di động, cao

 Cao tử cung: 32cm Vòng bụng: 100cm Dự kiến cân nặng: 3200g+-200g

 Cơn co tử cung tần số 2

 Khám trong:

 Cổ tử cung xóa hết, mở 4cm, ngôi chỏm, thế trái, ối phồng.

 Độ lọt: -2

 Tim thai 160 ck/p

b Tim mạch

- Lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ

- Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 5 giao đường trung đòn trái

- T1, T2 rõ, đều, không tiếng thổi bất thường

c Hô hấp

- Rung thanh rõ, đều 2 bên

- Gõ trong

- Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên, không rales

d Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

IV Tóm tắt bệnh án

Sản phụ con 24 tuổi, PARA 0020, con so thai 40 tuần, vào viện vì đau bụng,

ra dịch nhầy hồng âm đạo Hiện tại giờ thứ 2 sau vào viện, qua hỏi bệnh và khám phát hiện 1 số triệu chứng, hội chứng:

- Cơn co tử cung tần số 2

- Ngôi chỏm, thế trái, độ lọt -2

- Cổ tử cung xóa hết, mở 4 cm, ối phồng, tim thai 160ck/p

- Không có hội chứng thiếu máu

- Không có hội chứng nhiễm trùng

V Chẩn đoán sơ bộ

Chuyển dạ con so thai 40 tuần, giai đoạn Ib, ngôi chỏm thế trái.

VI Cận lâm sàng

- Siêu âm

 1 thai ngôi đầu, có cử động thai, tim thai 155ck/p

 Tình trạng ối: bình thường

 Dự kiến cân nặng: 3100+_ 200g

- Moritoring:

+ Cơn co tử cung tần số 2, cường độ khoảng 45-50mmHg, kéo dài 40s

+ Tim thai cơ bản 160 ck/p

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( bình thường)

Bạch cầu: 10,3 G/l Bạch cầu trung tính: 70,5%

Hồng cầu: 4.73T/l Huyết sắc tố: 131 g/l Hematocrit: 0.402L/L

Tiểu cầu: 165 G/l

- Tổng phân tích nước tiểu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu, điện giải đồ: bình thường

VII Chẩn đoán xác định

Chuyển dạ con so thai 40 tuần, giai đoạn Ib, ngôi chỏm thế trái

VIII Hướng xử trí

Theo dõi đẻ đường âm đạo

- Theo dõi sát huyết áp, nhiệt độ, cơn co tử cung, tình trạng ối, độ mở cổ tử cung, tim thai

- Giảm đau

- Mẹ đảm bảo dinh dưỡng duy trì sức khỏe tốt trong cuộc chuyển dạ

IX Tiên lượng

- Tiên lượng gần: tốt