BỆNH ÁN SẢN KHOA I. Hành chính 1. Họ và tên : Trần Thị Như xxx 2. Giới tính : Nữ 3. Ngày sinh : 24081990 4. Nghề nghiệp : Nhân viên văn phòng 5. Địa chỉ : xxx – Hai Bà Trưng Hà Nội 6. Người liên hệ : Chồng : Nguyễn Hải xxx , sđt :xxx 7. Ngày vào viện : 08h ngày 06022018 8. Ngày làm bệnh án : 06022018 II. Chuyên môn 1. Lý do vào viện Con so 40 tuần, đau bụng 2. Tiền sử Gia đình : Chưa phát hiện bất thường Bản thân : + Viêm gan B Phụ khoa : + Bắt đầu thấy kinh năm 14 tuổi + Chu kỳ 28 ngày + Số ngày ra máu 5 ngày + Số lượng vừa, màu đỏ sẫm + Không mắc bệnh phụ khoa Sản khoa :+ PARA : 0000 + Ngày kinh cuối : 3042017 + Lấy chồng năm 27 tuổi 3. Bệnh sử Sản phụ mang thai 40 tuần Trong quá trình mang thai sản phụ có đi khám thai định kỳ tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, tiêm phòng uốn ván hai lần vào tháng thứ 4 và thứ 5 của thai kỳ. Diễn tiến thai bình thường, tăng 15kg trong suốt thai kỳ Cách vào viện 24 h, sản phụ xuất hiện đau bụng dưới từng cơn, đau ngày càng tăng, không ra máu âm đạo. không sốt, không buồn nôn, không nôn => vào BV Phụ Sản Hà Nội ngày 06022018 4. Khám bệnh Toàn thân Tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Không phù không XHĐ Thể trạng :can nặng : 74kg , cao :164cm Dấu hiệu sinh tồn : M 80lp, HA 11060, t 36độ 8, NT 20 Khám bụng và chuyên khoa : Tử cung hình trứng, trục dọc BCTC :32cm, vòng bụng : 105 cm Trọng lượng thai dự kiến : 3200g Mông ở đáy tử cung Bên phải : tứ chi, bên trái : lưng Đầu ở hạ vị Kết luận : ngôi đầu, thế trái, đã lọt Cơn co : (1) Tim thai : nghe được ¼ dưới rốn trái, 145lp, rõ Khám khung chậu ngoài : bình thường Khám âm hộ, tầng sinh môn : Âm hộ không viêm Tầng sinh môn chắc Khám âm đạo : Âm đạo trơn láng Cổ tử cung ngả trước, mềm, xóa 50%, mở 1,5cm Ối còn, đầu ối phồng Ngôi đầu, cao Đội lọt 2 Chỉ số Bishop : 7 Tim mạch : Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không THBH mỏm tim : KLS 5 TĐT, diện đập 2cm Tim đều, t1, t2 rõ , tần số 80ckp Không tiếng tim bệnh lý Hô hấp: Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không thấy co kéo cơ hô hấp phụ Phổi RRPN rõ, không rales Thần kinh : Không có dấu hiệu TKKT HCMN () Các cơ quan khác : chưa phát hiện bất thường 5. Tóm tắt bệnh án BN nữ, 28 tuổi, PARA 0000. VÀo viện vì đau bụng hạ vị, con so 40 tuần, bệnh diễn biến 24h. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện : Thể trạng tốt, DHST ổn định Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng Ước lượng trọng lượng thai : 3200g Cơn co tử cung trong 10p : 1 Cổ tử cung ngả trước, mềm, xóa 50%, mở 1,5cm, đầu ối phồng Độ lọt 2 Chỉ số bishop 7đ Tim thai ¼ dưới rốn trái, rõ 6. Chẩn đoán sơ bộ Con so, thai 40 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn tiềm thời, ối còn 7. Tiên lượng Theo dõi đường sinh âm đạo
BỆNH ÁN SẢN KHOA I Hành Họ tên : Trần Thị Như xxx Giới tính : Nữ Ngày sinh : 24/08/1990 Nghề nghiệp : Nhân viên văn phòng Địa : xxx – Hai Bà Trưng - Hà Nội Người liên hệ : Chồng : Nguyễn Hải xxx , sđt :xxx Ngày vào viện : 08h ngày 06/02/2018 Ngày làm bệnh án : 06/02/2018 II Chuyên môn Lý vào viện Con so 40 tuần, đau bụng Tiền sử - Gia đình : Chưa phát bất thường - Bản thân : + Viêm gan B - Phụ khoa : + Bắt đầu thấy kinh năm 14 tuổi + Chu kỳ 28 ngày + Số ngày máu ngày + Số lượng vừa, màu đỏ sẫm + Không mắc bệnh phụ khoa - Sản khoa :+ PARA : 0000 + Ngày kinh cuối : 30/4/2017 + Lấy chồng năm 27 tuổi PID :17096025 Bệnh sử Sản phụ mang thai 40 tuần Trong trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, tiêm phòng uốn ván hai lần vào tháng thứ thứ thai kỳ Diễn tiến thai bình thường, tăng 15kg suốt thai kỳ Cách vào viện 24 h, sản phụ xuất đau bụng cơn, đau ngày tăng, không máu âm đạo không sốt, không buồn nôn, không nôn => vào BV Phụ Sản Hà Nội ngày 06/02/2018 Khám bệnh * Toàn thân - Tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Không phù không XHĐ - Thể trạng :can nặng : 74kg , cao :164cm - Dấu hiệu sinh tồn : M 80l/p, HA 110/60, t 36độ 8, NT 20 * Khám bụng chuyên khoa : - Tử cung hình trứng, trục dọc - BCTC :32cm, vòng bụng : 105 cm - Trọng lượng thai dự kiến : 3200g - Mông đáy tử cung - Bên phải : tứ chi, bên trái : lưng - Đầu hạ vị - Kết luận : đầu, trái, lọt - Cơn co : (1) - Tim thai : nghe ¼ rốn trái, 145l/p, rõ * Khám khung chậu : bình thường * Khám âm hộ, tầng sinh mơn : - Âm hộ không viêm - Tầng sinh môn * Khám âm đạo : - Âm đạo trơn láng - Cổ tử cung ngả trước, mềm, xóa 50%, mở 1,5cm - Ối còn, đầu ối phồng - Ngơi đầu, cao - Đội lọt - Chỉ số Bishop : * Tim mạch : - Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không THBH - mỏm tim : KLS 5- TĐT, diện đập 2cm - Tim đều, t1, t2 rõ , tần số 80ck/p - Không tiếng tim bệnh lý * Hô hấp: - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không thấy co kéo hô hấp phụ - Phổi RRPN rõ, không rales * Thần kinh : - Khơng có dấu hiệu TKKT - HCMN (-) * Các quan khác : chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án BN nữ, 28 tuổi, PARA 0000 VÀo viện đau bụng hạ vị, so 40 tuần, bệnh diễn biến 24h Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng phát : Thể trạng tốt, DHST ổn định Khung chậu bình thường mặt lâm sàng Ước lượng trọng lượng thai : 3200g Cơn co tử cung 10p : Cổ tử cung ngả trước, mềm, xóa 50%, mở 1,5cm, đầu ối phồng Độ lọt Chỉ số bishop 7đ Tim thai ¼ rốn trái, rõ Chẩn đốn sơ Con so, thai 40 tuần, đầu, chuyển giai đoạn tiềm thời, ối Tiên lượng Theo dõi đường sinh âm đạo ...3 Bệnh sử Sản phụ mang thai 40 tuần Trong q trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, tiêm phòng uốn ván hai lần vào tháng thứ thứ thai kỳ Diễn... * Các quan khác : chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án BN nữ, 28 tuổi, PARA 0000 VÀo viện đau bụng hạ vị, so 40 tuần, bệnh diễn biến 24h Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng phát : Thể trạng tốt, DHST... thai kỳ Cách vào viện 24 h, sản phụ xuất đau bụng cơn, đau ngày tăng, không máu âm đạo không sốt, không buồn nôn, không nôn => vào BV Phụ Sản Hà Nội ngày 06/02/2018 Khám bệnh * Toàn thân - Tỉnh,