Bệnh án nội khoa sinh viên làm

BỆNH ÁN NỘI KHOA I Hành Họ tên: NGUYỄN THỊ NGA Tuổi 53 Giới: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nông dân Địa chỉ: Nghi Phong- Nghi Lộc- Nghệ An Khi cần báo tin: Con Nguyễn Thị Lan Anh Cùng địa chỉ, sđt 01696012458 Ngày vào viện: 7h20ph ngày 8/5/2017 Ngày làm bệnh án: 11/5/2017 II Hỏi bệnh Lí vào viện Nặng mi mắt, phù hai chi Bệnh sử Cách nhập viện ngày, bệnh nhân xuất nặng mí mắt, phù hai chi dưới, phù nhanh, đột ngột, phù trắng, mềm, ấn lõm, tăng vào sáng sớm sau ngủ dậy, đỡ vào buổi chiều, bệnh nhân tăng 3kg ngày, kèm đau đầu, chóng mặt, người mệt mỏi, ăn ngủ kém, tiểu ít, ngày 1-2 lần, khơng tiểu đêm, khoảng 500ml/24h , nước tiểu màu vàng đậm Bệnh nhân không nôn, khơng sốt, nhà chưa điều trị gì, vào bệnh viện Quân y 4- khoa A2 tình trang: Phù hai chi Mệt mỏi, tiểu ít, đau đầu, chóng mặt Huyết áp: 140/90 mmHg Mạch: 70l/ph Hiện tại, sau ngày điều trị khoa, bệnh nhân đỡ phù, đỡ đau đầu, chóng mặt, tiểu khoảng 1000ml/24h, nước tiểu vàng sậm 2 Tiền sử - Bản thân: viêm cầu thận mạn, hội chứng thận hư cách năm - Gia đình: chưa phát bệnh lý liên quan III Khám bệnh Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc Thể trạng trung bình Da, niêm mạc bình thường Nặng mi mắt, phù hai chi dưới, phù mềm, ấn lõm Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sưng đau Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 70l/ph Huyết áp 140/90mmHg Nhiệt độ 37 độ C Nhịp thở: 18 l/ ph Cơ quan - Thận- tiết niệu- sinh dục: + Hai hố thắt lưng không đầy + Chạm thận (-) + Bập bềnh thận (-) + Khơng có cầu bàng quang + Ấn điểm niệu quản trên, không đau - Tim mạch: + Mỏm tim đập KLS V, đường đòn trái + Nhịp tim đều, T1, T2 rõ + Chưa phát tiếng tim bệnh lý - Hô hấp: + Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở + Rung hai bên + Gõ + Rì rào phế nang rõ - Tiêu hóa: + Bụng mềm, chướng ít, ấn tức + Gõ đục vùng thấp (+) + Tuần hoàn bàng hệ (-) + Gan, lách không sờ thấy - Thần kinh : + Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não chưa phát bất thường + Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú + Hội chứng màng não (-) - Các quan khác : chưa phát bệnh lý IV Cận lâm sàng Quai động mạch chủ vồng, bóng tim khơng to, phổi bình thường V Kết luận Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 53 tuổi, có tiền sử viêm cầu thận mãn, hội chứng thận hư năm, vào viện lý nặng mí mắt, phù hai chi dưới, bệnh diễn biến ngày thứ Qua hỏi thăm khám , kết hợp cận lâm sàng phát hội chứng triệu chứng sau: - Hội chứng thận hư (+): phù hai chi dưới, nặng mí mắt, tiểu ít, cholesterol máu ( 9,43mmol/l), albumin máu (18,85 g/l), LDL-C ( 6,42 mmol/l) - Đau đầu, chóng mặt, ăn ngủ - Huyết áp : 140/90mmHg Hiện sau ngày điều trị, bệnh nhân đỡ phù, đỡ đau đầu, chóng mặt, nước tiểu khoảng 1000ml/24h , nước tiểu màu vàng sậm, HA: 110/80mmHg Chẩn đoán sơ Viêm cầu thận mạn – Hội chứng thận hư Tiên lượng : Nặng Hướng xử trí - Làm thêm xét nghiệm + Định lượng nước tiểu 24h + Định lượng protein máu + Làm lại sinh hóa máu - Hướng điều trị : + Chế độ sinh hoạt: ăn nhạt, hạn chế nước + Lợi tiểu + Bù albumin + Điều trị tăng lipid máu ...II Hỏi bệnh Lí vào viện Nặng mi mắt, phù hai chi Bệnh sử Cách nhập viện ngày, bệnh nhân xuất nặng mí mắt, phù hai chi dưới, phù nhanh, đột ngột, phù trắng, mềm, ấn lõm, tăng vào sáng sớm sau... điều trị gì, vào bệnh viện Quân y 4- khoa A2 tình trang: Phù hai chi Mệt mỏi, tiểu ít, đau đầu, chóng mặt Huyết áp: 140/90 mmHg Mạch: 70l/ph Hiện tại, sau ngày điều trị khoa, bệnh nhân đỡ phù,... màng não (-) - Các quan khác : chưa phát bệnh lý IV Cận lâm sàng Quai động mạch chủ vồng, bóng tim khơng to, phổi bình thường V Kết luận Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 53 tuổi, có tiền sử viêm