BỆNH ÁN SẢN KHOA I. Hành chính: 1. Họ tên: Phạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27 2. Nghề nghiệp: Công nhân 3. Địa chỉ: xxxx Long Biên – Hà Nội 4. Liên hệ: Nguyễn Mạnh xxx (chồng) SĐT: xxx 5. Ngày vào viện: 622018, Mã số bệnh viện : 15020649 6. Ngày làm bệnh án: 722018 II. Chuyên môn: 1. Lý do vào viện: Con lần 2 thai 39 tuần ra nước âm đạo. 2. Bệnh sử: Sản phụ mang thai 39 tuần (theo kinh cuối). Trong quá trình mang thai sản phụ có khám định kỳ tại phòng khám tư nhân. Cách vào viện 6h, bệnh nhân xuất hiện ra nước âm đạo màu hồng nhạt, số lượng ít không kèm đau bụng, ra huyết, đại tiểu tiện bình thường, vào khám tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. 3. Tiền sử: Bản thân: không có bệnh lý nội hoặc ngoại khoa. Gia đình: chưa có phát hiện bất thường. Phụ khoa: • PARA: 1:0:1:1 • Thai lần đầu năm 2015, đẻ thường, không có biến chứng, nặng 3,2kg • Bắt đầu hành kinh năm : 15 tuổi, lấy chồng năm 24 tuổi • Số ngày hành kinh: 4 ngày. • Chu kỳ kinh 30 ngày, đều. Số lượng trung bình, màu đỏ sẫm • Không mắc bệnh phụ khoa • Kinh cuối :952017, dự kiến sinh ngày 1622018. III. Khám bệnh: 1. Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng trung bình BMI: 24.52 Da, niêm mạc hồng. Không phù, không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. Dấu hiệu sinh tồn: • Mạch: 80 lp • Huyết áp: 11070 mmHg. • Nhiệt độ: 36.8oC. • Nhịp thở: 20 lp. 2. Khám sản: Khám ngoài: Không có sẹo mổ cũ Tử cung hình trứng Chiều cao tử cung: 33cm, vòng bụng: 99cm. Leopold: • Mông ở đáy tử cung. • Bên phải : tứ chi, bên trái: lưng. • Đầu ở hạ vị • Thủ thuật 4: Hai bàn tay hướng ra ngoài • Kết luận : Ngôi đầu, thế trái, đã lọt. Cơn co tử cung (tần số) :1210p , tim thai: 140 lầnp, đều, rõ. Khám trong: Tầng sinh môn và âm hộ bình thường Âm đạo có nước màu hồng nhạt Hướng tử cung: trung gian Thành tử cung mềm Độ xóa CTC: 50% Tư thế cổ tử cung: trung gian (1250), mở 2cm Ối vỡ hoàn toàn, dịch ối trong Độ lọt (chẩm ,trán): cao, độ lọt (sản đồ) : 55 3. Tuần hoàn: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ. Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái. Nhịp tim đều T1,T2 rõ Không có tiếng tim bệnh lý. 4. Hô hấp: Phổi không rale Rì rào phế nang rõ Rung thanh đều 2 bên Không co kéo cơ hô hấp 5. Các cơ quan khác: chưa có phát hiện bất thường. IV. Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 27 tuổi, con lần 2, PARA : 1:0:1:1 vào viện vì thai 39 tuần – ra nước âm đạo, Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện hội chứng và triệu chứng sau: Hội chứng thiếu máu (): da, niêm mạc hồng Dấu hiệu sinh tồn ổn định. Âm đạo ra nước màu hồng nhạt Cơn co tử cung 12 l10p Hướng tử cung: trung gian Thành tử cung mềm Độ xóa CTC: 50% Tư thế cổ tử cung: trung gian (1250), mở 2cm Ngôi thai: ngôi đầu ; Thế: trái Tim thai 140 nhịpp đều, rõ V. Cận lâm sàng • Công thức máu: Nhóm máu: B (Rh +) HC: 4.02 ; BC: 10.0 ; HST: 122 ; HCT: 0.347 TPHA () ; HIV () ; HBsAg () • Sinh hóa : Ure : 3,4 ; Creatinin : 54,2 ; Glucose : 6.7 • Siêu âm bụng: Số lượng thai: 1, ngôi thai: đầu, cử động thai: có Đường kính lưỡng đỉnh: 88mm. Chiều dài xương đùi: 67mm Đường kính TB bụng: 104mm. Nhịp tim : 151 lp Tình trạng ối: bình thường. Dự kiến cân nặng: 3200gr + 200g VI. Chẩn đoán: Con lần 2, thai 38 tuần, ngôi đầu thế trái, chuyển dạ giai đoạn 1 pha tiềm tàng VII. Tiên lượng: Theo dõi sinh đường âm đạo. Mẹ: thể trạng khá: không mắc bệnh mạn tính, khung chậu bình thường về mặt lâm sàng. Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ. Thai trọng lượng nhỏ, tim thai bình thường, ối vỡ hoàn toàn, ngôi đầu. VIII. Hướng điều trị Theo dõi tình trạng toàn thân của bệnh nhân Theo dõi: cơn co tử cung, tim thai, cổ tử cung, dịch âm đạo Siêu âm kiểm tra định kỳ
BỆNH ÁN SẢN KHOA I Hành chính: Họ tên: Phạm Thanh xxx Giới tính: n ữ Tu ổi: 27 Nghề nghiệp: Công nhân Địa chỉ: xxxx Long Biên – Hà Nội Liên hệ: Nguyễn Mạnh xxx (chồng) SĐT: xxx Ngày vào viện: 6/2/2018, Mã số bệnh viện : 15020649 Ngày làm bệnh án: 7/2/2018 II Chuyên môn: Lý vào viện: Con lần thai 39 tuần- nước âm đạo Bệnh sử: - Sản phụ mang thai 39 tuần (theo kinh cuối) - Trong q trình mang thai sản phụ có khám định kỳ phòng khám tư nhân Cách vào viện 6h, bệnh nhân xuất nước âm đạo màu hồng nhạt, số lượng khơng kèm đau bụng, huyết, đại tiểu tiện bình th ường, vào khám bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Tiền sử: - Bản thân: khơng có bệnh lý nội ngoại khoa - Gia đình: chưa có phát bất thường - Phụ khoa: PARA: 1:0:1:1 Thai lần đầu năm 2015, đẻ thường, khơng có biến ch ứng, III nặng 3,2kg Bắt đầu hành kinh năm : 15 tuổi, lấy chồng năm 24 tuổi Số ngày hành kinh: ngày Chu kỳ kinh 30 ngày, Số lượng trung bình, màu đỏ sẫm Khơng mắc bệnh phụ khoa Kinh cuối :9/5/2017, dự kiến sinh ngày 16/2/2018 Khám bệnh: Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình BMI: 24.52 - Da, niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết da Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 l/p Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 36.8oC Nhịp thở: 20 l/p Khám sản: Khám ngoài: - Khơng có sẹo mổ cũ Tử cung hình trứng Chiều cao tử cung: 33cm, vòng bụng: 99cm Leopold: Mông đáy tử cung Bên phải : tứ chi, bên trái: lưng Đầu hạ vị Thủ thuật 4: Hai bàn tay hướng Kết luận : Ngôi đầu, trái, lọt - Cơn co tử cung (tần số) :1-2/10p , tim thai: 140 lần/p, đều, rõ Khám trong: - Tầng sinh môn âm hộ bình thường - Âm đạo có nước màu hồng nhạt - Hướng tử cung: trung gian - Thành tử cung mềm - Độ xóa CTC: 50% - Tư cổ tử cung: trung gian (1250), mở 2cm - Ối vỡ hoàn toàn, dịch ối - Độ lọt (chẩm ,trán): cao, độ lọt (sản đồ) : 5/5 Tuần hoàn: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ - Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường đòn trái - Nhịp tim T1,T2 rõ - Khơng có tiếng tim bệnh lý Hô hấp: - Phổi không rale - Rì rào phế nang rõ - Rung bên - Không co kéo hô hấp Các quan khác: chưa có phát bất thường IV Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 27 tuổi, lần 2, PARA : 1:0:1:1 vào viện thai 39 tuần – nước âm đạo, Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: - Hội chứng thiếu máu (-): da, niêm mạc hồng - Dấu hiệu sinh tồn ổn định - Âm đạo nước màu hồng nhạt - Cơn co tử cung 1-2 l/10p - Hướng tử cung: trung gian - Thành tử cung mềm - Độ xóa CTC: 50% - Tư cổ tử cung: trung gian (1250), mở 2cm - Ngôi thai: đầu ; Thế: trái - Tim thai 140 nhịp/p đều, rõ V Cận lâm sàng Công thức máu: Nhóm máu: B (Rh +) HC: 4.02 ; BC: 10.0 ; HST: 122 ; HCT: 0.347 TPHA (-) ; HIV (-) ; HBsAg (-) Sinh hóa : Ure : 3,4 ; Creatinin : 54,2 ; Glucose : 6.7 Siêu âm bụng: VI VII - Số lượng thai: 1, ngơi thai: đầu, cử động thai: có - Đường kính lưỡng đỉnh: 88mm - Chiều dài xương đùi: 67mm - Đường kính TB bụng: 104mm - Nhịp tim : 151 l/p - Tình trạng ối: bình thường - Dự kiến cân nặng: 3200gr +- 200g Chẩn đoán: Con lần 2, thai 38 tuần, đầu trái, chuyển d giai đoạn pha tiềm tàng Tiên lượng: - Theo dõi sinh đường âm đạo - Mẹ: thể trạng khá: khơng mắc bệnh mạn tính, khung chậu bình thường mặt lâm sàng - Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuy ển - Thai trọng lượng nhỏ, tim thai bình thường, ối vỡ hồn tồn, ngơi đầu VIII Hướng điều trị - Theo dõi tình trạng tồn thân bệnh nhân - Theo dõi: co tử cung, tim thai, cổ tử cung, dịch âm đạo - Siêu âm kiểm tra định kỳ ... rõ - Khơng có tiếng tim bệnh lý Hô hấp: - Phổi không rale - Rì rào phế nang rõ - Rung bên - Không co kéo hô hấp Các quan khác: chưa có phát bất thường IV Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 27 tuổi, lần 2,... hoàn toàn, dịch ối - Độ lọt (chẩm ,trán): cao, độ lọt (sản đồ) : 5/5 Tuần hoàn: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ - Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường đòn trái - Nhịp... nặng: 3200gr +- 200g Chẩn đoán: Con lần 2, thai 38 tuần, đầu trái, chuyển d giai đoạn pha tiềm tàng Tiên lượng: - Theo dõi sinh đường âm đạo - Mẹ: thể trạng khá: khơng mắc bệnh mạn tính, khung chậu