tài liệu chuyên ngành Bệnh án sản khoa

Bệnh án sản khoa I, Hành chính: Họ tên sản phụ: PHẠM THU Q 27 tuổi Nghề nghiệp: kỹ sư công nghệ thông tin Địa chỉ: 70B- tổ 1- Hoàng Văn Thụ- Hoàng Mai- Hà Nội Khi cần liên lạc với: chồng sản phụ: nguyễn đức phong sđt 0984699693 Ngày vào viện:16h20 ngày 14/6/2014 Ngày làm bệnh án:11h00 ngày 16/6/2014 II, Hỏi bệnh: 1, lý vào viện: sản phụ dự kiến sinh ngày 2, tiền sử + Bản thân: Chưa phát bệnh lý nội ngoại khoa trước Phụ khoa: viêm lộ tuyến cổ tử cung cách năm điều trị khỏi Bắt đầu thấy kinh năm 13 tuổi, chu kì kinh 35 ngày, đều, hành kinh ngày số lượng vừa,màu đỏ sậm, không đau bụng hành kinh Sản khoa: PARA 0000 Lấy chồng năm 25 tuổi Kế hoạch hóa gia đình: sử dụng bao cao su + Gia đình: khơng mắc bệnh mạn tính, bệnh di truyền 3, bệnh sử: Sản phụ mang thai 40 tuần ngày, KCC 5/9/2013 – DKS 12/6/2014 ( theo siêu âm tuần 12) Khám thai định kỳ bệnh viện bạch mai, không THA, không ĐTĐ, tăng 10kg suốt thai kì ốm nghén từ tháng thứ tới tháng thứ 5, nôn nhiều, mệt mỏi, sút 5kg tháng, khơng cần điều trị sau tự hết dùng thuốc giảm co tử cung vào tháng thứ 10 ngày( không rõ loại), sau hết co cứng bụng thai máy tuần 16, tiêm uốn ván vào tuần 24 29 Cách ngày, Sản phụ thấy ngày dự kiến sinh ngày chưa thấy đau bụng, không máu nước âm đạo, không sốt vào viện khám theo dõi ngày không thấy có chuyển  chuyển sản bệnh Hiện sản phụ tỉnh, không sốt, không đau bụng, không máu nước âm đạo, đại tiểu tiện bình thường III, khám bệnh: Khám toàn thân: Tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình, Chiều cao M:91 l/p HA:110/80mmHg cân nặng 63Kg NT: 20 l/p BMI nhiệt độ:37*C Da, niêm mạc hồng không phù, không XHDD Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Gõ trong, rì rào phế nang rõ, bên Tim mạch Mỏm tim đập KLS đường đòn trái, không rung miu, không ổ đập bất thường Tim đều, tần số 91ck/p T1 T2 rõ Không tiếng thổi bất thường Sản khoa: Bụng có đường nâu, vết dạn da màu hồng, ko sẹo mổ cũ Tử cung hình trứng, trục trung gian, CCTC 33cm, VB 95, ULTLT 3200gr Leopol 1, mông đáy TC 2, P: lưng T: tứ chi 3, đầu hạ vị 4, ấn đầu thai nhi xuống dễ, bàn tay hướng vào Kết luận: Ngôi đầu, P, chưa lọt Thấy co tử cung dài 25s, không đau bụng co Tim thai nghe ổ rốn P, gần đường giữa, 140ck/p Khung chậu ngồi: boudeloque: Tầng sinh mơn chắc, âm hộ khơng viêm trám Michaelis bình thường- đường kính lưỡng ụ ngồi 11cm Khám trong: âm đạo trơn, nhẵn Cổ tử cung ngả trước, dày, mở ối , ngơi đầu, độ lọt cao Bishop: điểm Không sờ thấy mỏm nhơ, gai hơng tù, góc vòm vệ tù KL: khung chậu bình thường mặt lâm sàng Các quan khác: chưa phát đặc biệt IV, cận lâm sàng có: Cơng thức mau bình thường: Nhóm máu B+ Sinh hóa máu: Miễn dịch: Đơng máu: Siêu âm ngày 14/6 thai BTC, thuận, TL 3447gr Rau bám mặt sau tử cung, không thấy bất thường dây rốn, số ối bình thường Monitoring ngày 14/6: tim thai dao đọngo bình thường, tần số 145ck/p co tử cung thưa, yếu, Braxton Hick V, Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 27 tuổi PARA 0000 - thai 40W4 ngày vào viện ngày dự kiến sinh ngày, theo dõi phòng đẻ ngày không thấy chuyển qua HB-TK thấy: Tiền sử: ốm nghén tới tháng thứ 5, q trình mang thai tăng 10kg, khơng phát bệnh lý viêm lộ tuyến cổ tử cung năm trước điều trị ổn định Sản phụ tỉnh, không sốt Âm đạo không máu, không nước Cơn co tử cung thưa, dài ~ 25s không gây đau Tim thai đều, 145ck/p, nghe rốn, lệch phải Cổ tử cung ngả trước, mềm, mở, dày Ngơi đầu, P, độ lọt cao, ối Bishop điểm Khung chậu bình thường mặt lâm sàng HCNT khơng có: khơng sốt HCTM khơng có: da, niêm mạc hồng, Hb 125g/l CLS: siêu âm 14/6 thai BTC, thuận, 3447gr, rau, ối, dây rốn bình thường Monitoring 14/6 tim thai dao động bình thường, 145ck/p CCTC dạng Braxton Hick VI, chẩn đoán sơ bộ: Sản phụ thai lần ngày sinh ngày, chưa chuyển dạ, đầu cao phải, rau ối bình thường VII, CLS đề nghị Monitoring hàng ngày theo dõi tim thai, co tử cung Siêu âm theo dõi thai, tim thai, rau, ối  ... Hick V, Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 27 tuổi PARA 0000 - thai 40W4 ngày vào viện ngày dự kiến sinh ngày, theo dõi phòng đẻ ngày khơng thấy chuyển qua HB-TK thấy: Tiền sử: ốm nghén tới tháng thứ 5, q... rung miu, khơng ổ đập bất thường Tim đều, tần số 91ck/p T1 T2 rõ Không tiếng thổi bất thường Sản khoa: Bụng có đường nâu, vết dạn da màu hồng, ko sẹo mổ cũ Tử cung hình trứng, trục trung gian,...Hiện sản phụ tỉnh, không sốt, không đau bụng, không máu nước âm đạo, đại tiểu tiện bình thường III, khám bệnh: Khám tồn thân: Tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng