Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ Khoa: A2 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội I.HÀNH CHÍNH 1) Họ tên bệnh nhân: HƯỚNG THỊ THU xxx Tuổi :26 2) Nghề nghiệp: Kinh doanh 3) Quê quán: xxxThanh TrìHà Nội 4) Địa chỉ liên lạc: Chồng: Phạm Văn xxx – Sđt: xxx 5) Ngày giờ vào viện: 10h00 Ngày 07022018 6) Ngày làm bệnh án: 11h00 Ngày 07022018 Mã bệnh án: 16139949 II.LÝ DO VÀO VIỆN: Thai lần 2, 39 tuần, Đau bụng III.BỆNH SỬ Sản phụ 26 tuổi mang thai lần 2, thai 39 tuần 4 ngày, dự kiến ngày sinh 10022018. KCC 03052017 Sản phụ khám và theo dõi thai nghén định kỳ tại bệnh viện tư nhân huyện Thanh Trì. Trong quá trình mang thai 3 tháng đầu bệnh nhân không có dấu hiệu thai nghén. Thai máy tuần thứ 17, Sản phụ chưa tiêm phòng uốn ván . Trong quá trình mang thai không có triệu chứng bất thường Cách vào viện 6 tiếng, sản phụ thấy đau bụng thành cơn, mỗi cơn kéo dài khoảng 20 giây, các cơn cách nhau khoảng 3 phút , kèm theo co cứng bụng. Ngoài ra sản phụ không đau đầu, không khó thở hay hoa mắt chóng mặt IV.TIỀN SỬ 1. Sản khoa: • PARA:1001 • Lấy chồng năm 24 tuổi • Sinh con lần 1 năm 2016, Quá trình mang thai bình thường, đẻ thường đủ tháng, cân nặng lúc sinh khoảng 3,2kg, phát triển bình thường. • Không có tiền sử nạo hút thai. 2.Phụ khoa: • Có kinh năm:14 tuổi. • Kinh đều, chu kỳ khoảng 30 ngày, ra máu 5 ngày, lượng kinh vừa. • Không có tiền sử bệnh lý phụ khoa 3.Nội khoa: Chưa phát hiện bệnh lý nội khoa 4.Ngoại khoa: Chưa phát hiện bệnh lý ngoại khoa V. KHÁM BỆNH 1) Khám toàn thân: • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tôt, Glasgow15 điểm • Da, niêm mạc hồng • Không phù • Không xuất huyết dưới da • Mạch: 80 lầnphút. HA: 12070mmHg • Nhiệt độ: 36,8 Nhịp thở: 20 lầnphút. • Chiều cao:156cm Nặng:60Kg. 2) Khám Sản khoa: 2.1 Khám ngoài Nhìn: Không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ. Vết rạn da màu tráng trên thành bụng. Tử cung hình trứng tư thế lệch trái Sờ: Chiều cao TC: 32cm Vòng bụng: 96cm Trọng lượng thai ước lượng: 3200 gam Ngôi thai: Đầu: Ở cực dưới Lưng: Bên trái Ổ tim thai nằm bên trái, cách rốn 4cm ,trên vệ khoảng 15 cm. Cơn co tử cung: mỗi cơn kéo dài 25 giây, các cơn cách nhau 3 phút , tần số: 3 Nghe: Tim thai đều, tần số 140 ckphút. 2.2 Khám trong Nhìn Âm hộ bình thường, không sưng nề Sờ Âm đạo không đỏ, không sưng nề, không u cục, không dịch bất thường CTC mở 5cm Tình trạng ối: còn Ngôi: Chỏm Thế: Trái Độ lọt: chúc 2.3Khám bộ phận Tim mạch: • Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ • Mỏm tim đập KLS V đường giữa đòn T • Tim đều, tần số 80ckphút. • T1, T2 rõ, không tiếng tim bất thường Hô hấp; • Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở • Rung thanh bình thường , RRPN rõ, không rales. Bụng: • Bụng mềm không chướng • Gan lách không sờ thấy Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường. VI. TÓM TẮT Sản phụ 26 tuổi,con dạ,39 tuần 4 ngày, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì đau bụng, diễn biến 6 giờ. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau: Tử cung 32 cm, vòng bụng 96 cm, cân nặng thai dự kiến 3200g Tim thai bên trái cách rốn 4cm, trên vệ 15cm, tim đều tần số 140ckphút CTC mở 5cm, còn ối .Cơn coTC: 25 giây, tần số 3 HC nhiễm trùng(), HC thiếu máu(), HCXH () VII.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Chuyển dạ lần 2 Thai 40 tuầngđ Ib VIII.ĐỀ XUẤT XN 1. CTM: HC,Htc, BC, TC. Nhóm máu 2. Đông máu cơ bản 3. Chức năng gan: Albumin, Protein 4. Men gan: GOT, GPT 5. Protein niệu 6. Siêu âm thai IX.KẾT QUẢ XN 1, CTM: CTM: HC=3,58 TL Htc=92,1fL BC=9,1 TC=218 Nhóm máu : B Rh(+) 2, Đông máu: bình thường 3, Albumin=34,9 gl Protein=65,5 gl 4, GOT, GPT bình thường 5, Siêu âm thai: • Số lượng thai:01 • Ngôi: đầu • Cử động thai: có • Nhịp tim:153ckphút • Đk thành bụng: 101mm • Lưỡng đỉnh: 89mm • Xương đùi: 69mm • Vị trí rau: mặt trước • Tình trạng ối: BT X.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Chuyển dạ lần 2 Thai 40 tuần Gđ Ib
BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ Khoa: A2- Bệnh viện Phụ sản Hà Nội I.HÀNH CHÍNH 1) Họ tên bệnh nhân: HƯỚNG THỊ THU xxx Tuổi :26 2) Nghề nghiệp: Kinh doanh 3) Quê quán: xxx-Thanh Trì-Hà Nội 4) Địa liên lạc: Chồng: Phạm Văn xxx – Sđt: xxx 5) Ngày vào viện: 10h00 Ngày 07/02/2018 6) Ngày làm bệnh án: 11h00 Ngày 07/02/2018 Mã bệnh án: 16139949 II.LÝ DO VÀO VIỆN: Thai lần 2, 39 tuần, Đau bụng III.BỆNH SỬ Sản phụ 26 tuổi mang thai lần 2, thai 39 tuần ngày, dự kiến ngày sinh 10/02/2018 KCC 03/05/2017 Sản phụ khám theo dõi thai nghén định kỳ bệnh viện tư nhân huyện Thanh Trì Trong q trình mang thai tháng đầu bệnh nhân khơng có dấu hiệu thai nghén Thai máy tuần thứ 17, Sản phụ chưa tiêm phòng uốn ván Trong trình mang thai khơng có triệu chứng bất thường Cách vào viện tiếng, sản phụ thấy đau bụng thành cơn, kéo dài khoảng 20 giây, cách khoảng phút , kèm theo co cứng bụng Ngồi sản phụ khơng đau đầu, khơng khó thở hay hoa mắt chóng mặt IV.TIỀN SỬ Sản khoa: PARA:1001 Lấy chồng năm 24 tuổi Sinh lần năm 2016, Quá trình mang thai bình thường, đẻ thường đủ tháng, cân nặng lúc sinh khoảng 3,2kg, phát triển bình thường Khơng có tiền sử nạo hút thai 2.Phụ khoa: Có kinh năm:14 tuổi Kinh đều, chu kỳ khoảng 30 ngày, máu ngày, lượng kinh vừa Khơng có tiền sử bệnh lý phụ khoa 3.Nội khoa: Chưa phát bệnh lý nội khoa 4.Ngoại khoa: Chưa phát bệnh lý ngoại khoa V KHÁM BỆNH 1) Khám toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tôt, Glasgow15 điểm Da, niêm mạc hồng Không phù Không xuất huyết da Mạch: 80 lần/phút HA: 120/70mmHg Nhiệt độ: 36,8 Nhịp thở: 20 lần/phút Chiều cao:156cm Nặng:60Kg 2) Khám Sản khoa: 2.1 Khám ngồi Nhìn: - Khơng có sẹo mổ cũ, khơng có tuần hồn bàng hệ - Vết rạn da màu tráng thành bụng - Tử cung hình trứng tư lệch trái Sờ: - Chiều cao TC: 32cm Vòng bụng: 96cm - Trọng lượng thai ước lượng: 3200 gam - Ngôi thai: Đầu: Ở cực Lưng: Bên trái - Ổ tim thai nằm bên trái, cách rốn 4cm ,trên vệ khoảng 15 cm - Cơn co tử cung: kéo dài 25 giây, cách phút , tần số: Nghe: - Tim thai đều, tần số 140 ck/phút 2.2 Khám Nhìn - Âm hộ bình thường, khơng sưng nề Sờ - Âm đạo không đỏ, không sưng nề, không u cục, khơng dịch bất thường - CTC mở 5cm - Tình trạng ối: - Ngơi: Chỏm Thế: Trái Độ lọt: chúc 2.3Khám phận - Tim mạch: -Hô hấp; Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ Mỏm tim đập KLS V đường đòn T Tim đều, tần số 80ck/phút T1, T2 rõ, không tiếng tim bất thường Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rung bình thường , RRPN rõ, không rales -Bụng: Bụng mềm không chướng Gan lách không sờ thấy -Các quan khác: Chưa phát bất thường VI TÓM TẮT Sản phụ 26 tuổi,con dạ,39 tuần ngày, tiền sử khỏe mạnh, vào viện đau bụng, diễn biến Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: - Tử cung 32 cm, vòng bụng 96 cm, cân nặng thai dự kiến 3200g Tim thai bên trái cách rốn 4cm, vệ 15cm, tim tần số 140ck/phút CTC mở 5cm, ối Cơn coTC: 25 giây, tần số HC nhiễm trùng(-), HC thiếu máu(-), HCXH (-) VII.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Chuyển lần 2- Thai 40 tuần-gđ Ib VIII.ĐỀ XUẤT XN CTM: HC,Htc, BC, TC Nhóm máu Đông máu Chức gan: Albumin, Protein Men gan: GOT, GPT Protein niệu Siêu âm thai IX.KẾT QUẢ XN 1, CTM: CTM: HC=3,58 T/L Htc=92,1fL Nhóm máu : B Rh(+) 2, Đơng máu: bình thường 3, Albumin=34,9 g/l Protein=65,5 g/l BC=9,1 TC=218 4, GOT, GPT bình thường 5, Siêu âm thai: Số lượng thai:01 Ngôi: đầu Cử động thai: có Nhịp tim:153ck/phút Đk thành bụng: 101mm Lưỡng đỉnh: 89mm Xương đùi: 69mm Vị trí rau: mặt trước Tình trạng ối: BT X.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Chuyển lần 2- Thai 40 tuần- Gđ Ib ... 2.Phụ khoa: Có kinh năm:14 tuổi Kinh đều, chu kỳ khoảng 30 ngày, máu ngày, lượng kinh vừa Không có tiền sử bệnh lý phụ khoa 3.Nội khoa: Chưa phát bệnh lý nội khoa 4.Ngoại khoa: Chưa phát bệnh. ..1 Sản khoa: PARA:1001 Lấy chồng năm 24 tuổi Sinh lần năm 2016, Quá trình mang thai bình thường, đẻ thường đủ tháng, cân nặng lúc sinh khoảng 3,2kg, phát... khoa: Chưa phát bệnh lý nội khoa 4.Ngoại khoa: Chưa phát bệnh lý ngoại khoa V KHÁM BỆNH 1) Khám toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tôt, Glasgow15 điểm Da, niêm mạc hồng Không phù